汪厚冬(江蘇省南京市社會(huì)科學(xué)院，江蘇 南京 210018)

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論信賴原則在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中的適用

汪厚冬
(江蘇省南京市社會(huì)科學(xué)院，江蘇 南京 210018)

信賴原則是指行為人實(shí)施某種行為時(shí)，如果可以信賴被害人或者第三人能夠采取相應(yīng)的適當(dāng)行為的場(chǎng)合，由于被害人或第三人的不適當(dāng)?shù)男袨槎鴮?dǎo)致結(jié)果發(fā)生的，行為人對(duì)此不承擔(dān)過失責(zé)任。在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中，存在信賴原則的適用空間。醫(yī)療分工體制的建立與明確的醫(yī)務(wù)人員責(zé)任機(jī)制、信賴對(duì)象具備能夠被信賴的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)以及不存在動(dòng)搖信賴的例外事由等是協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中信賴原則的適用條件。橫向分工中的信賴、縱向分工中的信賴以及醫(yī)務(wù)人員與患者間的信賴是協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中信賴類型化的真實(shí)圖景。

協(xié)作醫(yī)療；信賴原則；醫(yī)療過失；醫(yī)療事故

信賴原則是指在行為人實(shí)施某種行為的時(shí)候，如果有足夠的理由相信被害人或者第三人采取適當(dāng)?shù)男袨椋幢阌捎诒缓θ嘶蛘叩谌说牟贿m當(dāng)行為而引起了危害結(jié)果，行為人對(duì)此不承擔(dān)過失責(zé)任。信賴原則起初主要適用于交通運(yùn)輸領(lǐng)域，是為了限定過失犯的處罰范圍而產(chǎn)生的重要理論，此原則與“被允許的危險(xiǎn)”的法理相同，亦屬于新過失論提倡的背景之一。然而，伴隨著現(xiàn)代社會(huì)組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)作方式發(fā)生的巨大革新，分工已成為組織正常運(yùn)作的基礎(chǔ)與前提，組織體的事務(wù)處理日益專業(yè)化、精細(xì)化，因此，為了社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活變得更加有序化、規(guī)范化，信賴原則也逐漸突破傳統(tǒng)交通運(yùn)輸領(lǐng)域的藩籬，而擴(kuò)展適用于其他存在協(xié)作關(guān)系的共同行為領(lǐng)域，即在業(yè)務(wù)分擔(dān)關(guān)系中，若行為人為某種行為時(shí)，已經(jīng)盡到客觀注意義務(wù)，則由該行為所引發(fā)的危險(xiǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)由未采取適當(dāng)行為的行動(dòng)被害人或第三方負(fù)擔(dān)，行為人不再承擔(dān)該危險(xiǎn)。正如藤木英雄所言：“所謂信賴原則，就是說在碰到需要共同防止危險(xiǎn)的情形時(shí)，除要一起防止所碰到的危險(xiǎn)外，還要分別在各自的工作崗位上嚴(yán)格按照規(guī)定的行動(dòng)行事的一種相互信賴，并以此為前提，決定自己在工作崗位上應(yīng)做的事，如能盡心履行自己的崗位責(zé)任，那就可以了。”[1]眾所周知，作為現(xiàn)代組織體模式之代表性的醫(yī)療領(lǐng)域，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)愈加復(fù)雜與分化，醫(yī)療分科亦日益精細(xì)，許多醫(yī)療行為均需仰賴其他醫(yī)護(hù)人員的會(huì)診、輔助與醫(yī)師檢驗(yàn)人員的檢驗(yàn)以及物理治療人員的協(xié)助等分工合作，始能實(shí)現(xiàn)恢復(fù)病人健康甚至挽回病人生命的使命。因此，醫(yī)師在從事現(xiàn)在高度專業(yè)化的醫(yī)療行為時(shí)，如無特別情況，均需要病人或其他醫(yī)護(hù)人員的相應(yīng)配合，謹(jǐn)慎采取適當(dāng)行為以避免發(fā)生危險(xiǎn)情形。而病人或其他醫(yī)療人員的任何過失均可能發(fā)生最嚴(yán)重的醫(yī)療事故，因此，筆者將選擇協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中的信賴原則予以研究，努力調(diào)和民眾生命、健康甚至財(cái)產(chǎn)安全與發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的作用間的矛盾，縮小過失刑事責(zé)任在醫(yī)療過失事件中的成立范圍，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)將存在允許的危險(xiǎn)活動(dòng)予以非犯罪化的趨勢(shì)。

一、協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中信賴原則適用的論爭(zhēng)

(一)肯定說與否定說之間的論爭(zhēng)

否定說與肯定說之爭(zhēng)，主要是關(guān)于醫(yī)療事故中能否適用信賴原則以限制醫(yī)療過程參與者的注意義務(wù)的爭(zhēng)論。否定說認(rèn)為，交通事故適用信賴原則，系經(jīng)過長(zhǎng)期理論與判例之發(fā)揚(yáng)逐漸形成的原則，此一原則既系針對(duì)交通事故之特性而形成之原則，而醫(yī)療事故在性質(zhì)上與交通事故未盡相同，考量之重點(diǎn)也不一致，故應(yīng)由醫(yī)療行為之本質(zhì)與社會(huì)需要，逐漸經(jīng)由理論與實(shí)務(wù)之充實(shí)，而形成若干原則，因此，主張無須適用信賴原則[2]；德國學(xué)者Jakobsye也認(rèn)為，信賴原則能否適用于其他生活領(lǐng)域，在細(xì)節(jié)上存在爭(zhēng)論，原因是：參與交通的人，彼此之間沒有控制和指揮的權(quán)限；可是，在其他需要分工合作的領(lǐng)域，通常有控制和指揮者[3]?？隙ㄕf則認(rèn)為，在醫(yī)療分工之情形，應(yīng)有信賴原則的適用，主要論點(diǎn)在于，每一個(gè)醫(yī)療參與人員都受過專業(yè)醫(yī)療訓(xùn)練，而且根據(jù)?？漆t(yī)師制度盡其醫(yī)療上所應(yīng)遵循之事項(xiàng)，彼此之間地位平等，并無指揮或指示他人如何為醫(yī)療行為之權(quán)利。因此，在需要多數(shù)醫(yī)療人員分工合作之場(chǎng)合，每一個(gè)共同參與醫(yī)療工作之人，只需要遵守自己專業(yè)領(lǐng)域之注意義務(wù)，將自己專業(yè)領(lǐng)域之任務(wù)完成，無須顧及他人是否同時(shí)也遵守其注意義務(wù)，換言之，每一個(gè)專業(yè)參與者，可以主張信賴其他參與者都具有必要之專業(yè)知識(shí)，且是遵守其個(gè)人?？祁I(lǐng)域所應(yīng)遵守之醫(yī)療準(zhǔn)則與注意義務(wù)，去完成其專業(yè)領(lǐng)域之義務(wù)。因此，一旦有致死或致傷害之情形出現(xiàn)，只要醫(yī)療參與者本人是遵守自己應(yīng)注意之事項(xiàng)，即可主張他人也是遵守注意義務(wù)地進(jìn)行醫(yī)療行為，而排除過失責(zé)任之成立[4]。

在過去的判例與學(xué)說中，否定說是始終處于較為支配地位，但是1976年日本北大電烙鐵事件中，札幌高等法院卻作出了允許主刀醫(yī)師信賴護(hù)士的輔助醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)的判決，進(jìn)而否定了主刀醫(yī)師的過失，“在手術(shù)開始之前，盡管行為人相信經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士而沒有檢查接線是否正確，但從當(dāng)時(shí)的具體情況來看這也是無可厚非的，因此，不能說行為人能夠預(yù)見到接線錯(cuò)誤可能引起傷害結(jié)果沒有采取措施，因而違反了主刀醫(yī)生通常應(yīng)當(dāng)具有的注意義務(wù)”[5]。聯(lián)邦德國法院在1979年的BGH NJW一案中，允許麻醉醫(yī)師信賴外科醫(yī)師對(duì)病人診斷的準(zhǔn)確性，并能基于外科醫(yī)師的診斷進(jìn)行麻醉作業(yè)，對(duì)因外科醫(yī)師的診斷失誤而在麻醉過程中導(dǎo)致患者死亡時(shí)，否定了麻醉師過失的成立。后聯(lián)邦最高法院也對(duì)該案做了表態(tài)，即在一種手術(shù)活動(dòng)中，參加這個(gè)手術(shù)的專業(yè)醫(yī)生，在原則上能夠信賴來自其他專業(yè)方向的同事的共同工作是沒有錯(cuò)誤的[6]。自此之后，日本、德國學(xué)說中的態(tài)度開始發(fā)生變化，肯定信賴原則在協(xié)作醫(yī)療團(tuán)體肇事案件中適用的見解日趨有力，如今已基本成為學(xué)理上的通說，而否定說的見解在學(xué)理上的地位日趨式微，肯定說與否定說的爭(zhēng)論基本上已經(jīng)平息，取而代之的是，承認(rèn)信賴原則在醫(yī)療領(lǐng)域適用的前提下，檢討與爭(zhēng)論該原則的適用場(chǎng)合等問題。

