羅忠平　黃　斌　李孝生　鄧人富　姜志遠　白桂斌　陳家玉

湘南學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　郴州　423099

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血管內(nèi)治療與顯微手術(shù)夾閉在顱內(nèi)動脈瘤中的應用效果比較

羅忠平黃斌李孝生鄧人富姜志遠白桂斌陳家玉

湘南學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科郴州423099

【摘要】目的觀察血管內(nèi)栓塞與顯微手術(shù)夾閉在顱內(nèi)動脈瘤臨床治療中的應用效果。方法選擇我院2009-03-2015-03收治的82例顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象，隨機分為A組和B組，每組41例。A組采用血管內(nèi)栓塞治療，B組采用顯微手術(shù)夾閉治療。比較2組治療效果及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組GOS評分5分40例(97.6%)，顯著高于B組的27例(65.8%)。B組復發(fā)2例(4.9%)，死亡1例(2.4%)顯著低于A組的7例(17.1%)，死亡4例(9.8%)。結(jié)論根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤瘤體、瘤頸大小、位置、一般情況等，選擇顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療，可獲得良好預后，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】血管內(nèi)栓塞；顯微手術(shù)；顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是指腦局部血管異常改變，導致腦血管出現(xiàn)瘤樣突起，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，可導致患者死亡或癱瘓，給患者生命健康帶來極大威脅。臨床報道顯示[2-3]，給予及時、合理治療，可顯著降低顱內(nèi)動脈瘤病死率、致殘率。目前，臨床常用的治療方法包括血管內(nèi)栓塞術(shù)、顯微手術(shù)開顱動脈瘤夾閉等，均有其臨床適應證，臨床效果不一。選擇我院2009-03-2015-03收治的82例顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象，觀察血管內(nèi)栓塞與顯微手術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤治療中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組82例顱內(nèi)動脈瘤患者，入院時均經(jīng)頭顱CT或全腦血管造影提示為顱腦動脈瘤。采用隨機數(shù)字法將82例患者隨機分為A組和B組，每組41例。A組男21例，女20例；年齡20～70歲，平均(53.8±4.5)歲。B組男22例，女19例；年齡22～72歲，平均(54.2±4.6)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2臨床表現(xiàn)75例患者有突發(fā)頭痛，伴偏癱7例，動眼神經(jīng)麻痹5例，癲癇6例，視力下降3例。大腦中動脈瘤破裂伴側(cè)裂血腫5例，前交通動脈瘤破裂伴額葉血腫7例。蛛網(wǎng)膜下腔出血70例。影像學檢查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血71例；行MRA檢查32例，提示動脈瘤征象15例；行CTA檢查59例，提示動脈瘤征象47例。所有患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，提示動脈瘤85個，前交通動脈瘤33個，頸內(nèi)動脈瘤6個，后交通動脈瘤40個，大腦中動脈分叉部動脈瘤3個，大腦后動脈瘤1個，基底動脈瘤1個，左小腦后下動脈瘤1個。動脈瘤體積1.6 mm×2.3 mm×2.5 mm～10.1 mm×12.2 mm×10.2 mm。瘤頸、瘤體比1：1～1：4。

1.3治療方法A組采用血管內(nèi)栓塞治療。氣管內(nèi)插管全身麻醉下，采用Seldinger技術(shù)將6F鞘管置入股動脈中后段，鏈接動脈加壓輸液袋，輸液管與鞘管側(cè)臂連接管。全腦血管造影并對病變血管造影行三維重建，以了解瘤體、瘤頸大小、動脈瘤形狀、方向及交叉充盈代償情況。循鞘置入帶導絲的6F引導管，置于相應病變動脈。導引管尾端連接Y型閥，閥側(cè)臂連接帶三通連接管的動脈加壓輸液袋和輸液管，緩慢注入生理鹽水。全身肝素化后，用頭端塑形過的微導管于微導絲配合下置入瘤腔，固定在瘤頸至瘤頂距離的1/3處。根據(jù)瘤體、瘤頸大小，選擇適宜的微彈簧圈填入瘤腔，至動脈瘤不再顯影。手術(shù)結(jié)束后拔除微導管導管、導引導管，縫合固定鞘管于腹股溝部皮膚，并給予包扎。

