易　剛綜述，陳世榮審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的血液保護研究進展

易剛綜述，陳世榮△審校（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；膝關(guān)節(jié)，人工；圍手術(shù)期；氨甲環(huán)酸；失血；血液保護；綜述

膝關(guān)節(jié)是人體最復雜的關(guān)節(jié)，其周圍有豐富的血管網(wǎng)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要大范圍地進行關(guān)節(jié)面截骨及松解軟組織，故術(shù)中及術(shù)后失血量較大。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是膝關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療無效后的一種治療方案，對緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。常規(guī)行單側(cè)TKA患者的總出血量為867～2 100 mL［1］。術(shù)后貧血是人工膝關(guān)節(jié)置換最常見的并發(fā)癥，常需要輸血治療。然而，同種異體輸血可能會帶來許多嚴重后果，包括免疫學反應、非免疫學反應及輸血傳染病等，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔［2］。近年來，全國各地出現(xiàn)不同程度的血荒也嚴重影響了各大醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，提示需在圍術(shù)期加強血液保護意識。隨著我國人口老齡化的加劇及人們生活條件的改善，將會有更多的患者需要進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而制約膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展的一個主要問題就是圍術(shù)期失血。目前對于如何減少圍術(shù)期失血及降低異體輸血率的問題已有多項研究，本文將對近年來如何在TKA圍術(shù)期進行血液保護的相關(guān)研究報道作一綜述。

1　術(shù)前補充鐵劑及促紅細胞生成素（EPO）

TKA的主要對象為老年人，術(shù)前處于貧血狀態(tài)的患者占總數(shù)的20%～35%。這部分患者由于長期營養(yǎng)不良及長期口服非甾體類抗炎藥導致慢性失血，多為小細胞低色素性貧血，補充鐵劑可以改善這種貧血并增加機體的鐵儲備。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30～45 d補充硫酸亞鐵可以減少異體輸血的比例［3］。孟濤等［4］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2周至術(shù)后2周患者口服琥珀酸亞鐵薄膜衣片，每次0.1 g，每天3次，術(shù)后2周復查血紅蛋白（haemoglobin，Hb）及紅細胞比容（hematocrit value，Hct），結(jié)果證實，鐵劑對患者術(shù)后Hb和Hct的恢復有促進作用。鄭穎等［5］的研究提示，口服鐵劑4周的患者術(shù)后第1、3個月Hb的增加量明顯高于未服用鐵劑患者。所以TKA患者在圍術(shù)期補充鐵劑能明顯降低輸血率、提高Hb含量。但鐵劑有可能出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、胃灼熱、胃腸痙攣等，故仍需注意補充鐵劑的適應證。而且目前對鐵劑的用量及療程尚無明確規(guī)范，仍需在進一步研究中明確。

EPO是由腎皮質(zhì)間質(zhì)細胞在機體缺氧時分泌的一種細胞因子，對圍術(shù)期貧血有較好的療效［6］。Cushner等［7］研究表明，Hb在100～130 g/L的骨科擇期手術(shù)患者，經(jīng)術(shù)前接受EPO治療，能明顯提高Hb濃度和減少輸血的需要。另一項研究結(jié)果顯示，術(shù)前接受EPO治療能使術(shù)前貧血的人工關(guān)節(jié)置換患者輸異體血率從56.1%降至16.4%［8］。但由于EPO高昂的費用及可引起高血壓、血栓形成、癲癇、猝死等并發(fā)癥，因此其應用具有局限性，多用于腎性貧血患者，所以應注意其臨床適應證。

2　自體血儲備

自體血儲備是指在進行手術(shù)前2周左右進行血液采集、回收及再利用，并保存在合適的環(huán)境下，在術(shù)中及術(shù)后適當時間進行輸血。這主要是針對身體狀況良好、血型配對困難、有嚴重輸血反應病史的患者。研究證明，自體血回輸技術(shù)的應用，使輸血治療的安全性顯著提高，降低了輸血引起的感染、免疫反應及其他不良反應發(fā)生率［9］。但自體血儲備需術(shù)前較準確地評估患者術(shù)中及術(shù)后的失血量，否則很容易出現(xiàn)儲備不夠或儲備過多的情況。由于行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者多為老年人，機體造血功能減退，不能完全代償術(shù)前血液的儲備，因此，該方法目前在國內(nèi)應用不多。