(二)肯定說陣營(yíng)內(nèi)部的論爭(zhēng)

關(guān)于在何種場(chǎng)合下才有信賴原則的適用，在學(xué)理上目前大致有以下幾種看法：施密特認(rèn)為，必須區(qū)分醫(yī)療行為的參與者是屬于公立國家機(jī)構(gòu)，還是屬于私營(yíng)機(jī)構(gòu)。在前者的場(chǎng)合中，如果醫(yī)師在監(jiān)督之際并沒有犯下過錯(cuò)，責(zé)任就不成為問題[7]。而恩吉施認(rèn)為，必須嚴(yán)格區(qū)分手術(shù)前、中和后的情況，在手術(shù)前、后，存在著充裕的時(shí)間去預(yù)先給予忠告、指導(dǎo)以及確認(rèn)處置的合法性，與之相對(duì)的是，在手術(shù)中，醫(yī)師執(zhí)刀的義務(wù)和對(duì)輔助者的監(jiān)督義務(wù)之間發(fā)生了沖突，如果要求執(zhí)刀醫(yī)生同時(shí)履行這兩個(gè)義務(wù)，注意義務(wù)就顯得過分緊張了，因此，信賴原則的適用僅限于手術(shù)中[8]。沃森海姆則認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)把醫(yī)師和護(hù)士之間的縱向關(guān)系稱為垂直分工，而把醫(yī)師與藥劑師、麻醉師之間的橫向關(guān)系稱為水平分工，在水平分工中可以無條件地認(rèn)可信賴原則的適用，而在垂直分工中，應(yīng)當(dāng)在個(gè)別的檢討護(hù)士醫(yī)療等醫(yī)療行為參與者的資質(zhì)后，才能加以確定[9]。與上述見解不同的是，羅克辛、施特拉滕韋特等學(xué)者卻認(rèn)為，在參與工作人的共同作用下，在參與人(例如指導(dǎo)手術(shù)的醫(yī)生)具有特別的監(jiān)督義務(wù)(例如面對(duì)沒有經(jīng)驗(yàn)的助理醫(yī)生)或者其他監(jiān)督任務(wù)之處，信賴原則必須退居次要地位[10]。且在判斷具有信賴原則失去效力的特別義務(wù)以及這種義務(wù)在什么程度上發(fā)揮作用時(shí)，羅克辛認(rèn)為，必須對(duì)共同工作的具體形式進(jìn)行更詳細(xì)的調(diào)查，而指導(dǎo)的具體原則必須是：在考慮其他人的情況下，這個(gè)最有資格的共同參與人可以承擔(dān)的監(jiān)督義務(wù)，只能像他在沒有忽略自己個(gè)人工作部分的危險(xiǎn)時(shí)所能夠履行的一樣多[11]。其實(shí)際上是否定了信賴原則在垂直分工中的適用。

綜上所述，將醫(yī)療協(xié)作關(guān)系劃分為橫向關(guān)系和縱向關(guān)系的前提下，處于縱向分工(垂直分工)關(guān)系中的醫(yī)療行為參與者，特別是負(fù)有監(jiān)督義務(wù)的醫(yī)師，是否對(duì)處于其監(jiān)督、指導(dǎo)下的輔助醫(yī)療者，如護(hù)士、助理醫(yī)師有信賴原則的適用余地，是在肯定信賴原則可在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中予以適用之下而發(fā)生的最具代表性的爭(zhēng)論。故在此筆者的闡述也將圍繞該爭(zhēng)論焦點(diǎn)予以展開。

其一，需要說明的問題是，在醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定上是否存在信賴原則的適用余地。筆者認(rèn)為，對(duì)于該問題的態(tài)度主要應(yīng)取決于對(duì)下述問題的看法：為保障民眾利益和醫(yī)療效率，是否有必要把防止在醫(yī)療過程中發(fā)生的危殆患者人身法益危險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)分配給醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)者，并對(duì)相關(guān)的責(zé)任領(lǐng)域進(jìn)行分割，以保證自己責(zé)任原則的貫徹。在該問題上，肯定信賴原則在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域適用的通說，在說理上似乎顯得更為充分。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，帶來的是醫(yī)學(xué)分工的細(xì)密化與組織化的醫(yī)療體制，再加上醫(yī)療器械、藥品使用的復(fù)雜化，使得疾病的治療越來越依靠不同專業(yè)的多數(shù)醫(yī)療者的參與，這既給患者帶來了福音，也給其帶來了危險(xiǎn)，需要參與醫(yī)療過程的每一位成員都要集中注意力于自己分擔(dān)的專業(yè)內(nèi)的事務(wù)，而無暇顧及其他參與者的業(yè)務(wù)完成情況，因而使得對(duì)預(yù)防危險(xiǎn)的重任在多數(shù)的醫(yī)療過程的參與者間進(jìn)行合理分配，并對(duì)相互之間責(zé)任領(lǐng)域的分割具有必要性和可能性。不同專業(yè)的醫(yī)療事務(wù)的承擔(dān)者，只要謹(jǐn)慎地完成自己分內(nèi)的職責(zé)，履行自己專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)，就可信賴其他專業(yè)領(lǐng)域里的同業(yè)者也能夠和自己一樣為預(yù)防、治療疾病而慎重履行分擔(dān)的職責(zé)，不用承擔(dān)起監(jiān)督、檢查同業(yè)者是否履行與是否正確履行的義務(wù)，對(duì)于同行所犯下的過失，也該同業(yè)者自負(fù)其責(zé)。故在現(xiàn)代社會(huì)里，“醫(yī)療責(zé)任不可分割的看法，已經(jīng)屬于過去時(shí)代的觀點(diǎn)”[12]。

其二，是否僅僅在地位平等的橫向的醫(yī)療行為中適用信賴原則。在診治的醫(yī)師與醫(yī)療輔助人員，例如外科主刀醫(yī)師與醫(yī)師助理、護(hù)士之間是否存在著信賴原則的適用余地。因?yàn)槌素?fù)責(zé)診治的醫(yī)師外，尚有許多協(xié)助診治人員，在多數(shù)之醫(yī)療關(guān)系人員對(duì)病人共同進(jìn)行治療的情形下，助理醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療輔助人員將采取適切之行動(dòng)，并基于此信賴始進(jìn)行治療行為，此時(shí)醫(yī)師對(duì)于其他人員自有指揮、監(jiān)督之責(zé)，故輔助人員有違監(jiān)督義務(wù)時(shí)，則必須追究醫(yī)師的監(jiān)督責(zé)任[13]。然而醫(yī)師若對(duì)其他人員，均需從細(xì)部觀察逐一確認(rèn)輔助醫(yī)師或護(hù)士等是否正確地遵從自己的指示而行動(dòng)，反而有可能導(dǎo)致難以進(jìn)行有效適切的結(jié)果[14]。對(duì)此，日本西原春夫教授在談?wù)撔〗M醫(yī)療(指由醫(yī)生和護(hù)士等組成的醫(yī)療小組進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng))患者死傷的場(chǎng)合，在討論信賴原則可否適用的問題時(shí)也認(rèn)為，社會(huì)生活中的實(shí)態(tài)是，在監(jiān)督者對(duì)被監(jiān)督者的信賴較大時(shí)，會(huì)不進(jìn)行檢查而委托被監(jiān)督者去工作，由此成立分工，以謀求能量效率。因此，從處于相關(guān)狀況的一般監(jiān)督者的立場(chǎng)來看，在能夠判斷某種信賴是相當(dāng)?shù)膱?chǎng)合，也就要在法律上允許基于該信賴所進(jìn)行的委任[15]。因此，筆者不同意德國羅克辛等學(xué)者的觀點(diǎn)，其所謂的對(duì)醫(yī)師助理的監(jiān)督義務(wù)必須達(dá)到監(jiān)督者不妨礙從事業(yè)務(wù)的界限以內(nèi)，實(shí)際上過分苛求了作為監(jiān)督者的診治醫(yī)師，使其不能專心于自己的診治業(yè)務(wù)。

