何　流，錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京　100029)

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·理論研究·

論肝之體陰用陽及臨床應(yīng)用

何流，錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029)

[摘要]“肝體陰用陽”，肝體就是指肝臟，肝用指肝的生理功能，體用一源。肝的生理特性主要表現(xiàn)為肝臟布藏精氣，體質(zhì)陰柔；主疏泄和藏血，性喜條達(dá)。其病理特征主要表現(xiàn)為肝用太過與不及。臨床應(yīng)用需要虛實(shí)兼顧，溫清并施，酸甘辛苦并用，若肝用太過，治療以酸瀉甘緩為主，佐以辛涼或辛潤；若肝用不及，治療以辛苦溫為主，佐以酸甘滋陰養(yǎng)血。

[關(guān)鍵詞]肝體；肝用；生理特性；病理特征；臨床應(yīng)用

“肝體陰用陽”之說首見于清代尤怡《金匱翼·脅痛》[1]，其論治肝虛脅痛時(shí)指出：“肝體陰而用陽。此以酸甘補(bǔ)肝體，以辛味補(bǔ)肝用?！倍笕~天士門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》的按語中指出[2]：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。”后世醫(yī)家多尊崇葉氏此說，從“肝體陰用陽”的角度闡述肝臟的生理特性及病理變化，并以此指導(dǎo)肝病的臨床治療，為臨床診治肝臟疾病提供了一個(gè)重要思路。

1肝體和肝用

體用是中國古典哲學(xué)中的一對(duì)重要的本體論范疇，體指形體、實(shí)體；用指功用、效用?！吨熳诱Z類》曰[3]：“人只是合當(dāng)做底便是體，人做處便是用。譬如此扇子，有骨，有柄，用紙糊，此則本也；人搖之，則用也?！笨梢娛挛锉旧砭褪求w，稱之為“性之本體”，就肝臟而言，肝臟本身就是肝體，也就是肝臟“性之本體”。何為肝臟？高思華主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[4]指出：“‘藏’是藏于人體的內(nèi)臟及其生理功能，包括五臟、六腑和奇恒之府。由于五臟是所有內(nèi)臟的中心，故‘藏’之所指，實(shí)際上是以五臟為中心的五個(gè)生理病理系統(tǒng)?！庇纱丝梢?，肝體是以肝臟為中心的生理病理系統(tǒng)，主要包括解剖形態(tài)上的肝臟，與之維系的足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，以四時(shí)五行為指導(dǎo)思想所建立的肝藏象體系如風(fēng)、木、筋、爪、聲、目竅、酸味，以及肝臟內(nèi)所布滿之精氣。以上內(nèi)容相互交織，統(tǒng)一構(gòu)建成一個(gè)完整的肝系統(tǒng)，這便是肝體。而肝用則是指肝體的功用，具體地說，就是肝臟的生理功能，主要包括肝主疏泄和肝主藏血。肝體陰用陽，是以肝臟為主體，肝體和肝用是涵蓋于肝臟的兩個(gè)方面，陰陽也是如此，蘊(yùn)含在肝臟之中，對(duì)立統(tǒng)一，互根互用。陽即是肝臟之用所以行，陰即是肝臟之體所以立，陰陽即是肝臟之體用兩面，即體即用，體用不二。

2肝體陰用陽的生理特性

2.1肝體陰的生理特性肝臟為五臟之一，是精氣布藏之處，并且受其他臟腑精氣血津液的滋養(yǎng)，與肺、脾胃、腎密切相關(guān)。黃元御《四圣心源·六氣解》謂：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土?！盵5]肝為木臟，腎為水臟，木生于水，而肝腎又同居下焦，精血同源，所以說肝臟需要腎水涵養(yǎng)；五臟六腑皆受水谷精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，肝臟亦不例外，如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝?！笨梢?，肝臟受脾胃水谷精微之氣的滋養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》亦指出：“肝為風(fēng)木之臟，……，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性?！盵2]肝臟的形成，除了與腎、脾胃關(guān)系密切外，還與肺臟及其本身相關(guān)。肝藏血，肝臟貯藏血液，自然受到血液的濡養(yǎng)；而肝肺同為氣機(jī)升降之樞紐，肝氣升發(fā)，肺氣清降，二者相互制約，共同維護(hù)肝臟的穩(wěn)定性。所以說，肝體受腎水的涵養(yǎng)，血液的濡養(yǎng)，肺氣的清降以及脾土的培養(yǎng)，內(nèi)藏精氣，體質(zhì)陰柔。

