黃文雅 指導(dǎo)：陸付耳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖北 武漢 430030

陸付耳教授臨證運(yùn)用四逆法之用藥特點(diǎn)

黃文雅 指導(dǎo)：陸付耳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖北 武漢 430030

陸付耳教授臨證擅用四逆法，其主張：溫宣并舉，助陽(yáng)通達(dá)；疏通三焦，溫運(yùn)陽(yáng)氣；收攝浮陽(yáng)，引火歸元；活用姜附，巧運(yùn)四逆；補(bǔ)氣行氣，兼顧養(yǎng)血；病證同辨，因人制宜。臨證獲效良好。

四逆法；溫腎納下；引火歸元；陸付耳

陸付耳教授是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科主任、中西醫(yī)結(jié)合系主任、中西醫(yī)結(jié)合研究所副所長(zhǎng)，二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。陸教授臨證善用四逆法溫陽(yáng)理中，溫腎納下。治療各類腎病如急慢性腎炎、腎病綜合征、泌尿系統(tǒng)感染、慢性腎功能不全等取得良效，同時(shí)，在治療四肢腰膝冷痛，陽(yáng)虛致女性月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等病癥方面也頗有效果。筆者有幸跟從陸教授學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)僅就陸教授臨證運(yùn)用四逆法的用藥特點(diǎn)淺述如下。

四逆法是鄭欽安火神派中的重要治法，是在張仲景四逆湯理論的基礎(chǔ)上進(jìn)一步升華而形成的施藥之法。四逆屬少陰，少陰者，腎也，其位居遠(yuǎn)，非偏性厚味重劑則不能達(dá)；《內(nèi)經(jīng)》曰：“遠(yuǎn)而奇偶，制大其服”，此之謂也?！秱摗分兄倬八哪鏈筛阶?、干姜、炙甘草組成，該方大辛大熱，屬溫里劑中的回陽(yáng)救逆劑，適用于陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛，甚或陰盛格陽(yáng)、戴陽(yáng)的危重病證。四逆法是在四逆湯基礎(chǔ)上隨證加減的一種用藥方法，然而四逆法的作用并不限于回陽(yáng)救逆，還可以多途擴(kuò)展，溫腎納下即是其一，臨床上大多數(shù)慢性病人和危重病人常以此法收功。陸教授深諳此道，在運(yùn)用四逆法上頗有心得，自成特色。

1 溫宣并舉，助陽(yáng)通達(dá)

四逆湯是純陽(yáng)之方，四逆法是純陽(yáng)之法。然而為使扶陽(yáng)得以成功，除了用大辛大熱之藥溫補(bǔ)陽(yáng)氣這一根本方法之外，還必須宣通陽(yáng)氣，使補(bǔ)充的陽(yáng)氣得以暢達(dá)、氣化致用。所謂“一把姜桂附，成就火神名”[1]。陸教授臨證溫補(bǔ)陽(yáng)氣主要是以四逆法為主，宣通陽(yáng)氣則以桂枝法為主。陸教授運(yùn)用四逆法常同時(shí)伍以桂枝法，兩法一者以少陰統(tǒng)攝三陰，一者以太陽(yáng)統(tǒng)攝三陽(yáng)；一者主收藏，一者主生長(zhǎng)；體用相須，納宣并濟(jì)，宣通陽(yáng)氣，助陽(yáng)暢達(dá)。

2 疏通三焦，溫運(yùn)陽(yáng)氣

近代張錫純提出“人生之氣化以三焦部位為綱”[2]。而腎陽(yáng)的氣化作用與溫煦作用同等重要。故欲使附子發(fā)揮溫煦補(bǔ)陽(yáng)氣納下焦之功，干姜發(fā)揮補(bǔ)脾胃溫中焦之效，必須三焦疏通，經(jīng)脈調(diào)暢。所以若上焦郁滯，應(yīng)先疏導(dǎo)肺絡(luò)，陸教授常用桔梗、杏仁、紫蘇葉、陳皮等，使得上焦通達(dá)，陽(yáng)氣得升；若中焦?jié)裥坝艚Y(jié)，應(yīng)芳香化濕，淡滲利水，陸教授常用薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓、佩蘭、澤瀉等，使得中焦?jié)窭?，陰去?yáng)長(zhǎng)。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，……，淡味滲泄為陽(yáng)?！比缟现卸箷惩?，當(dāng)有助于四逆法納下。納下的同時(shí)，陸教授常用補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等溫補(bǔ)肝腎，每獲良效。