二、協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中信賴原則的適用條件

正如上述，信賴原則的提出與在司法實(shí)務(wù)中的運(yùn)用，是理論界與實(shí)務(wù)界對(duì)以結(jié)果論責(zé)任的傳統(tǒng)過失犯罪論的長(zhǎng)期反思的結(jié)果，它對(duì)過失犯罪理論的最大修正就在于縮小過失責(zé)任范圍，以“比例原則前提下的利益權(quán)衡思想”[16]來限制甚至否定行為人的過失責(zé)任，這并不意味著行為人在任何時(shí)候都可以適用信賴原則而免除預(yù)見他人實(shí)行不法行為的義務(wù)，而是只能在特定領(lǐng)域與特定條件下才能適用。因此，筆者參照交通運(yùn)輸領(lǐng)域中信賴原則的適用條件及其限制，對(duì)信賴原則在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域的適用條件予以分析。

(一)醫(yī)療分工體制的建立與明確的醫(yī)務(wù)人員責(zé)任機(jī)制

所謂醫(yī)療分工體制的建立，就是醫(yī)療行為是在協(xié)力共同體的架構(gòu)內(nèi)運(yùn)作的，該協(xié)力共同體已經(jīng)就不同部門、同一部門不同專業(yè)方向的醫(yī)師的醫(yī)療義務(wù)與應(yīng)注意事項(xiàng)的范圍作了規(guī)定。對(duì)病人所采取的醫(yī)療行為，是由來自不同部門、不同專業(yè)的醫(yī)師按照事先確定的分工，相互協(xié)作完成的，且該分工合作的體制是為預(yù)防、疾病治療本身不可或缺的。至于醫(yī)務(wù)人員權(quán)責(zé)的明確化，主要是為了防止醫(yī)療行為所可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)明確地分配到參與醫(yī)療行為過程中的醫(yī)師，只有存在危險(xiǎn)的明確分配，才有信賴原則適用的余地。而劃分不同專業(yè)間的醫(yī)療分工以及危險(xiǎn)分配的標(biāo)準(zhǔn)，主要可以從以下三個(gè)方面予以考慮：其一，應(yīng)當(dāng)被考慮的是醫(yī)院等醫(yī)療組織對(duì)不同專業(yè)醫(yī)師任務(wù)分配的制度化規(guī)定?！邦愃朴舍t(yī)療組織所進(jìn)行的任務(wù)分配，對(duì)各?？漆t(yī)師而言，不僅是一種醫(yī)療規(guī)范的約束，更會(huì)形成一個(gè)信賴基礎(chǔ)，亦即信賴其他共同參與者必定會(huì)遵守醫(yī)療組織所指定的醫(yī)療規(guī)范?！盵17]其二，在醫(yī)療組織關(guān)于醫(yī)療任務(wù)分配的制度沒有對(duì)相關(guān)情形進(jìn)行規(guī)定時(shí)，或者相關(guān)的規(guī)定不足以應(yīng)對(duì)突發(fā)的緊急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)不同專業(yè)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療分工的具體協(xié)議，來認(rèn)定信賴的相當(dāng)性及信賴的范圍。其三，若不存在關(guān)于醫(yī)療任務(wù)劃分的制度性規(guī)定，也沒有相互之間醫(yī)療分工的具體協(xié)議，那么參與醫(yī)療過程的醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)范圍和危險(xiǎn)防止的負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)從“各個(gè)?？漆t(yī)師制度或者?？漆t(yī)師協(xié)會(huì)制定的醫(yī)療規(guī)范中去探詢。亦即從?？漆t(yī)師就其從事此一?？漆t(yī)療任務(wù)時(shí)，應(yīng)遵守的醫(yī)療準(zhǔn)則、醫(yī)療常規(guī)或照護(hù)范圍來決定”[18]。對(duì)此，我國2002年出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的第二章專門對(duì)醫(yī)療事故的預(yù)防與處置作了規(guī)范，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，以及要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢服務(wù)。同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)規(guī)范也提出了諸多要求，如病歷處理等。因此，筆者認(rèn)為，在我國當(dāng)下的協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中適用信賴原則擁有規(guī)范依據(jù)之一。

(二)信賴對(duì)象具備能夠被信賴的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

作為信賴對(duì)象的其他參與醫(yī)療過程的同僚，必須具有被信賴會(huì)適切行為、謹(jǐn)慎完成處于其照護(hù)范圍事項(xiàng)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，此種現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)可以從信賴對(duì)象為適切履行醫(yī)療任務(wù)所必須的資格、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及態(tài)度等四個(gè)方面予以考慮。具體為：首先，必須通過參加考試或者考核，獲得主管部門核發(fā)的從事醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的資格證書、執(zhí)業(yè)證書；其次，必須獲得一定的醫(yī)學(xué)教育，并且知悉診療當(dāng)時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐之醫(yī)療水準(zhǔn)，并專研相關(guān)知識(shí)，遵守其規(guī)定；再次，應(yīng)當(dāng)接受適當(dāng)?shù)脑诼氂?xùn)練與管理，具備參與醫(yī)療行為過程的基本經(jīng)驗(yàn)；最后，還必須具備從事診療業(yè)務(wù)時(shí)的慎重態(tài)度，能夠期待其于治療或者手術(shù)時(shí)為適當(dāng)行為，遵守醫(yī)學(xué)規(guī)則。依照我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他醫(yī)療規(guī)范的要求，目前醫(yī)師從業(yè)基本都是職業(yè)上崗，大型綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療人員的教育背景要求相當(dāng)之高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育(《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六條)，因此，在我國當(dāng)下的協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中適用信賴原則基本擁有了現(xiàn)實(shí)規(guī)范基礎(chǔ)。

當(dāng)然，根據(jù)信賴主體和信賴對(duì)象之間關(guān)系的緊密程度不同，考察上述醫(yī)療信賴基礎(chǔ)是否具備時(shí)的要求也不相同。若信賴主體和信賴對(duì)象是屬于關(guān)系緊密的醫(yī)療團(tuán)體，如經(jīng)常在同一診療現(xiàn)場(chǎng)分工合作的手術(shù)小組，那么對(duì)于信賴對(duì)象被信賴現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的考察，就要求信賴主體對(duì)于被信賴者的資格、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度，必須能夠認(rèn)識(shí)并形成日常信賴的積累，才有信賴原則適用的余地。而信賴主體與信賴對(duì)象間屬于在制度上進(jìn)行分工而在關(guān)系上并不緊密時(shí)，允許制度化的信賴，這時(shí)對(duì)信賴對(duì)象的可信賴基礎(chǔ)進(jìn)行考察時(shí)，只需要考察該醫(yī)療組織體是否已經(jīng)建立了嚴(yán)格的人才錄用制度、是否建立了科學(xué)的在職訓(xùn)練與管理制度以及是否具備對(duì)從業(yè)者單純過失的監(jiān)督、糾正以及防范制度，只有在上述問題被實(shí)際肯定的場(chǎng)合，信賴對(duì)象的資格、經(jīng)驗(yàn)以及態(tài)度才具備可被信賴的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，醫(yī)療行為的參與者才可以從制度上信賴其他參與者能夠適切行為以防范過程的危險(xiǎn)。