3　手術(shù)方法

TKA有多種手術(shù)入路，不同手術(shù)入路對軟組織的損傷不同，對術(shù)中及術(shù)后失血量的影響也不同。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)皮膚一般采取正中切口，關(guān)節(jié)囊入口一般有內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路、經(jīng)股肌肉入路、QS入路、V-Y入路等，比較膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路及股內(nèi)側(cè)肌下入路可以發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路需要將股四頭肌遠端的一部分從中間劈開，而股內(nèi)側(cè)肌下入路只需將股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離，將股內(nèi)側(cè)肌翻向外側(cè)，不切開肌肉。因此，對膝關(guān)節(jié)周圍血管損傷小，出血量也有所減少，且該方法維持了股四頭肌的肌力，使患者術(shù)后能較早下床活動。經(jīng)股肌入路保留了營養(yǎng)髕骨和股四頭肌肌腱的膝上動脈，出血也較內(nèi)側(cè)髕旁入路少。故手術(shù)可選用股內(nèi)側(cè)肌下入路或經(jīng)股肌入路以減少出血，但其缺點是入路顯露稍局限，對肥胖及既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者并不適用。

膝關(guān)節(jié)滑膜是維持關(guān)節(jié)生理功能的重要結(jié)構(gòu)，其分泌、吸收和營養(yǎng)供應是關(guān)節(jié)軟骨維持正常代謝和功能的前提。當滑膜受到刺激時，滑膜會增生，并且滲出增加，而出現(xiàn)滑膜炎癥狀，如疼痛、腫脹及活動受限等，這也被認為是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛原因，所以手術(shù)一般常規(guī)切除滑膜［10］。但近年來隨著相關(guān)研究的進展，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎疼痛多由關(guān)節(jié)軟骨磨損，軟骨下富含神經(jīng)末梢的骨骼暴露所致［11］。故膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否需切除滑膜是一個值得研究的問題。王華軍等［12］將102例術(shù)中切除滑膜患者作為試驗組，103例術(shù)中保留滑膜患者作為對照組，比較兩組Hb及Hct變化情況，結(jié)果術(shù)后3 d試驗組Hb及Hct均低于對照組，顯性失血量、隱性失血量及理論總失血量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），增加了手術(shù)失血量。與Kilicarslan等［10］研究結(jié)果相似。表明膝關(guān)節(jié)滑膜切除并不能促進膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復及功能恢復，但會明顯增加圍術(shù)期失血量。建議不是由于滑膜病變導致的膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)中不需要常規(guī)切除滑膜。

4　止血帶技術(shù)的應用

止血帶是外科手術(shù)中重要的技術(shù)，主要應用于四肢手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶，可以有一個干凈的手術(shù)視野，且能明顯減少術(shù)中出血。但止血帶的使用有可能發(fā)生止血帶綜合征（如蒼白、水腫、關(guān)節(jié)僵直、運動無力及麻木感）、靜脈血栓、切口愈合不良、橫紋肌溶解等并發(fā)癥。目前，止血帶的使用主要有3種方法：（1）全程使用；（2）前半程使用，即術(shù)前開始應用，膝關(guān)節(jié)假體安放結(jié)束；（3）后半程使用，即截骨完成后開始應用，患肢加壓包扎后結(jié)束。徐莉莉等［13］對上述3種使用方法進行試驗，得出后半程使用止血帶能夠顯著減少總失血量，并且患者總體使用氣囊加壓止血的時間最短，減少了皮膚損傷的情況、術(shù)后肌間靜脈血栓形成的概率及縮短了術(shù)后切口缺血導致的紅腫時間，有利于患者的恢復。祝蒙見等［14］也得出相同結(jié)論。

5　控制性降壓

控制性降壓是一種常用的能夠有效減少術(shù)中出血的麻醉基本技術(shù)，在手術(shù)中應用廣泛，對于血液管理，增加患者圍術(shù)期安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥等十分重要。正常情況下，平均動脈壓波動在60～150mmHg（1 mm Hg= 0.133 kPa），腦血管可自動調(diào)節(jié)和維持腦血流灌注量基本不變，但當平均動脈壓低于60 mm Hg時，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能會減弱或消失，而老年人的這種調(diào)節(jié)功能較年輕人減退。李洪圖等［15］發(fā)現(xiàn)，通過藥物維持平均動脈壓在60～80 mm Hg，高血壓患者降壓幅度不超過基礎(chǔ)血壓的20%～25%，術(shù)中失血量較未控制血壓組少100 mL左右，術(shù)后24、48、72 h引流量明顯少于未控制血壓組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。故可將控制性降壓應用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但需嚴格控制降壓幅度。

