兌振華

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150

腦卒中后肌張力增高中西醫(yī)治療進(jìn)展

兌振華

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150

對近年腦卒中后肌張力增高的中西醫(yī)治療研究報(bào)道進(jìn)行綜述，指出針灸、推拿、中藥及物理療法在本病治療中有獨(dú)特優(yōu)勢，建議采取量化指標(biāo)和設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化對照，以增加研究的可信度和參考價(jià)值。

腦卒中；肌張力增高；綜述

發(fā)生腦卒中后，因上運(yùn)動神經(jīng)元受損，肌肉失去高級中樞的抑制，使低級、原始的皮質(zhì)下中樞的運(yùn)動反射過度興奮，從而引起運(yùn)動模式和姿勢體態(tài)的異常，出現(xiàn)肌張力增高甚至痙攣。主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同興奮，過度內(nèi)收、屈曲，下肢伸肌共同興奮，緊張伸展。肌張力增高是卒中患者功能恢復(fù)的主要障礙，改善卒中偏癱肌張力，緩解痙攣狀態(tài)為中風(fēng)偏癱康復(fù)治療的主要任務(wù)之一。

1 西藥治療

經(jīng)典療法為口服苯二氮卓類藥物，如地西泮、氯硝西泮等［1］。肌肉松弛類藥物，如巴氯芬［2］也有較好效果。鎮(zhèn)痛藥物也有使用，效果優(yōu)于空白對照組，如乙哌立松［3］。而神經(jīng)阻滯治療多用于其他方法無效的頑固性肌痙攣，如使用乙醇、石碳酸和肉毒毒素［4］，復(fù)方樟柳堿局部注射等［5］。

2 中醫(yī)治療

2.1 針灸治療 以頭皮針為特色的針刺療法，有以頂顳前斜線、頂中線、額中線等為主取穴，取得良好效果［6］，也有以顳三針、攣三針為主取穴的［7］，考慮到頭皮針局部對應(yīng)取穴改善腦組織微循環(huán)，而且針刺“得氣”時(shí)產(chǎn)生的生物電刺激還能影響大腦皮層機(jī)能狀態(tài)，有利于周圍神經(jīng)修復(fù)、再生、激活，同時(shí)還可以抑制神經(jīng)的異位興奮，進(jìn)而緩解肌肉痙攣狀態(tài)。與頭皮針調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性的思路不同，陰陽經(jīng)取穴的方法也被很多臨床醫(yī)師采用和推崇［8］。其中“補(bǔ)陽瀉陰”的取穴原則顯示出了極大優(yōu)勢，不論是普通毫針刺法，還是火針、電針，都體現(xiàn)了中醫(yī)陰陽平衡的思路。類似的取穴原則，也有同仁從主動肌和拮抗肌的角度來表述這種臨床思路［9-12］。而中醫(yī)傳統(tǒng)特色的刺絡(luò)拔罐療法也與“補(bǔ)陽瀉陰”的治療原則不謀而合［13］。使用中醫(yī)傳統(tǒng)的巨刺法針對卒中后肌張力障礙進(jìn)行干預(yù)，更是陰陽平衡思想的典型代表［14］。而關(guān)于補(bǔ)瀉，陳安亮等［15］對比了不同強(qiáng)度針刺對腦卒中后痙攣肌的影響，發(fā)現(xiàn)對拮抗肌進(jìn)行高頻捻轉(zhuǎn)針刺和低頻捻轉(zhuǎn)針刺都能夠降低痙攣性偏癱肢體的肌張力，而高頻捻轉(zhuǎn)針刺的效果更好。

除此之外，脊穴點(diǎn)段針刺等特色療法也有臨床報(bào)道稱收效頗佳，并且無論從中醫(yī)臟腑理論還是西醫(yī)神經(jīng)通路角度，都有其依據(jù)可循［16］。而以神闕穴為中心調(diào)理臟腑，培正補(bǔ)虛為特色的腹針對本病肌張力的改善作用也得到了確切的驗(yàn)證［17］。

2.2 中藥治療 芍藥與甘草是經(jīng)方中酸甘化陰的經(jīng)典藥對，臨床已經(jīng)證實(shí)芍藥甘草湯對于卒中后痙攣性癱瘓確有養(yǎng)血平肝，柔筋止痙的療效，并且該療效在動物實(shí)驗(yàn)中也得到了證實(shí)。該研究認(rèn)為［18-19］該方同時(shí)在周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面均有良好效果，并且用實(shí)驗(yàn)方法總結(jié)出了不同側(cè)重治療目的之下最佳的藥物配比。