2.2肝用陽的生理特性①肝主疏泄。肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，《素問·五運(yùn)行大論》言“其用為動(dòng)”即是。肝臟動(dòng)搖所表現(xiàn)出的各種生理現(xiàn)象就是肝主疏泄的結(jié)果。如肝主筋，其華在爪，肝氣條暢，疏散全身氣血津液，將其輸送至指節(jié)爪端，濡養(yǎng)筋脈，則筋脈柔軟，舒展自如，手爪可以隨意收縮伸展。肝臟疏泄，可以促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，調(diào)節(jié)膽汁的分泌和排泄，促進(jìn)飲食物的消化吸收等?？傊沃魇栊?，一切皆以肝氣調(diào)和暢達(dá)為主。②肝主藏血。血屬陰，性喜溫，血液周流全身。黃元御《四圣心源·勞傷解》謂：“血以溫升為性，緣腎水左旋，則生肝血，肝血方生，而已抱陽魂，故其性溫和而升散。”[5]肝血生于腎水，腎水升旋于左而得肝血，肝血的生成過程中就已經(jīng)包含了升散陽動(dòng)之理，即所謂“已抱陽魂”，所以說肝血“性溫和而升散”。血可以化氣，也可以載氣運(yùn)行。肝主藏血，并不是一個(gè)靜止不動(dòng)的過程，且與肝主疏泄有著密不可分的關(guān)系。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一者肝臟貯藏充足的血液，而肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液的運(yùn)行，使之輸布到全身各處，各臟腑組織器官得到肝血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮正常的生理功能，如《素問·五臟生成》對(duì)人體生理功能與血關(guān)系的論述：“故人臥血?dú)w于肝，目受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！比梭w的視物、行走、抓握等功能均需受到肝血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常。二者肝氣條暢，疏泄正常，可以防止血液外溢，使血不妄行。三者肝血可以涵養(yǎng)肝氣，使肝氣生發(fā)有源，同時(shí)又可以約束肝氣，不致肝氣疏泄過度、肝陽亢盛；而肝血得肝陽溫煦，不致郁遏凝滯。此外，肝藏血，血舍魂，魂為“肝之清陽”[6]，受肝血所養(yǎng)，肝血充足，則魂神安寧，能夠安臥。

3肝體陰用陽的病理特征

肝臟病變首先產(chǎn)生變化的是肝用，如章真如所說：“七情傷肝，皆是直接影響肝用，進(jìn)而波及到肝體也?！盵7]肝臟的病理特征主要體現(xiàn)為肝用太過與肝用不及。雖然說肝臟的病理特征體現(xiàn)于肝用方面，但是體用一源，肝用的病理變化必然會(huì)影響到肝體，而肝體所產(chǎn)生的一切陰陽變化皆為肝用，肝體與肝用在病理變化上也是互為一體，相互為用。

3.1肝用太過，肝氣逆亂肝木升發(fā)疏泄太過，肝氣盛則逆亂。若肝氣上逆，乘侮肺金，導(dǎo)致肺氣肅降失司，則出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀。若肝氣橫逆，侵犯腸胃，影響水谷精微的消化吸收，容易導(dǎo)致腹瀉、水谷不化，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄?！贝杭靖文局畾馍l(fā)太過，留連體內(nèi)，一來肝木克伐脾土，致運(yùn)化失常，二者肝木生心火，肝木亢盛，母強(qiáng)子弱，致心氣洞泄，心陽不振，火不暖土，而生寒濕，導(dǎo)致腹瀉。

肝氣疏泄太過，不能固攝血液，血液外溢，出現(xiàn)吐血衄血，甚或血液隨肝氣逆亂妄行，上沖于腦，發(fā)生暈厥，如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！贝笈螅螝馍夏?，血隨氣涌，發(fā)生暈厥。此外，肝腎同源，肝主疏泄，腎主封藏，二者相互制約、相互為用。若肝氣疏泄太過，則腎氣閉藏失職，導(dǎo)致女子月經(jīng)異常，男子排精障礙，出現(xiàn)女子月經(jīng)前期、經(jīng)量多，男子遺精、早泄等癥狀。

肝陽生風(fēng)化火，耗傷肝陰。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，肝木升發(fā)太過，容易化火生風(fēng)，令人煩躁善怒，出現(xiàn)目赤腫痛、耳鳴、眩暈，甚則昏仆掉眩，令人癲狂。肝火日久，耗傷人體陰血津液，出現(xiàn)肝陰不足，則容易出現(xiàn)兩目干澀、口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗、手足蠕動(dòng)等癥狀。陰液的耗傷，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)肝陽亢盛，化火生風(fēng)，出現(xiàn)高熱神昏、四肢抽搐、角弓反張等癥狀。

