李雄雄，李偉男綜述，彭慈軍審校（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

肝臟外科技術(shù)的歷史與發(fā)展*

李雄雄，李偉男綜述，彭慈軍△審校（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

肝/外科學(xué)；肝切除術(shù)；肝/解剖學(xué)和組織學(xué)；肝移植；肝臟血流控制技術(shù)；歷史，20世紀(jì)

我國的肝臟外科出現(xiàn)在20世紀(jì)50～60年代，但仍是一門年輕的學(xué)科?？v觀歷史，肝臟外科的發(fā)展充滿了曲折和坎坷。我國肝臟外科的起步雖然很晚，但發(fā)展很快，從一個(gè)較低的起點(diǎn)到逐步提高，日趨完善，走向世界的前沿。21世紀(jì)是肝臟外科更加輝煌的時(shí)代，尤其是在肝臟移植技術(shù)的帶動(dòng)下，肝臟外科呈現(xiàn)出前所未有的發(fā)展前景?，F(xiàn)就肝臟外科技術(shù)的歷史與發(fā)展作一綜述。

1　肝臟血流控制技術(shù)的發(fā)展

1908年，Pringle發(fā)表了《肝外傷止血札記》，為之后肝臟血流阻斷技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1966年，Heaney首次提出全肝血流阻斷法概念，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較高，尤其是肝癌合并肝硬化患者達(dá)28%。近年來，為了減少血流阻斷引起的并發(fā)癥，又衍生出保留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷法，術(shù)中保持了下腔靜脈通暢，對全身血流動(dòng)力學(xué)的影響小，可防止氣體栓塞及肝靜脈反流引起的出血。1986年，日本Takasaki教授提出Glisson蒂阻斷法，通過解剖肝外Glisson鞘可直接結(jié)扎欲切肝葉或肝段的Glisson蒂，使肝臟顯示出缺血分界線，并沿此線進(jìn)行快速肝切除，減少肝臟缺血再灌注損傷，提高了手術(shù)安全性。隨著肝血流阻斷技術(shù)的發(fā)展，阻斷范圍不斷縮小，由此導(dǎo)致的肝臟缺血再灌注損傷也隨之減輕，現(xiàn)在肝切除過程中可不采取肝血流阻斷技術(shù)或僅使用局部血流阻斷方式，從而達(dá)到減少對機(jī)體和肝臟最小創(chuàng)傷的目的［1］。

2　肝臟體積和肝臟儲(chǔ)備功能測量技術(shù)的發(fā)展

2.1Child-Pugh評(píng)分Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)綜合了肝功能生化指標(biāo)及并發(fā)腹水、肝性腦病等因素，是目前評(píng)估肝臟功能分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以對患者肝功能的分級(jí)做出較好的評(píng)估，但對于肝硬化患者及肝功能失代償期的肝臟儲(chǔ)備功能無任何評(píng)估作用，對預(yù)測肝切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值非常有限［2］，因此，該方法對評(píng)估硬化肝臟切除的安全限量缺乏準(zhǔn)確的判斷。

2.2吲哚氰綠15分鐘滯留率（nidocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15′）肝功能儲(chǔ)備估計(jì)對于篩選出符合腫瘤切除術(shù)或消融術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者有重要意義，ICG-Rl5′憑借其簡單性及準(zhǔn)確性已被普遍采用。ICG-R15′可以鑒別患者是否存在術(shù)后肝功能衰竭。Lee等［3］研究證實(shí)，ICG-R15′結(jié)合螺旋CT測定的肝容量體積是評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能及確定手術(shù)切除范圍的有效方法。對ICG-Rl5′負(fù)荷試驗(yàn)無法評(píng)估者，可采取99mTc-DTPA-半乳糖人血清白蛋白核素顯像技術(shù)并結(jié)合單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像進(jìn)行評(píng)估［4］，該技術(shù)是當(dāng)前最新的肝功能儲(chǔ)備測定方法。

2.3肝臟體積的測算過去對于肝臟功能體積的評(píng)估只能依靠磁共振胰膽管造影及螺旋CT等影像資料估計(jì)及手術(shù)過程中對整體肝臟的目測［5］。目前，測算方法主要有2種：一種是結(jié)合磁共振成像（magnetic resonance Imaging，MRI）及CT斷層圖像描出病灶所在的區(qū)或段，再通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算；另一種是利用三維重建軟件如MeVisLab、MyrianXP-Liver等獲取肝臟的解剖學(xué)體積、功能性肝臟體積和預(yù)留肝臟體積等精準(zhǔn)數(shù)據(jù)，甚至可測算出每支血管的供血和引流區(qū)域［6］，可更加精確地評(píng)估剩余肝臟功能體積，極大地提高了肝切除術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性。