B組采用開顱顯微手術(shù)治療，行翼點入路開顱，常規(guī)處理蝶骨嵴，于外側(cè)裂靜脈的額葉打開外側(cè)裂池，將腦脊液釋放，牽開額葉后沿著蝶骨嵴向中線分離至前床突。根據(jù)動脈瘤瘤體、瘤頸位置，依次解剖頸動脈池、視交叉池、終板池、腳間池，以降低腦壓，充分顯露載瘤動脈。選擇適宜的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤。

1.4觀察指標采用格拉斯哥預后量表評分(Glasgow outcome scale，GOS)于手術(shù)后判定治療效果[4]。GOS評分5分為出院時恢復良好，可正常工作及生活，有輕度缺陷；4分為輕度缺陷，有殘疾可獨立生活，可在保護下工作；3分為重度殘疾，意識清醒，生活無法自理；2分為植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分為死亡。

2結(jié)果

2.12組治療結(jié)果比較A組GOS評分4分1例，5分40例；B組3分3例，4分7例，5分27例。A組顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組術(shù)后隨訪結(jié)果比較B組復發(fā)2例(4.9%)，死亡1例(2.4%)，顯著低于A組的7例(17.1%)、4例(9.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤為顱內(nèi)動脈壁上的瘤樣突起，多位于腦底動脈環(huán)，發(fā)生率為0.2%～7.9%[5-7]?；颊咧饕R床癥狀由出血引起，部分可因瘤體壓迫及動脈痙攣形成，動脈瘤破裂出血可導致患者殘疾或死亡，故一旦發(fā)生出血，應積極給予早期診斷、早期治療。臨床認為全腦血管數(shù)字減影造影檢查(DSA)為診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，可診斷復雜動脈瘤、微小動脈瘤、隱匿性動脈瘤，同時也給手術(shù)方式的選擇提供參考[8]。本組所有患者均行DSA檢查，確診為顱內(nèi)動脈瘤。

關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤治療時機目前尚存較大爭議，多數(shù)學者認為[9]，動脈瘤應及早治療，無論是血管內(nèi)栓塞或顯微手術(shù)夾閉，均應避免動脈瘤破裂再出血，降低腦血管痙攣的發(fā)生率。也有學者主張對各級顱內(nèi)動脈瘤患者行“超早期”手術(shù)，即腦動脈瘤破裂出血后48 h內(nèi)手術(shù)治療，Ⅰ～Ⅳ級病人中病死率僅為2.13%。部分學者認為[10]，出血后3周腦水腫消退、腦血管痙攣緩解時行手術(shù)治療，可降低手術(shù)危險性。本組于早期確診后，分別根據(jù)患者病情選擇血管內(nèi)栓塞及顯微手術(shù)治療。41例患者身體條件佳，伴腦內(nèi)血腫動脈瘤、巨大動脈瘤及非囊狀動脈瘤、寬瘤頸動脈瘤且Hunt-Hess分級Ⅲ級以下，微導管無法觸及或血管內(nèi)治療失敗的患者，選擇顯微手術(shù)夾閉治療。41例瘤體形態(tài)規(guī)則，瘤頸清楚，瘤體體積較小，瘤頸/瘤體比1/3以下，后組循環(huán)動脈瘤、多發(fā)性動脈瘤及海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤，或不具備顯微手術(shù)指征，一般條件較差、年齡較大、Hunt-Hess分級高的患者選擇血管內(nèi)栓塞治療。

本研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)栓塞治療組患者治療后預后顯著優(yōu)于顯微手術(shù)治療組。術(shù)后病死率、復發(fā)率顯著高于顯微手術(shù)治療組。分析原因可能為：血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤，對患者創(chuàng)傷小，手術(shù)成功率高，利于患者術(shù)后康復。但由于無法解除巨大動脈瘤/顱內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應，對腦腫脹嚴重、腦血管痙攣嚴重及顱內(nèi)高壓的患者，可出現(xiàn)血栓形成、栓塞、動脈瘤破裂等一系列并發(fā)癥，從而增加病死率及復發(fā)率。顯微手術(shù)可直觀夾閉動脈瘤，也可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫，減輕繼發(fā)性腦血管痙攣，對腦腫脹較重的患者，可同時行去骨瓣減壓術(shù)，從而使病死率、復發(fā)率降低。

綜上所述，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤瘤體、瘤頸大小、位置、患者一般情況等選擇顯微手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療，可獲得良好預后，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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(收稿2015-04-01)

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0060-03