3.2肝用不足，疏泄不及肝氣郁滯，疏泄不及，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，多由思慮太過引起，謂思則氣結(jié)。臨床常見胸脅脹滿疼痛、易怒、善嘆息等。若肝郁克伐脾土，影響脾胃運(yùn)化功能，則會(huì)出現(xiàn)腹脹腹?jié)M、不思飲食等癥狀。若肝氣郁極化火，常見善怒、口干口渴、目赤腫痛；影響膽氣疏泄，不能正常分泌和排泄膽汁，則會(huì)導(dǎo)致口中泛酸苦等。若肝氣郁結(jié)太深，不能透達(dá)，甚至?xí)霈F(xiàn)四肢逆冷、面色蒼白等厥逆證候。

肝氣虛怯，肝臟功能活動(dòng)低下，肝木疏泄無權(quán)，也是肝用不足的一種表現(xiàn)。肝為罷極之本，肝氣虛臨床常見乏力懶言，目昏蒙無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之，表現(xiàn)為 “肝氣虛則恐”(《靈樞·本神》)的證候。氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸，肝氣久虛，則肝陽不足[7]，清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)胸腹脹滿、噯氣、呃逆、怏怏不樂、性欲低下等癥狀。陽虛生寒，也容易受寒，出現(xiàn)四肢逆冷、瘛疭囊縮、少腹冷痛、疝氣等癥狀。肝陽虧虛，生氣不達(dá)，血行不暢，血液壅滯，容易導(dǎo)致血瘀[5]，瘀多則血液泄注不藏，肝陽不斂，也易導(dǎo)致血脫。

腎水虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，或者脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)肝臟，導(dǎo)致肝之陰血不足，不能營養(yǎng)周身。肝血不足則出現(xiàn)女子月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、視物模糊、面色無華、肢體麻木等癥狀。血舍魂，肝血不足，陽魂不斂，浮越于外，入睡時(shí)不能返還于肝，容易導(dǎo)致失眠。肝之陰血虧損，不能涵養(yǎng)肝氣，也會(huì)導(dǎo)致肝氣虧虛。

肝臟主疏泄和主藏血的功能在病理上相互影響。若肝氣疏泄太過，演化為肝陽、肝火、肝風(fēng)，失其柔和之性，則陽不能秘，導(dǎo)致肝不能藏血，耗傷陰血；若疏泄不及，肝氣郁滯，肝陽不升，失其條達(dá)之性，則氣血運(yùn)行不暢，血液壅滯，甚而離經(jīng)妄行。若肝之陰血不足，不能涵斂肝氣，導(dǎo)致肝氣虧虛或肝氣虛浮、肝陽上逆，也會(huì)影響到肝氣的疏泄功能，導(dǎo)致疏泄不及或太過。因此，肝臟為病，往往出現(xiàn)虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜的病理變化。

4肝體陰用陽的臨床應(yīng)用

4.1肝用太過，治療以酸瀉甘緩為主，佐以辛涼或辛潤《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“酸瀉之”“肝苦急，急食甘以緩之”。肝氣疏泄升散太過，宜用酸味藥折瀉肝用，配伍甘味藥緩和肝用，而酸甘化陰，又可涵養(yǎng)肝氣，收斂升散太過之肝陽；甘味藥還具有補(bǔ)益脾胃、和調(diào)中氣的作用，可以預(yù)防肝木戕伐脾土。常用芍藥、烏梅、甘草、人參、大棗等藥柔肝緩肝。然而肝性條達(dá)欲散，不可過用酸瀉之品折其性，配伍時(shí)應(yīng)少佐辛味藥以疏其性，常用一些辛散溫潤之藥，如荊芥、防風(fēng)、桂枝。若肝陽化火，可佐以辛涼之品，劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》曰[8]：“肝勝則治以清涼，清涼之氣，金之氣也，木氣之下，金氣承之。”清涼之品，一者可以清火散火，二者取其肺金之氣，金克木，肺氣肅降，可以克制肝氣升發(fā)太過，常用薄荷、菊花、牡丹皮等藥；同時(shí)可以少佐咸寒之品以瀉肝火，如澤瀉、玄參；亦可用一些苦寒之品直折肝火，如龍膽草、黃芩、黃連、梔子、生大黃。常用方為痛瀉要方、龍膽瀉肝湯等。