(三)不存在動(dòng)搖信賴的例外事由

存在動(dòng)搖信賴的例外事由時(shí)，信賴原則沒有適用的空間，在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)也是一個(gè)必須堅(jiān)持的原則。當(dāng)前一般認(rèn)為動(dòng)搖信賴的例外事由主要包括以下幾種情形：第一，容易預(yù)見參與醫(yī)療行為的醫(yī)療人員采取不適當(dāng)行動(dòng)的；第二，其他參與醫(yī)療行為的醫(yī)療人員不具備合法資格的*如在李某醫(yī)療事故案中，河南省漯河市源匯區(qū)人民法院認(rèn)為，在趙品輕輸液過程中，被告人李某擅離職守，留下沒有行醫(yī)資格的李三勇(李某之子)照看其衛(wèi)生所，出去理發(fā)，后發(fā)生意外致使趙品輕死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故罪，參見河南省漯河市源匯區(qū)人民法院(2005)源刑二初字第32號(hào)判決書。；第三，該醫(yī)療行為產(chǎn)生醫(yī)療過失頻率較高的；第四，行為人本身違反醫(yī)學(xué)規(guī)則，或違反診療當(dāng)時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)療水準(zhǔn)*如在飛明揚(yáng)醫(yī)療事故案中，作為二審的云南省昆明市中級(jí)法院認(rèn)為，上訴人飛明揚(yáng)屬于醫(yī)務(wù)人員，在對(duì)患者李苗苗診斷時(shí)輕率從事，未按規(guī)定規(guī)程認(rèn)真診斷，未作醫(yī)療記錄、開具處方和用藥劑量等，也未履行醫(yī)療常規(guī)程序，其行為違反了治療的規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)，構(gòu)成醫(yī)療事故罪，參見云南省昆明市中級(jí)法院(2001)昆刑終字第177號(hào)判決書。；第五，其他情形，例如設(shè)有急診處的醫(yī)院或施行急治的醫(yī)師因負(fù)有特別注意義務(wù)，不得主張信賴救護(hù)車與警察或消防人員的急救措施而免責(zé)[19]。筆者認(rèn)為，上述情形當(dāng)然動(dòng)搖了行為人的信賴，但是判斷是否是動(dòng)搖信賴的事由，仍應(yīng)當(dāng)從危險(xiǎn)分配的法理上去理解，當(dāng)該種事由存在或出現(xiàn)時(shí)適用信賴原則，會(huì)不會(huì)造成相關(guān)主體危險(xiǎn)分配之不均衡，并引發(fā)法益保護(hù)的巨大風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)此思路，法官需要在司法實(shí)踐中不斷累積發(fā)現(xiàn)或認(rèn)定是否有動(dòng)搖信賴的例外事由。

三、協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中信賴的類型化解說

“與抽象概念相反，作為思考形式的類型的認(rèn)識(shí)價(jià)值在于：其能夠清楚地顯現(xiàn)——并維持彼此有意義地相互結(jié)合的——包含于類型中豐盈的個(gè)別特征。”[20]類型化解說的最大優(yōu)勢(shì)在于它可以對(duì)信賴原則在協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)域中的具體實(shí)踐進(jìn)行解析，這有助于實(shí)現(xiàn)正常醫(yī)療業(yè)務(wù)的充分開展，而且可以促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

(一)橫向分工(水平分工)中的信賴

橫向分工中的信賴關(guān)系，是對(duì)處于平等地位的其他專業(yè)的醫(yī)療過程參與者為適切行為的信賴，此種信賴將會(huì)免除醫(yī)療分工中的參與者對(duì)于同僚的指示義務(wù)、檢查義務(wù)與糾正義務(wù)，但是對(duì)于同僚的顯而易見的錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)地提出異議，并進(jìn)行可能的糾正。具體而言，橫向分工中的信賴，可以分為以下兩種類型。

1.醫(yī)療組織中不同?？漆t(yī)師間的信賴。

(1)診治醫(yī)師與檢查、檢驗(yàn)人員的信賴。醫(yī)師在診治疾病時(shí)，需要以檢測(cè)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果作為重要參考。如在手術(shù)之前，必須進(jìn)行有無手術(shù)適應(yīng)的檢驗(yàn)，現(xiàn)代以組織體運(yùn)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將檢驗(yàn)和檢測(cè)、治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了分離，因而醫(yī)師可以信賴檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)過程不存在過錯(cuò)，檢驗(yàn)結(jié)果是可靠的參考，若因檢驗(yàn)人員的過錯(cuò)造成檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，引起治療上的重大過失，造成患者傷亡的，由檢驗(yàn)人員自負(fù)其責(zé)，診治醫(yī)師對(duì)于該事故不承擔(dān)刑事責(zé)任，但是須以送檢驗(yàn)的單位為合格的醫(yī)事機(jī)構(gòu)為前提[21]。

(2)診治醫(yī)師與藥劑師之間的信賴?，F(xiàn)代醫(yī)療制度確立了所謂的醫(yī)藥分離制度，即在醫(yī)療過程中，醫(yī)師執(zhí)行診斷和處方，由藥劑師根據(jù)處方調(diào)劑，向患者交付藥品的一種醫(yī)療制度。在醫(yī)藥分離之后，診斷和處方的開立由醫(yī)師負(fù)責(zé)，而處方的調(diào)劑則由具有執(zhí)照的藥劑師來承擔(dān)。僅在特殊情形下為了避免民眾就醫(yī)困難，才可以偏遠(yuǎn)地區(qū)或醫(yī)療急迫等為由，醫(yī)師才有調(diào)劑權(quán)[22]。正是醫(yī)藥分離制度的確立，醫(yī)師與藥劑師的權(quán)責(zé)范圍被明確區(qū)分開來，危險(xiǎn)的分配才有可能，信賴原則才有適用的余地。首先，醫(yī)師對(duì)藥劑師的信賴。醫(yī)師在開立處方后，應(yīng)當(dāng)可以信賴藥劑師在抓藥時(shí)候，能夠嚴(yán)格以本次處方箋上的說明為依據(jù)，不得擅自修改處方的內(nèi)容或以其他成分代替；也信賴其不會(huì)不顧處方箋的次數(shù)限制以及不會(huì)將藥品給錯(cuò)病人。其次，藥劑師對(duì)醫(yī)師的信賴。藥劑師一般也可以信賴醫(yī)師所開的處方是可靠的，為治療疾病所需，因此無須就處方的有效性對(duì)醫(yī)師提出確認(rèn)或者復(fù)查的要求，若因處方過失造成病人損害，由醫(yī)師自負(fù)責(zé)任。但是，在處方存在顯而易見的錯(cuò)誤(如書寫模糊難辨的藥名)時(shí)，藥劑師必須立即向醫(yī)師提出異議，并要求對(duì)其處方的有效性進(jìn)行確認(rèn)，否則無權(quán)主張信賴以免除或減輕此種注意義務(wù)的履行。