3 收攝浮陽(yáng)，引火歸元

所謂“陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸元也?！迸R床上經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛的患者除了“陽(yáng)虛則寒”的寒象外，亦有虛火上炎的表現(xiàn)，如牙齦腫痛、口舌生瘡、咽喉痹痛、眩暈頭痛等[3]。正如《景岳全書·火證》所云：“寒從中生，則陽(yáng)氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也?！笔且栽谑褂盟哪娣〞r(shí)，若有浮陽(yáng)虛火之證，必以收攝浮陽(yáng)，引火歸元之法主之。引火歸元法則是源于《內(nèi)經(jīng)》的從治法，即反治法，宜熱因熱用。明末清初醫(yī)家喻昌所著《寓意草》曰：“陽(yáng)欲上脫，陰下吸之，不能脫也?！惫识饸w元法是在滋陰壯水的基礎(chǔ)上佐以溫陽(yáng)之品。滋陰壯水者陸教授臨證常用熟地黃、山藥、女貞子、麥冬、山茱萸、葛根、黃精等；溫陽(yáng)者陸教授常用肉桂，用量一般3～10 g。陸教授還擅長(zhǎng)使用酸收和潛降之品以助四逆之法溫聚下元，稱屬傳統(tǒng)引火歸元法之?dāng)U展，如用五味子補(bǔ)腎收斂，牛膝引火下行，煅龍骨、煅牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)守陽(yáng)氣防其外越，共助四逆法補(bǔ)陽(yáng)納下，其效大彰。

4 活用姜附，巧運(yùn)四逆

仲景之《傷寒論》中四逆湯運(yùn)用的是干姜，主要取其溫守之功，然則四逆法除了用干姜之外，亦可用生姜、炮姜等；附子亦有生附子、熟附子、炮附子之異；《傷寒論》四逆湯中干姜與生附子共用，但為策安全，陸教授恒用熟附子或炮附子，雖與傳統(tǒng)四逆湯有異，但陸教授認(rèn)為仍屬四逆之法。附子溫腎回陽(yáng)，干姜溫中散寒，故四逆湯主治少陰寒化證之四肢逆冷[4]。陸教授臨證遇腎陽(yáng)虛衰下肢水腫甚或腹水者喜用制附子，附子用量常從20 g開始，依次漸增，達(dá)效則減，并囑患者將附子先煎1～2 h以減毒性；遇手足腰膝發(fā)冷但不至厥逆者，亦用制附子，用量由小漸大，常從6～10 g開始，若用量超過10 g須先煎1～2 h，如未獲效，則每診增加附子用量5～10 g，甚則可達(dá)每劑60 g，獲效后維持，癥狀明顯改善后開始減量。干姜用量亦很靈活，少則10 g，多則30 g，與熟附子共奏溫陽(yáng)散寒之功。兼脾肺虛寒咳嗽咳痰、惡心嘔吐者加用生姜，婦女月經(jīng)不調(diào)痛經(jīng)者選用炮姜。陸教授活用姜附，巧運(yùn)四逆，隨證變用，進(jìn)退自如，頗得效驗(yàn)。

5 補(bǔ)氣行氣，兼顧養(yǎng)血

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形?！睆埦霸雷⒃唬骸瓣?yáng)動(dòng)而散，故化氣。”故而說明補(bǔ)氣行氣與補(bǔ)陽(yáng)密不可分。心腎陽(yáng)虛者多兼心腎氣虛，故而在用四逆法補(bǔ)陽(yáng)時(shí)應(yīng)酌情加以補(bǔ)氣藥。陸教授驗(yàn)用黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草等補(bǔ)氣藥物，同時(shí)佐以香附、厚樸、枳實(shí)、陳皮等藥物行氣理氣，助陽(yáng)氣行散，通達(dá)四肢，溫煦臟腑。血虛者加用當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎等藥物滋陰養(yǎng)血，正所謂“血為氣之母”，氣得血?jiǎng)t生，陽(yáng)得氣則行。