若是肝陽化火生風(fēng)，耗傷陰液，或者肝陰本就不足，虛熱內(nèi)生，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，應(yīng)在上方酸甘、辛涼的基礎(chǔ)上，配伍以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、滋水涵木為主，常用藥如生地黃、熟地黃、枸杞子、杜仲、沙參、麥冬、知母、山茱萸、牛膝，化火則佐以辛涼散火之品，如柴胡、薄荷、菊花、牡丹皮、佛手、香櫞、枳實(shí)、川楝子、生麥芽，生風(fēng)則佐以重鎮(zhèn)潛藏之品，如代赭石、石決明、龍骨、牡蠣、龜板。常用方為大定風(fēng)珠、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。

4.2肝用不及，治療以辛苦溫為主，佐以酸甘滋陰養(yǎng)血《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之。”肝氣郁滯、肝氣不足、肝陽虧虛、肝血不足，都會(huì)導(dǎo)致肝氣疏泄不及，治療以辛溫藥為主，取其辛散之力，透達(dá)肝木之氣，順應(yīng)條達(dá)之性，順其性即為補(bǔ)。因此，“辛補(bǔ)之”其實(shí)質(zhì)為肝升散不及而以辛“補(bǔ)”之助其陽用[9]，常用桂枝、細(xì)辛、生姜、吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、青皮、陳皮、香附等藥。若肝郁化火，則宜由辛溫變?yōu)樾翛?，常用藥如柴胡、薄荷、菊花、牡丹皮、川楝子。佐以苦溫藥，一者苦溫入心，心火為肝木之子，子能令母?shí)[9]；二者肝虛易受肺金之侮，苦溫助心火可制肺金；三者苦溫味厚，能夠助心火，暖脾土，厚胃腸，補(bǔ)氣生血，從而補(bǔ)肝氣，助肝陽，生肝血?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》治療肝虛證時(shí)也提出“助用焦苦”，常用藥如蒼術(shù)、白術(shù)、艾葉、炮姜、炒黃連。佐以酸甘之品，一者辛甘化陽，補(bǔ)肝陽；二者酸甘化陰，肝陰充足，則肝氣得養(yǎng)，同時(shí)體現(xiàn)了張景岳“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的“陰中求陽”思想；三者甘味之藥善補(bǔ)中氣，脾土健運(yùn)，輸布精氣，培養(yǎng)肝木，肝氣自然條達(dá)不致下陷。黃元御[5]用天魂湯(甘草、桂枝、茯苓、干姜、人參、附子)治療陽虛，附有解釋為“火為陽，而陽生于肝脾，脾陷而肝木不生，溫氣頹敗，則陽無生化之原?！奔磸?qiáng)調(diào)了溫陽健脾在升發(fā)肝木、治療肝陽虛中的重要作用，常用甘草、人參、山藥、茯苓、阿膠、芍藥、麻子仁、大棗等藥。常用方為柴胡疏肝散、逍遙散、桂枝湯、四物湯等。

臨床治療肝病時(shí)，常需注意體用同調(diào)和顧護(hù)脾土兩點(diǎn)。一是肝木為水火之中氣，肝臟生病，最易兼夾，體用同病，出現(xiàn)虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的病理特征，治療時(shí)需要體用同調(diào)，虛實(shí)兼顧，溫清并施，甘酸辛苦并用。如陳士鐸《石室秘錄·傷寒相舌秘法》提出：“至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權(quán)挾丁，用熱不得遠(yuǎn)寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也?！盵10]肝體陰用陽的生理特性決定肝病最容易表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，治療時(shí)需要兼顧。二者肝木為病，最易克伐脾土，使邪傳于脾，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，所以臨床治療肝病時(shí)，常需顧護(hù)脾土，配伍一些益氣健脾的藥物。

5結(jié)語

“肝體陰用陽”，肝體就是指肝臟，即以肝臟為中心的生理病理系統(tǒng)；肝用就是指肝臟的功用，即肝臟主疏泄和主藏血的生理功能，體用一源，陰陽互根互用。肝體和肝用在生理上相互依賴，病理上相互影響，共同指導(dǎo)著肝臟疾病的臨床診治?！案误w陰用陽”一說至今仍有爭(zhēng)論，其含義內(nèi)容仍有待取舍或完善之處。但是此說最主要的價(jià)值在于其臨床意義。肝之為病，常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，臨床治療時(shí)容易顧此失彼。“肝體陰用陽”的生理病理特點(diǎn)，提示肝病的治療宜柔肝瀉肝，疏肝養(yǎng)肝并舉，用藥宜剛?cè)岵?jì)，以免偏頗。

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(收稿日期：2015-12-10；編輯：張倩)

[中圖分類號(hào)]R223.1[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.001

通信作者：錢會(huì)南，qhnan2013@sina.com

作者簡(jiǎn)介：何流(1991-)，男，碩士研究生

基金項(xiàng)目：國家“973”計(jì)劃項(xiàng)目(013CB532001)