2.手術(shù)小組參與者之間的信賴。

(1)主刀醫(yī)師與麻醉師之間的信賴。如今麻醉作業(yè)已經(jīng)發(fā)展成為一項(xiàng)高度專門性的獨(dú)立于外科手術(shù)的行業(yè)，在手術(shù)小組中，麻醉師與主刀醫(yī)師之間關(guān)于外科醫(yī)療過程中的注意事項(xiàng)的分工，在現(xiàn)代醫(yī)療組織體中被明確規(guī)定或認(rèn)可，這使得信賴原則在麻醉師與主刀醫(yī)師關(guān)系中的適用有了可能。一般認(rèn)為麻醉師的注意事項(xiàng)范圍可以從手術(shù)前、中、后予以概括，那么涉及主刀醫(yī)師相關(guān)信賴的闡述，也可以從這三個(gè)方面予以展開。首先，在手術(shù)前，麻醉師應(yīng)當(dāng)做事前檢查，必須做適合于患者狀態(tài)、手術(shù)規(guī)模及麻醉所需之配藥或措施。在主刀醫(yī)師完全信賴麻醉師的情況下，對(duì)于麻醉師所采取之麻醉方式，麻醉藥之種類或劑量及麻醉時(shí)期，主刀醫(yī)師自毋庸予以關(guān)注。對(duì)于因麻醉而發(fā)生的不幸事故，應(yīng)由麻醉師負(fù)責(zé)，對(duì)于麻醉師予以信賴的主刀外科醫(yī)師自不應(yīng)負(fù)業(yè)務(wù)上的過失責(zé)任[23]。在此，外科醫(yī)師基于信賴，被免除了對(duì)于麻醉師在麻醉作業(yè)時(shí)的指示及檢查義務(wù)。其次，在手術(shù)中，麻醉師必須監(jiān)督患者躺在手術(shù)臺(tái)上以及在手術(shù)中的正確姿勢(shì)，而且必須對(duì)患者的各種生命跡象予以監(jiān)控，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)手術(shù)的暫?；蜻M(jìn)行作出決定。對(duì)于麻醉師的決定，主刀醫(yī)師應(yīng)可信賴該決定的正確性。再次，在手術(shù)后，麻醉師必須承擔(dān)起手術(shù)病人的監(jiān)測(cè)與照管的任務(wù)。應(yīng)當(dāng)說此時(shí)的監(jiān)測(cè)、照管義務(wù)與外科醫(yī)師的義務(wù)有所重疊，如何進(jìn)行區(qū)分，根據(jù)德國聯(lián)邦法院1979年判決見解，首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院本身的制度規(guī)定進(jìn)行區(qū)分，若醫(yī)院的制度沒有涵蓋待處理的案件情形時(shí)，可以按照在手術(shù)前麻醉師與外科醫(yī)師達(dá)成的具體協(xié)議進(jìn)行劃分，而若連協(xié)議都不存在的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療規(guī)定予以處理。在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的場(chǎng)合，麻醉師如果沒有被委托其他任務(wù)，應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)從麻醉后生命跡象的監(jiān)測(cè)到手術(shù)后生命功能恢復(fù)為止的事項(xiàng)，另外，術(shù)后的診察、治療與麻醉處置有直接關(guān)系的場(chǎng)合，也是麻醉師管轄的范圍。而對(duì)于手術(shù)后的大失血、因手術(shù)本身所引發(fā)的并發(fā)癥，則是專屬于外科醫(yī)師管轄的事項(xiàng)，而且在上述事項(xiàng)中即使和麻醉師所負(fù)責(zé)的事項(xiàng)范圍有所重合，外科醫(yī)師的權(quán)限應(yīng)當(dāng)處于優(yōu)勢(shì)地位[24]。

(2)主刀醫(yī)師與手術(shù)后承擔(dān)基本護(hù)理的護(hù)士間的信賴。學(xué)說上一般把主刀醫(yī)師與護(hù)士間的分工，作為縱向的業(yè)務(wù)分工(垂直分工)關(guān)系來看待[25]。其實(shí)，這是對(duì)護(hù)士本來工作任務(wù)的誤解，因?yàn)樽o(hù)士不但在手術(shù)中承擔(dān)著手術(shù)的準(zhǔn)備、手術(shù)器械的消毒以及其他根據(jù)醫(yī)師的指示所要完成的任務(wù)，而且要在手術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行專門的護(hù)理，主要包括：對(duì)病人的體溫、脈搏、血壓等生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；病人營(yíng)養(yǎng)的供給；病人藥物的發(fā)放等。若將前者作為在醫(yī)師的監(jiān)督下，甚至具體指示下工作，是以一種醫(yī)療輔助者的角色出現(xiàn)，可以認(rèn)定和醫(yī)師間是垂直分工的話，那么對(duì)病人的術(shù)后護(hù)理應(yīng)是一種獨(dú)立于醫(yī)師診斷、治療的專門業(yè)務(wù)，其和醫(yī)師之間的關(guān)系，應(yīng)該是一種水平分工的關(guān)系。對(duì)此，沃森海姆也將護(hù)士的義務(wù)分為：治療的看護(hù)和基本的看護(hù)。治療的看護(hù)就是在診斷、治療過程中表現(xiàn)為對(duì)診斷措置的準(zhǔn)備與輔助；而基本的看護(hù)是獨(dú)立于醫(yī)師指示權(quán)限的對(duì)病人的護(hù)理[26]。因此，我們應(yīng)當(dāng)把主刀醫(yī)師與手術(shù)后承擔(dān)基本看護(hù)義務(wù)的護(hù)士之間的信賴，作為橫向分工中的信賴去對(duì)待，而縱向分工中的信賴留待下文予以說明?；谠卺t(yī)學(xué)上臨床與護(hù)理在專業(yè)上的分離，對(duì)于手術(shù)后承擔(dān)基本看護(hù)義務(wù)的護(hù)士而言，只要是領(lǐng)有執(zhí)照，為合格的護(hù)理人員，醫(yī)師除非有特殊情況，一般可以信賴護(hù)士合理的看護(hù)行為，而不需要對(duì)護(hù)理工作做具體的指示。當(dāng)然，對(duì)于實(shí)施基本看護(hù)義務(wù)的護(hù)士，在病人的身體狀況出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)通知了醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)師的指示進(jìn)行了緊急處置的情形下，由于醫(yī)師在醫(yī)學(xué)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)上的優(yōu)越性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)可以信賴該指示的適切性，在遵照該指示進(jìn)行處置時(shí)，只要履行了護(hù)理人員所應(yīng)遵守的注意義務(wù)，即可從過失懲罰的威脅中解放出來。

(二)縱向分工(垂直分工)中的信賴

醫(yī)療縱向分工是一種具有上下位階關(guān)系與指令約束關(guān)系的階層結(jié)構(gòu)，處于下級(jí)的醫(yī)師以及參與醫(yī)療過程的輔助性成員，所負(fù)責(zé)的事項(xiàng)不過是本來屬于上級(jí)醫(yī)師管轄的事項(xiàng)，他們?cè)卺t(yī)療過程中的權(quán)限也來源于上級(jí)醫(yī)師的權(quán)限，只不過為了使醫(yī)師能夠集中于關(guān)鍵性、危險(xiǎn)性較大的事項(xiàng)，將一些較為輔助性、瑣碎性的事項(xiàng)委托給了業(yè)務(wù)上的下級(jí)或醫(yī)療輔助者，自己對(duì)這些事項(xiàng)的實(shí)施與達(dá)成進(jìn)行監(jiān)督即可，因此，上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)著醫(yī)療上的注意義務(wù)與對(duì)下級(jí)的監(jiān)督義務(wù)。但是二者間存在相互沖突的可能，為了將醫(yī)師的注意力更加集中于對(duì)患者的診治，才有必要討論通過信賴原則限制對(duì)下級(jí)醫(yī)師或醫(yī)療輔助者的監(jiān)督義務(wù)。一般而言，作為縱向分工中的信賴被討論的情形，可以分為以下兩種：

1.存在上下級(jí)關(guān)系的醫(yī)師在共同作業(yè)中的信賴。

就必要進(jìn)行協(xié)力作業(yè)的醫(yī)療行為而言，上級(jí)醫(yī)師在自身專門的業(yè)務(wù)上能夠確保發(fā)揮作用的場(chǎng)合，對(duì)已經(jīng)盡了充分注意義務(wù)的醫(yī)師或者有長(zhǎng)期的業(yè)績(jī)作保障的醫(yī)師，基本上沒有必要特意再進(jìn)行監(jiān)督，信賴原則在此場(chǎng)合下能夠適用。但是對(duì)于年輕、正在接受技能訓(xùn)練的醫(yī)師而言，是否具備可被信賴的態(tài)度以及從事相關(guān)業(yè)務(wù)的能力還存在疑問時(shí)，同一科室的負(fù)責(zé)人必須對(duì)適切的監(jiān)督措置進(jìn)行再三檢查。屬于此類的情形主要有：上級(jí)醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師與專科醫(yī)師之間的信賴，上級(jí)醫(yī)師與住院醫(yī)師之間的信賴。