2.4肝切除安全評(píng)估系統(tǒng)目前主要是以ICG-R15′、肝功能指標(biāo)和Child-Pugh分級(jí)等綜合評(píng)定肝臟儲(chǔ)備功能。借助數(shù)字化三維平臺(tái)，將MRI和CT的肝斷層圖像重建為3D立體圖像，從而測算出肝臟的解剖學(xué)體積、功能性肝臟體積和剩留肝臟體積等數(shù)據(jù)［7］。通過Child-Pugh評(píng)分值、ICG-R15′水平值、影像學(xué)數(shù)據(jù)和肝臟體積測算數(shù)據(jù)，設(shè)立一種安全有效的手術(shù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，為每一例患者選擇最佳肝切除范圍及方式提供重要依據(jù)。

3　腹腔鏡技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用

1991年首次腹腔鏡肝切除的成功實(shí)施［8］，由此拉開了腹腔鏡下肝切除術(shù)的序幕。自2004年以來，隨著器械的改進(jìn)和醫(yī)生技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下大范圍解剖性肝切除術(shù)、特殊部位肝切除術(shù)等報(bào)道相繼出現(xiàn)并不斷增加。2012年，Ishizawa等［9］報(bào)道了62例腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)（從肝Ⅰ段到Ⅷ段）患者的臨床資料，其中59例獲得成功，3例行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡患者，術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)比較，無明顯差異。Ishizawa等［9］還展示了施行腹腔鏡下特殊部位肝段解剖性切除術(shù)的手術(shù)照片及視頻資料，其精準(zhǔn)性可與開腹解剖性肝段切除術(shù)相媲美，無疑為精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的發(fā)展注入了新的活力。目前，國內(nèi)外許多醫(yī)院已將腹腔鏡肝切除術(shù)作為肝臟外科的常規(guī)術(shù)式，并能熟練運(yùn)用。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用前景將更加廣闊。

4　達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的初步應(yīng)用

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)由醫(yī)生主控臺(tái)、床旁機(jī)械臂塔和視頻系統(tǒng)三部分組成［10］。機(jī)械臂塔由1個(gè)鏡頭臂、3個(gè)器械臂組成。攝像系統(tǒng)所采集的圖像在主控臺(tái)轉(zhuǎn)化為放大的三維立體鏡像，器械末端將會(huì)同步執(zhí)行醫(yī)生的各種操作［11］。因其具有靈活操作及立體成像技術(shù)功能，能夠在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行一系列精細(xì)操作，比傳統(tǒng)腹腔鏡具有更明顯的優(yōu)勢［12］。首先，其可將采集圖像轉(zhuǎn)化為三維立體影像并放大，術(shù)者可直觀地了解術(shù)野情況，保證了解剖、游離等基本動(dòng)作的精確性；其次，機(jī)械臂多個(gè)關(guān)節(jié)無障礙的活動(dòng)使得縫合、打結(jié)等腹腔鏡下難度較高的動(dòng)作得以快速、精準(zhǔn)的完成［13］；最后，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷相對較小、患者恢復(fù)快。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人在外科手術(shù)中的應(yīng)用正快速發(fā)展，我國解放軍總醫(yī)院在2006年底引入第1臺(tái)，之后其他醫(yī)院陸續(xù)引入，截至2014年底，我國有24家醫(yī)院裝機(jī)，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人醫(yī)院裝機(jī)量達(dá)29臺(tái)。2014年我國達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)完成量為5 116例，累計(jì)完成11 651例。隨著機(jī)器人在外科手術(shù)中的進(jìn)一步普及，微創(chuàng)外科將在21世紀(jì)得到更大的發(fā)展。

5　精準(zhǔn)肝臟外科

董家鴻等［14］于2009年首次提出了“精準(zhǔn)肝臟外科”理念，目前已成功應(yīng)用于臨床并獲得國際同行的廣泛認(rèn)可。精準(zhǔn)肝切除術(shù)的實(shí)現(xiàn)不僅取決于手術(shù)作業(yè)的精準(zhǔn)性，還有賴于以手術(shù)為中心的外科診斷與治療全過程的精準(zhǔn)性，其涵蓋了病情評(píng)估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍術(shù)期管理等各個(gè)層面［15］。