6　纖溶抑制劑的應用

纖溶抑制劑氨甲環(huán)酸（thromboxane，TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，其影響凝血的機制主要是通過與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位（LBS）強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，達到止血效果。TXA最早應用于減少胸外科手術(shù)的出血，近年來逐步應用于各種外科手術(shù)中，尤其在骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應用廣泛，能明顯減少術(shù)中及術(shù)后的失血量［16］。TXA的用法及用量也是目前的研究熱點。Aggarwal等［17］通過前瞻性研究得出：術(shù)后平均總失血量靜脈應用TAX組和局部應用TAX組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而且局部應用的止血效果及預后優(yōu)于靜脈應用。Nawabi［18］的研究同樣證實了這點，而且未見深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)于TXA的用量，目前文獻報道從10～20 mg/kg不等。胡旭棟等［19］將105例初次行TKA的女性患者隨機分為三組，每組35例，A組為試驗組1：在安放完假體關(guān)閉切口前按10 mg/kg靜脈使用TXA；B組為試驗組2：在相同時間點按15 mg/kg靜脈使用TXA；C組為對照組：不使用TXA。結(jié)果顯示，試驗組A組和B組引流量均少于C組；其中B組引流量最少，提示在TKA中安放完假體關(guān)閉切口前靜脈使用TXA，能夠減少圍術(shù)期失血量和輸血患者比例，15 mg/kg使用效果優(yōu)于10 mg/kg，且不增加深靜脈血栓形成的風險。如何優(yōu)化TXA的用法及用量，仍需進一步研究。目前本院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全身局部聯(lián)合序貫療法控制出血，效果優(yōu)于單獨靜脈或局部用藥，且不增加血栓形成風險。

7　適當關(guān)閉引流管

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于出血量較大，特別是在松開止血帶后前幾小時（2 h內(nèi)失血量占術(shù)后失血總量的37%，4 h內(nèi)失血量占術(shù)后失血總量的55%）［20］。故膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成、創(chuàng)口內(nèi)血液向周圍軟組織擴散及從切口內(nèi)溢出影響切口愈合及增加感染風險，多常規(guī)留置引流管。Yildiz等［21］對53例患者進行了回顧性研究，試驗組30例術(shù)后6 h關(guān)閉引流管，對照組23例不關(guān)閉引流管，結(jié)果顯示，試驗組患者的Hb含量明顯高于對照組，引流量明顯低于對照組。宋黃鶴等［22］的研究也符合該結(jié)論。表明術(shù)后4～6 h內(nèi)關(guān)閉引流管可以減少術(shù)后失血量，且不增加患者術(shù)后感染及功能恢復的風險。

8　局部冰敷療法

局部冰敷療法用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過增加血液黏稠度，加速血液凝固，降低膝關(guān)節(jié)局部溫度，促進膝關(guān)節(jié)周圍微血管網(wǎng)收縮，進而達到止血目的；同時，冰敷還可以改變血管通透性，減輕炎癥性滲出。Adie等［23］通過對793例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后做冰敷療法患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)冰敷可減少置換術(shù)后失血量。但Kuyucu等［24］通過將60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為兩組進行觀察發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)冰敷療法對術(shù)后失血量及Hb含量并無顯著改變，但對置換術(shù)后疼痛及功能鍛煉有明顯效果。由于該研究樣本量較小，兩組比較無明顯差異，但目前臨床上仍常規(guī)使用局部冰敷療法，可減輕患者主觀不適。

9　加壓包扎

加壓包扎主要是通過一個直接壓迫，增大組織間隙間的壓力，減少血液滲出，達到減少失血的目的。Charalambide等［25］研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加壓包扎患者的失血量較未包扎患者明顯減少，可有效控制傷口出血。王玉梅［26］采用隨機分組法將30例患者分為兩組（整體包扎法組和局部包扎法組）進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將棉墊包繞下肢周圍（范圍由踝關(guān)節(jié)上至大腿中上1/3）的整體包扎法較將棉墊包繞在膝關(guān)節(jié)周圍（范圍超過膝關(guān)節(jié)上下各10 cm）的局部包扎法出血量明顯減少。因此，推薦膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)應用彈力繃帶由踝關(guān)節(jié)上至大腿中上1/3的整體加壓法進行加壓包扎。

除上述措施外，自體血回輸、急性等容血液稀釋術(shù)、術(shù)中局部應用止血藥物、改良后關(guān)節(jié)囊止血［27］等方法也能不同程度地減少圍術(shù)期失血量，降低異體血的輸血率。

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇及人們生活條件的改善，將會有更多的患者需要進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如何在圍術(shù)期減少失血、保證患者的安全、減少醫(yī)療費用、縮短住院時間等將成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。本文通過對多種不同膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期血液保護方法的綜述發(fā)現(xiàn)，有些方法的應用尚需進一步研究，關(guān)于多種方法的聯(lián)合應用，需要制訂個性化的方案，針對不同患者采取不同的血液保護方案。相信通過努力，一定可以降低異體輸血率，使患者順利度過圍術(shù)期。

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（2016-03-25）