在主管醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師知悉?？漆t(yī)師醫(yī)學(xué)上的能力與態(tài)度上的可信賴性后，他們就可以委托專科醫(yī)師根據(jù)自己的判斷處理屬于該?？漆t(yī)師專業(yè)范圍的事項(xiàng)，而沒有必要對(duì)?？漆t(yī)師的職務(wù)進(jìn)行事無巨細(xì)的管理。同樣因?qū)？漆t(yī)師的過失而導(dǎo)致傷害事故發(fā)生時(shí)，主管醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師可以因信賴而免責(zé)。而對(duì)于下班在家的上級(jí)醫(yī)師而言，若其在下班后收診了病人，并對(duì)值班醫(yī)師就有關(guān)基本注意事項(xiàng)進(jìn)行了交代或指示，就能夠信賴該值班醫(yī)師能夠按照相關(guān)指示對(duì)病人進(jìn)行觀察與診治，而免除了進(jìn)一步的檢查義務(wù)與親自診察義務(wù)。例如，在德國實(shí)務(wù)中就曾發(fā)生過這樣的案例，病人因不明原因出血，為了探明病因并加以祛除而住院，已下班在家的上級(jí)醫(yī)師指示值班醫(yī)生取病人血液循環(huán)的監(jiān)視記錄，每30分鐘檢查一次脈搏與血壓，確保靜脈暢通，訂購保存用血液，并給予病人凝固促進(jìn)劑，在病人的病情發(fā)生變化時(shí)，立即通知自己。但在病人的病情發(fā)生變化時(shí)，值班醫(yī)師卻因疏忽沒有通知在家的上級(jí)醫(yī)師，導(dǎo)致病人未能得到及時(shí)救治而死亡。法院最終判決上級(jí)醫(yī)師無罪，“只要不存在值班醫(yī)師的能力不足，或平時(shí)未表現(xiàn)出不能對(duì)其予以信賴的根據(jù)，上級(jí)醫(yī)師就可以信賴值班醫(yī)師在病人的病情發(fā)生變化時(shí)能夠及時(shí)通知自己”[27]。

2.手術(shù)小組中醫(yī)師與輔助人員(醫(yī)師助理、護(hù)理人員)之間的信賴。

正如上述，現(xiàn)代外科手術(shù)多以多數(shù)醫(yī)務(wù)人員共同參與的團(tuán)體形式實(shí)施，除主刀醫(yī)師致力于手術(shù)的實(shí)施外，護(hù)理人員與醫(yī)師助理在手術(shù)過程中承擔(dān)手術(shù)前的檢查、手術(shù)器械的消毒、手術(shù)創(chuàng)口的縫合以及手術(shù)感染的防止等輔助性任務(wù)，盡管在手術(shù)過程中主刀醫(yī)師要對(duì)護(hù)士與醫(yī)師助理承擔(dān)任務(wù)的履行進(jìn)行指示與監(jiān)督，但是為集中注意力于手術(shù)的進(jìn)行，不可能要求其對(duì)參與醫(yī)療過程的輔助性人員進(jìn)行逐一的具體指示，也不可能要求其對(duì)已發(fā)出指示的貫徹和遵守情況進(jìn)行檢查或監(jiān)督。相應(yīng)的是，主刀醫(yī)師一旦就手術(shù)中的具體事項(xiàng)發(fā)出指示，處于輔助者角色的護(hù)士、醫(yī)師助理可信賴醫(yī)師在知識(shí)上的優(yōu)越性，相信醫(yī)師所為的指示是合乎醫(yī)療準(zhǔn)則與注意義務(wù)的。因此，信賴在手術(shù)小組中適用成為一個(gè)無可避免的選擇。

(1)信賴的法律效果。在主刀醫(yī)師對(duì)護(hù)士、助理醫(yī)師的信賴為相當(dāng)時(shí)，將會(huì)限制其對(duì)后者監(jiān)督義務(wù)的范圍。監(jiān)督義務(wù)的限制表現(xiàn)為：主刀醫(yī)師信賴護(hù)士、助理醫(yī)師會(huì)按照分工慣例適切地完成輔助性治療任務(wù)時(shí)，將會(huì)被免除就該輔助性治療任務(wù)如何進(jìn)行給予具體指示的義務(wù)；而主刀醫(yī)師在手術(shù)中就相關(guān)事項(xiàng)對(duì)護(hù)士或助理醫(yī)師指示時(shí)，例如，指示進(jìn)行手術(shù)前的檢查、對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒以及對(duì)傷口進(jìn)行縫合等，通常也可以信賴后者會(huì)遵守該指示，主刀醫(yī)師就會(huì)被免除對(duì)該指示的遵守情況進(jìn)行特別檢查的義務(wù)。護(hù)士、助理醫(yī)師因相信主刀醫(yī)師在知識(shí)、能力上的優(yōu)越性，而信賴后者進(jìn)行的指示也是為了順利完成手術(shù)所必需的適切舉措時(shí)，也被免除了就相關(guān)指示的適當(dāng)性提出異議以及要求復(fù)核、確認(rèn)的義務(wù)。

(2)信賴相當(dāng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于信賴相當(dāng)性的問題，在交通運(yùn)輸領(lǐng)域的研究已較為成熟，一般均從正反兩方面進(jìn)行把握，即行為人必須履行相當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)與不存在相反的排除相當(dāng)性的事由[28]，對(duì)于該情形下的信賴正當(dāng)性也應(yīng)作如此把握。但需要特別指出的問題是，負(fù)有監(jiān)督義務(wù)的主刀醫(yī)師在何種情形下的信賴，才會(huì)導(dǎo)致注意義務(wù)的減輕？筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為除已經(jīng)提到的輔助性醫(yī)療人員在能力與態(tài)度上的可信賴性之外，被委托給護(hù)士、助理醫(yī)師的事項(xiàng)必須在這些輔助性參與者的能力范圍之內(nèi)。因此，對(duì)于在疾病的治療范圍內(nèi)，醫(yī)師的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)是為進(jìn)行此種處置而不可欠缺的事項(xiàng)。屬于醫(yī)師的任務(wù)與責(zé)任領(lǐng)域，主刀醫(yī)師不能委托給輔助性醫(yī)療者。此外，主刀醫(yī)師對(duì)于自己錯(cuò)誤的具體指示，不能主張信賴。主刀醫(yī)師作為手術(shù)的總負(fù)責(zé)人，其指示即使錯(cuò)誤，一般而言也會(huì)被輔助醫(yī)療的參與人不加異議地執(zhí)行，理由在于后者總是存在著對(duì)前者的信賴。因此，主刀醫(yī)師不能合理地期待輔助性的參與者會(huì)自覺地修正自己的錯(cuò)誤的指示，并適當(dāng)?shù)胤婪犊赡艿尼t(yī)療傷害。在此意義上而言，被信賴的其他醫(yī)師或者醫(yī)療輔助人員的過失與信賴之醫(yī)師的指示或指導(dǎo)無關(guān)，信賴才有適用可能的觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.主刀醫(yī)師因?qū)o助性醫(yī)療參與者的信賴而免責(zé)的情形。

在主刀醫(yī)師對(duì)輔助性醫(yī)療參與者的信賴是合理的情況下，因被信賴者的不適當(dāng)?shù)奶幹眯袨閷?dǎo)致傷害事故時(shí)，由被信賴的護(hù)士、醫(yī)師助理承擔(dān)過失致害的刑事責(zé)任，而主刀醫(yī)師的過失不成立。有可能被作為此種情況而處理的事故類型，被部分學(xué)者認(rèn)為主要包括以下幾種情形：消毒不完全、縫合不完全、術(shù)前檢查不完備和感染防止不完備以及異物殘留[29]。此外，需要注意的是，行為人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)方有反常行為，不能盲目地相信對(duì)方會(huì)履行自己的注意義務(wù)，“若忽視針對(duì)人的行為的失靈或技術(shù)‘障礙’而設(shè)置的多項(xiàng)集合保障措施中的一項(xiàng)，也不能適用該原則(筆者注：信賴原則)”[30]。如手術(shù)小組中的主刀醫(yī)師注意到他的某個(gè)助手未按醫(yī)院規(guī)定對(duì)手術(shù)刀進(jìn)行消毒就直接做手術(shù)，且未阻止，導(dǎo)致病人術(shù)后傷口感染，最后造成重傷后果，該主刀醫(yī)師需要承擔(dān)過失責(zé)任。其主要理由在于，在主刀醫(yī)師與護(hù)士、助理醫(yī)師間實(shí)際存在一種監(jiān)督關(guān)系，在實(shí)踐中，后者相當(dāng)于前者的“手腳”[31]。