最大化清除目標(biāo)病灶是患者獲得康復(fù)的前提，先進(jìn)的可視化技術(shù)極大地提高了病灶評(píng)估的準(zhǔn)確性。多排CT和高場強(qiáng)MRI等現(xiàn)代化影像技術(shù)可較精確地確定腫瘤等病變的物理邊界，數(shù)字三維重建技術(shù)則可精確重建器官的解剖結(jié)構(gòu)，從而精確顯示病變定位及病變與周圍血管的位置關(guān)系［16］。術(shù)中超聲和MRI等可實(shí)時(shí)確定病變的位置和邊界、脈管的位置［17］。這些可視化技術(shù)配合精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃和精細(xì)的術(shù)中操作，可以準(zhǔn)確控制切除范圍，最大化地清除病灶。在切除病灶的同時(shí)最大化地保護(hù)器官功能同樣重要，器官功能和結(jié)構(gòu)完整是決定術(shù)后功能代償和手術(shù)安全的重要因素。精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科中倡導(dǎo)基于肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估和肝實(shí)質(zhì)體積精確測量的定量肝切除。通過實(shí)施涵蓋手術(shù)治療全過程的損傷控制策略和措施［18］，可降低手術(shù)對患者造成的損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。為了獲得外科實(shí)踐更高的確定性，尚需深入研究和認(rèn)識(shí)人體及器官的復(fù)雜功能及人體系統(tǒng)器官間功能整合精密調(diào)控的細(xì)胞分子機(jī)制，全面獲取、解讀各種疾病相關(guān)的分子信息并將患者個(gè)體的特異性分子信息和臨床病理特征進(jìn)行整合，為患者提供量體裁衣的外科服務(wù)。

6　肝移植

自1963年Starzl等首度將肝移植技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展［19］，目前肝移植已成為治療各種終末期肝病唯一有效的方法［20］。受益于新型免疫抑制劑的開發(fā)應(yīng)用和現(xiàn)代外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，近20年來，中國大陸的肝移植事業(yè)取得較大進(jìn)步。國內(nèi)較大移植中心肝移植圍術(shù)期病死率已降至5%以下，患者的術(shù)后1、5、10年生存率已分別達(dá)到90%、80%和70%［21］。中國肝移植注冊數(shù)據(jù)顯示，從1993年1月1日至2013年3月26日，中國大陸累計(jì)實(shí)施肝移植手術(shù)24 025例，其中開展活體肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）1 721例，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donationafter cardiac death，DCD）移植906例［22］。

6.1LDLT肝移植技術(shù)的發(fā)展極大地提高了我國的醫(yī)療技術(shù)水平，但是供肝來源的短缺嚴(yán)重制約了移植技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，自1989年巴西Raia等報(bào)告人類首例LDLT以來，LDLT在世界范圍內(nèi)得到了快速發(fā)展，迄今全球已完成13 000余例，受體1年存活率超過90%，2年存活率超過85%［23］?；铙w部分肝移植的首要優(yōu)點(diǎn)是有效解決了供體來源問題。此外，還具有供肝質(zhì)量好；若有血緣關(guān)系，免疫排異反應(yīng)小；術(shù)前準(zhǔn)備充分、成功率高、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)。但LDLT相比尸體肝移植更復(fù)雜，供、受體雙方都面臨手術(shù)失敗和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前需結(jié)合影像學(xué)資料充分評(píng)估殘余肝臟體積及其與全肝體積的比例，以保證殘余肝臟能在術(shù)后代償并滿足正常代謝所需［24-25］，將并發(fā)癥的概率降至最低。

6.2DCD移植器官捐獻(xiàn)是器官移植工作的基礎(chǔ)，但中國器官捐贈(zèng)的數(shù)量與歐美國家差距較大。2012年10月，衛(wèi)生部制訂了《中國人體器官獲取與分配管理辦法（試行）》（征求意見稿），并明確了我國將參照“美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)”建設(shè)“中國器官分配與共享系統(tǒng)”，力爭通過該系統(tǒng)的應(yīng)用，提高移植器官的匹配度，避免資源浪費(fèi)，消除人為和主觀因素的干擾及影響。截至2013年，全國共實(shí)施DCD移植供體器官捐獻(xiàn)906例次，共捐贈(zèng)器官2 469個(gè)，其中肝臟746個(gè)［26］。以上數(shù)據(jù)顯示，盡管DCD工作在我國起步較晚，但具有較好的發(fā)展前景。因此，DCD將是未來最具開發(fā)潛力的器官來源，建立科學(xué)規(guī)范的器官捐獻(xiàn)體系，在造福廣大人民的同時(shí)也將進(jìn)一步提升我國器官移植水平。

7　展　望

21世紀(jì)是肝臟外科飛速發(fā)展的時(shí)代，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的拓展，肝臟外科的理念和技術(shù)水平已達(dá)歷史新高。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的推動(dòng)下精準(zhǔn)肝切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，理想目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)操作的有效性、安全性和微創(chuàng)化的統(tǒng)一［27］。這一理念將推動(dòng)肝臟外科技術(shù)的革新，同時(shí)也給醫(yī)學(xué)研究者提供了勇于對未知領(lǐng)域進(jìn)行探索的機(jī)會(huì)。

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1009-5519（2016）13-2018-03

貴州省科研基金資助項(xiàng)目（黔科合J字LKZ［2011］26號(hào)）。

△，E-mail：pengcijun@gmail.com。

（2016-02-01）