6 病證同辨，因人制宜

“辨證論治”與“整體觀念”乃中醫(yī)學(xué)之根本，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在傳承辨證論治體系的同時(shí)，亦當(dāng)發(fā)展辨病論治，實(shí)行辨病論治與辨證論治相結(jié)合。陸教授深諳病證同辨之道，在運(yùn)用四逆法時(shí)，每每結(jié)合患者疾病的特點(diǎn)，分析疾病的性質(zhì)與預(yù)后，根據(jù)疾病實(shí)行階段論治，抓住病機(jī)，結(jié)合患者脈象、舌象與癥狀，更根據(jù)患者男女老幼之不同，個(gè)人體質(zhì)之差異，酌情增減藥物，調(diào)整姜附之比例，并兼顧兼癥、次癥，充分體現(xiàn)整體病機(jī)與個(gè)體差異的統(tǒng)一。

7 病案舉例

例1：氮質(zhì)血癥?；颊?，男，53歲，2014年7月22日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)氮質(zhì)血癥1月余。消瘦，肢冷，大便正常，食欲差。多次服用中西藥，效果欠佳。既往有慢性支氣管炎合并肺氣腫病史。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)?；?yàn)檢查：尿蛋白(+++)，尿酸(UA)790 μmol/L，肌酐(Cr)208 μmol/L，尿素氮(BUN)11.14 mmol/L。西醫(yī)診斷為氮質(zhì)血癥，結(jié)合疾病辨證為腎陽(yáng)虛損，氣滯寒凝證。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，理氣散寒。給予四逆湯加味，處方：熟附子(先煎1 h)、干姜、炙甘草、當(dāng)歸各15 g，淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、丹參各20 g，厚樸、陳皮、杜仲、紅棗各10 g，葛根40 g，薏苡仁30 g，14劑。水煎服，每天1劑，分2次口服。2014年8月5日二診：肢冷稍緩解，食欲可，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)；守上方，去厚樸、陳皮加苦杏仁10 g，繼服14劑。2014年8月19日三診：尿蛋白(+)，UA 576.2 μmol/L，Cr 211 μmol/L(較一診略高，估計(jì)為檢測(cè)差異)，BUN 9.28 mmol/L。守上方，加蒼術(shù)、川牛膝各15 g，黃芪30 g，枸杞子、防風(fēng)、炒白術(shù)各20 g，繼服14劑。2014年9月2日四診：訴有時(shí)舌麻，大便正常，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：上方改熟附子(先煎2 h)20 g，余不變，繼服14劑。2014年9月16日五診：尿蛋白(+-)，Cr 181 μmol/L，UA 544.2 μmol/L，BUN 10.25 mmol/L。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)，守上方繼服14劑。2014年9月30日六診：訴病情明顯緩解，尿蛋白(-)，腎功能檢查趨正常。

例2：雙膝冷?；颊?，女，52歲。2014年9月16日初診，主訴：雙膝冷，入夜甚，伴腰疼，食欲差，大便尚可，睡眠欠佳。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛寒凝證，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)。給予四逆湯合桂枝湯加味，處方：熟附子(先煎1 h)、干姜、炙甘草、大棗各10 g，桂枝12 g，白芍、淮山藥、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、續(xù)斷各20 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，川牛膝15 g，7劑。水煎服，每天1劑，分2次口服。2014年9月23日二診：訴服藥后癥狀有所改善，手足心燙，上臂下肢雙膝發(fā)涼，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。守上方，改熟附子為15 g(先煎1 h)，干姜為15 g，加山茱萸30 g，五味子20 g，繼服7劑。2014年9月30日三診：訴肢冷情況已明顯改善。

致謝：筆者在跟導(dǎo)師陸教授學(xué)習(xí)期間，陸教授或曉之以理，或示之以案，每令筆者豁然開朗，醍醐灌頂。今將所悟整理成文，欠妥之處，望同道斧正。謹(jǐn)以此文，對(duì)陸教授的辛勤栽培表示由衷的感謝!

[1]劉力紅.跟師學(xué)習(xí)欽安盧氏醫(yī)學(xué)的感悟[C]//第二屆扶陽(yáng)論壇論文集.北京：出版者不詳，2008.

[2]余亞娜，于建春，劉存志，等.論三焦氣化說[J].中醫(yī)雜志，2009，50(5)：389-392.

[3]馬玉雙.淺談虛火的辨治[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，26(1)：45-46.

[4]鄒旭峰，戴維，郁保生.淺談《傷寒論》姜附劑的3類配伍[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23(7)：1252-1253，1263.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）01-0173-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.078

2015-07-25

黃文雅（1990-），女，博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌及代謝性疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

陸付耳，E-mail：felu@tjh.tjmu.edu.cn。