(三)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信賴

在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域中，一般而言，患者的同意應(yīng)是醫(yī)療行為開始、繼續(xù)和結(jié)束的依據(jù)*對(duì)于醫(yī)療行為是否需要患者同意在學(xué)界存在不同的觀點(diǎn)，如梁根林教授就認(rèn)為，醫(yī)師在充分說明義務(wù)之外，基于為了“患者的最佳利益”這一醫(yī)療行為的根本目的而得保留適當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)與業(yè)務(wù)權(quán)，即在一定條件下專斷性醫(yī)療(eigenm?chtige Heilbehandlung)可以存在的，參見劉明祥主編：《過失犯研究——以交通過失和醫(yī)療過失為中心》，北京大學(xué)出版社2010年版，第259-260頁。，同時(shí)也是以病人為本位的尊重自主原則的具體表現(xiàn)，即醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)或侵襲性的檢查或治療時(shí)，除須負(fù)說明義務(wù)外，尚須獲得病人的同意，因此，醫(yī)師的說明義務(wù)以及獲得病人的同意，已經(jīng)屬于現(xiàn)代醫(yī)療倫理規(guī)范的一部分。另外，我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第五款規(guī)定，因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故，即在診療護(hù)理工作中，由于就診人及其家屬不配合診治以致延誤為主要原因造成就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，醫(yī)務(wù)人員即使有不負(fù)責(zé)的行為，但只要該行為不屬于造成嚴(yán)重后果的主要原因，就不能以醫(yī)療事故罪追究醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任。因此，醫(yī)務(wù)人員與患者之間可否有存在信賴原則適用的余地也應(yīng)獲得關(guān)注。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員與患者之間有無信賴原則的適用余地，主要是醫(yī)務(wù)人員能否信賴患者在醫(yī)療過程中為適當(dāng)行為以防范風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少或免除自己的注意義務(wù)，在學(xué)說上存在肯定與否定說間的爭(zhēng)論。肯定說認(rèn)為，為確保醫(yī)療效果，醫(yī)師亦有賴于病患的協(xié)力，使得醫(yī)療得以順利進(jìn)行，在一般情形下，醫(yī)師信賴患者，而患者卻違反醫(yī)師的信賴，為不適當(dāng)?shù)呐e動(dòng)，致發(fā)生不幸結(jié)果時(shí)，醫(yī)師可以主張信賴原則的適用，免除自己的過失責(zé)任[32]。否定說則認(rèn)為，在醫(yī)師與患者間并無信賴原則適用的余地，理由在于：第一，醫(yī)患之間并無共同享受的利益，也就沒有共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)之必然，就結(jié)果而言，降低醫(yī)師的注意義務(wù)，對(duì)于醫(yī)師或公眾皆未如交通活動(dòng)中能帶來更大的便利或其他利益，信賴原則之客觀適用要件中便利的必要性并不存在；第二，醫(yī)師對(duì)于醫(yī)患關(guān)系以及患者的法益保護(hù)具有較高及近乎全面之專業(yè)知識(shí)，在此情況下，若要求患者必須事先分擔(dān)自己法益侵害的風(fēng)險(xiǎn)，而降低醫(yī)師在從事醫(yī)療行為時(shí)的注意義務(wù)，無疑是一種錯(cuò)誤的分配，甚至不利于保護(hù)患者的利益[33]。

對(duì)于上述兩種學(xué)說，筆者基本贊同肯定說，即醫(yī)務(wù)人員與患者間有信賴原則的適用余地，主要理由在于：首先，醫(yī)療不僅僅是醫(yī)生單方?jīng)Q定的行為，患者也需承擔(dān)在自己范圍內(nèi)的注意事項(xiàng)。而患者所承擔(dān)的一部分注意事項(xiàng)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言是不可能知悉的，比如患者的病史。醫(yī)師在盡了自己業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的注意義務(wù)之后，一般都希望能夠合理地信賴患者會(huì)為了醫(yī)療行為的順利進(jìn)行以及醫(yī)療目的的達(dá)成予以配合，比如如實(shí)提供身體狀況信息、嚴(yán)格遵守醫(yī)師的指示等，才能保證醫(yī)療的效率，尤其在當(dāng)下醫(yī)療資源十分緊缺的我國更具現(xiàn)實(shí)意義。其次，雖然醫(yī)師具有知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展這種優(yōu)勢(shì)還將進(jìn)一步擴(kuò)大，但這種優(yōu)勢(shì)所可能形成的醫(yī)師對(duì)醫(yī)療行為和患者身體的支配權(quán)卻受到來自法律制度方面的防范與抑制，即法律制度基于醫(yī)患平等的價(jià)值觀，不斷加重醫(yī)師的告知義務(wù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者知情權(quán)和基于知情而醫(yī)療行為的自主決定權(quán)的保障。一個(gè)典型的例證是，在大陸法系的刑法理論中，醫(yī)療行為在刑法上的正當(dāng)化依據(jù)在近代已經(jīng)發(fā)生了重大變化：從基于正當(dāng)業(yè)務(wù)的行為轉(zhuǎn)變?yōu)榛谑芎φ咄獾男袨?，阻卻醫(yī)療行為違法性的根據(jù)不再是醫(yī)師的職業(yè)特權(quán)，而是患者基于自由意思決定而對(duì)身體法益的處分，而這種轉(zhuǎn)變加重了醫(yī)師在醫(yī)療行為進(jìn)行前對(duì)醫(yī)療行為的必要性、后果等事項(xiàng)的告知義務(wù)*所謂刑法信條學(xué)，其基礎(chǔ)和界限源自于刑法法規(guī)，致力于研究法規(guī)范的概念內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，將法律素材編排成一個(gè)體系，并試圖尋找概念構(gòu)成和系統(tǒng)學(xué)的新的方法。參見[德]漢斯·海因里?！ひ?、托馬斯·魏根特著：《德國刑法教科書》(總論)，徐久生譯，中國法制出版社2001年版，第53頁。。雙方法律地位上的此消彼長(zhǎng)，在一定程度上矯正了醫(yī)師與患者因知識(shí)上的差異所產(chǎn)生的不平衡，醫(yī)療行為成了醫(yī)師與患者二者密切協(xié)作方式進(jìn)行的業(yè)務(wù)。再次，因患者本身的過錯(cuò)而引發(fā)的醫(yī)療事故，如患者在診療中隱瞞或因過失未提供自己特別體質(zhì)、過敏狀況等個(gè)人信息而導(dǎo)致醫(yī)師誤診造成傷害，或患者在治療過程中未遵醫(yī)囑，造成傷害事故，排除信賴原則的適用是否合適，值得質(zhì)疑。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為該情況應(yīng)該運(yùn)用的原理是被害人負(fù)責(zé)的原則而不是信賴原則。被害人負(fù)責(zé)的原則是在結(jié)果發(fā)生后，進(jìn)行客觀歸責(zé)時(shí)所運(yùn)用的標(biāo)準(zhǔn)，而信賴原則是在結(jié)果發(fā)生前，通過事先分擔(dān)的原理降低行為人的注意義務(wù)，因此，對(duì)于患者因自身過錯(cuò)造成自身的傷害，應(yīng)視為醫(yī)師已盡了相當(dāng)注意義務(wù)，屬于可歸責(zé)于患者的事由導(dǎo)致患者法益受損從而免除醫(yī)師的客觀歸責(zé)[34]。對(duì)此，筆者認(rèn)為，若沒有事前在加害人與被害人之間的危險(xiǎn)分配，何來被害人對(duì)危險(xiǎn)創(chuàng)設(shè)、實(shí)現(xiàn)的單獨(dú)負(fù)責(zé)。事實(shí)上正是由于信賴原則的適用，使得危險(xiǎn)在加害人與被害人之間進(jìn)行分配，在被害人負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的危險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)時(shí)，才有被害人負(fù)責(zé)原則的適用余地。此外，判例對(duì)肯定說的采納也從另外一個(gè)角度證明了信賴原則可以在醫(yī)患關(guān)系上適用，如日本富山地方法院昭和36年12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手術(shù)的愈合期內(nèi)多次外出、飲酒等引起右下肢短縮后遺癥，作出如下判決：在醫(yī)療行為中，醫(yī)師的治療方法及過程技術(shù)上并不存在問題，醫(yī)師已盡一般醫(yī)師所應(yīng)有的注意義務(wù)，牽引不足并非由于醫(yī)師處理不當(dāng)所致，而是由于患者在接受骨移植手術(shù)后的愈合期間(約需3個(gè)月)內(nèi)不遵守醫(yī)囑，經(jīng)常外出、飲酒的行為妨礙了牽引效果致右下肢短縮，對(duì)此醫(yī)師不須承擔(dān)過失責(zé)任[35]。

雖然在見解上應(yīng)當(dāng)肯定信賴原則在醫(yī)患關(guān)系上的適用，但是為了保護(hù)患者的身體法益，防止過分降低醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，仍需對(duì)醫(yī)師信賴的相當(dāng)性設(shè)定較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。因此，只有在醫(yī)務(wù)人員充分履行了自己照管范圍內(nèi)的注意義務(wù)之后，才能承認(rèn)信賴的相當(dāng)性。首先，醫(yī)師適切問診與病人的協(xié)力。問診系由病人主動(dòng)敘述其病況，由醫(yī)師進(jìn)行問診以診斷其病情。病人對(duì)其過去的癥狀、有否特異或過敏體質(zhì)、有否接受其他醫(yī)師治療、有否自行服用藥物等負(fù)有如實(shí)告知的義務(wù)，醫(yī)師據(jù)此能作出正確的診斷與治療。醫(yī)師信賴病人的陳述，已盡適切問診的義務(wù)，若病人未如實(shí)回答、隱匿病情或虛假陳述，導(dǎo)致醫(yī)師作出錯(cuò)誤的診斷或治療，或醫(yī)師對(duì)于病人的陳述具有相當(dāng)性時(shí)，醫(yī)師可以主張信賴原則減少或免除過失責(zé)任。但病人因年幼老邁或智力不正常等，無法進(jìn)行適切的回答時(shí)，自然無信賴原則的適用余地*在陳民中醫(yī)療事故案中，雖然被告方的辯護(hù)人提出，患者是個(gè)聾啞人，其母親沒有明確答復(fù)患者對(duì)頭孢類抗生素有無過敏，患者是過敏性休克死亡，屬于特殊過敏體質(zhì)，死亡率高，搶救難度大，故其認(rèn)為陳民中不構(gòu)成醫(yī)療事故罪，但河南省鄭州市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院未采納被告方的辯護(hù)意見，認(rèn)定被告方構(gòu)成醫(yī)療事故罪是正確的，參見河南省鄭州市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院(2012)開刑初字第577號(hào)判決書。。其次，醫(yī)師的療養(yǎng)指導(dǎo)與病人的協(xié)力。醫(yī)師對(duì)于病人的療養(yǎng)有指示及說明義務(wù)。如醫(yī)務(wù)人員已盡其療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)時(shí)，因病人未協(xié)力配合，例如，未按時(shí)服藥或不遵醫(yī)囑酗酒、運(yùn)動(dòng)量過大等導(dǎo)致病情惡化時(shí)，醫(yī)師可以主張信賴原則而減低或免除過失責(zé)任。若醫(yī)師未盡其療養(yǎng)指導(dǎo)義務(wù)導(dǎo)致病人的病情惡化時(shí)，應(yīng)負(fù)過失責(zé)任，不得主張信賴原則的適用。例如，醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)詳盡告知糖尿病人或其近親屬疾病的嚴(yán)重程度與應(yīng)注意的義務(wù)，護(hù)理人員雖對(duì)病人或其家屬實(shí)施飲食控制、并發(fā)癥、低血糖、高血糖癥狀與注意事項(xiàng)的告知，但醫(yī)師和護(hù)理人員均未提及定期測(cè)量血糖指數(shù)與定時(shí)、定量用餐的重要性。病人或家屬只知依藥包上的用藥量服藥，經(jīng)過治療病情大為改善后，未減少降低血糖藥物的服用，致使其成為植物人，對(duì)此醫(yī)師應(yīng)負(fù)過失責(zé)任[36]。

[1][日]藤木英雄.公害犯罪[M].叢選功，徐道禮，孟靜宜，譯.北京：中國政法大學(xué)出版社，1992.79.

[2]廖正豪.過失犯論[M].臺(tái)北：三民書局，1993.196.

[3]林東茂.一個(gè)知識(shí)論上的刑法學(xué)思考[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2009.43.

[4][17][18][25][26]王皇玉.整形美容、病人同意與醫(yī)療過失中之信賴原則——評(píng)臺(tái)北地院九十一年訴字第730號(hào)判決[J].月旦法學(xué)雜志，2005，(12)：50-63.

[5][7][8][9][12][24][27][日]萩原由美惠.團(tuán)體醫(yī)療與信賴原則[J].上智法學(xué)論集，2005.49，(1):51-52.

[6][10][11][德]克勞斯·羅克辛.德國刑法學(xué)總論(第1卷)[M].王世洲，譯.北京：法律出版社，2005.718-719.

[13][32]黃源銘.刑法上信賴原則演變之研究[D].臺(tái)北：臺(tái)灣輔仁大學(xué)法律學(xué)研究所，1997.200，183.

[14][日]內(nèi)田文昭.醫(yī)療行為的分工與過失犯的成否[J].法律家，1969，(427)：38.

[15][日]西原春夫.監(jiān)督責(zé)任的界線設(shè)定與信賴原則(上)[A].高銘暄，趙秉志.過失犯罪的基礎(chǔ)理論(21世紀(jì)首次，總第7次，中日刑事法學(xué)術(shù)討論會(huì)論文集)[C].北京：法律出版社，2002.9.

[16][28]黃瑛琦.信賴原則研究[J].刑法論叢，2009，(3)：436，443.

[19]曾淑瑜.醫(yī)療過失與因果關(guān)系(下冊(cè))[M].臺(tái)北：臺(tái)灣翰蘆圖書出版有限公司，1998.569.

[20][德]卡爾·拉倫茨.法學(xué)方法論[M].陳愛娥，譯.臺(tái)北：臺(tái)灣五南圖書出版公司，1999.355.

[21]蔡振修.醫(yī)事過失犯罪專論(增訂1版)[M].臺(tái)中：臺(tái)中縣梧棲鎮(zhèn)，2005.170.

[22][35]趙慧.刑法上的信賴原則研究[M].武漢：武漢大學(xué)出版社，2007.182-183，173-175.

[23]黃丁全.醫(yī)事法[M].臺(tái)北：月旦出版股份有限公司，1995.411.

[29]曾淑瑜.信賴原則在醫(yī)療過失中之運(yùn)用[J].月旦法學(xué)雜志，1997，(28)：89.

[30][德]岡特·施特拉滕韋特，洛塔爾·庫倫.刑法總論I——犯罪論[M].楊萌，譯.北京：法律出版社，2006.421.

[31]陳興良，周光權(quán).刑法學(xué)的現(xiàn)代展開[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2006.253.

[33][34]李之圣.過失犯理論與信賴原則之變遷與檢討——兼論醫(yī)者對(duì)患者之信賴[J].刑事法雜志，2007，51(4)：65-72.

[36]劉明祥.過失犯研究——以交通過失和醫(yī)療過失為中心[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010.255.

責(zé)任編輯：王 瑞

On Trust Principle in the Field of Cooperative Medical Treatment

Wang Houdong
(KennethWangSchoolofLaw,SoochowUniversity，SuzhouJiangsu215006)

The principle of trust is the act of the trusted people leads to accidents,which they do not need to take the responsitility.In the field of cooperative medical treatment,there is some margin for the trust principle to apply to this system.The principle of trust in the field of cooperative medical treatment of the applicable conditions includes perfect medical division system,clear medical personnel’s duty and the realistic foundation of trust,as well as no exception for the trust.It is a true picture of trust type that the horizontal and vertical differentiation in the cooperative medical treatment ,as well as doctors and patients in the medical treatment belonging to the principle of trust in the field of cooperative medical treatment.

the cooperative medical treatment; the principle of trust; mala praxis; medical accident

2016-04-02

汪厚冬(1987— )，男，江蘇淮安人，江蘇省南京市社會(huì)科學(xué)院助理研究員，法學(xué)博士，研究方向：醫(yī)事法學(xué)與公法學(xué)。

D924.36

A

2095-3275(2016)06-0127-10