舒筋顆粒在芍藥甘草湯的基礎(chǔ)上加入了舒筋活絡(luò)的木瓜，制成顆粒成藥，通過臨床和動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證療效優(yōu)于巴氯芬西藥組［20］。而養(yǎng)陰止痙顆粒則另辟蹊徑，從滋補(bǔ)肝腎出發(fā)，一方面補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰血，補(bǔ)足正氣，一方面逐瘀止痛、安神除煩，通過臨床對照發(fā)現(xiàn)肌張力改善明顯優(yōu)于對照組［21］。

2.3 中藥外治法 譚碧海等［22］認(rèn)為溫?zé)岽碳Οd攣性疾病有良好的效果，認(rèn)為有“火以暢達(dá)”“火以通經(jīng)”的療效。故用中草藥熏洗配合溫灸，通過皮膚、黏膜等體表組織作用于機(jī)體，疏風(fēng)散寒、疏通腠理、調(diào)和脈絡(luò)、流暢氣血、緩解痙攣。本法用者甚多，外用方劑不同，但大都遵循養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)的原則，以溫?zé)嵝?yīng)增加中藥之力［23］。

另使用藥物局部外敷，經(jīng)皮吸收直接作用于靶組織，增加療效，減少胃腸反應(yīng)。如止痙擦劑［24］，及同屬祖國醫(yī)學(xué)范疇的白脈軟膏等皆屬此類［25］。

2.4 推拿手法治療 在推拿治療痙攣型疾病的過程中，拉伸類手法是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，對痙攣肌肉持續(xù)緩慢柔和的拉伸，可刺激肌腱中的高爾基體誘發(fā)反射作用，解除痙攣。同時(shí)可推拿通過促進(jìn)血液循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物釋放，促使局部組織溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)局部肌膚營養(yǎng)供應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞增生和肌纖維變性，使肌攣縮得以改善。另外還有研究者從調(diào)節(jié)肌肉支配神經(jīng)的興奮性和緩解患者緊張心理，調(diào)節(jié)細(xì)胞信號傳導(dǎo)，和單純改善動力學(xué)參數(shù)等途徑，多角度探討推拿手法實(shí)現(xiàn)舒筋效應(yīng)的機(jī)理［26-27］。

而董赟等［28］相對于痙攣性癱瘓肢體局部的推拿，更注重以督脈和背俞穴為重點(diǎn)的通督推拿方法，不但要求按揉背俞穴和膀胱經(jīng)，直推法推督脈，更強(qiáng)調(diào)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法整脊和叩擊膀胱經(jīng)。認(rèn)為督脈為十二經(jīng)之綱領(lǐng)，陰陽皆受督脈統(tǒng)御，因此陰陽失衡所致的肢體拘攣，皆可由通調(diào)督脈之氣、平衡陰陽、滑利椎體等途改善。

更有膏摩療法，結(jié)合外用藥物，以推拿手法促進(jìn)吸收，同時(shí)以藥物的溫散之力增推拿之功，效果佳［24］。

另有研究者［29］試圖用功能磁共振技術(shù)驗(yàn)證合谷穴點(diǎn)按對本病肌張力改善的中樞易化作用，值得探討。

3 物理治療

電療改善中風(fēng)后肌張力，無論高頻、低頻，還是中頻電療，臨床上都有大量應(yīng)用。而且因?yàn)楹啽阋仔?，多結(jié)合其他療法進(jìn)行，如結(jié)合針刺的電針治療，結(jié)合中藥外敷的藥物透入治療等［30-32］。其原理多家都有分析，大致包括改善肌肉代謝，減緩肌肉萎縮，減輕肢體水腫，刺激替代中樞建立，調(diào)節(jié)協(xié)同肌和拮抗肌關(guān)系，以及防止關(guān)節(jié)攣縮粘連等機(jī)理。也有研究發(fā)現(xiàn)［33］神經(jīng)肌肉電刺激有效提高弛緩癱肌肉的肌張力，但在一定程度上有效抑制痙攣肌的肌張力增高。不僅如此，毛玉瑢等［34］還通過研究給出了腦卒中偏癱肢體不同肌張力的電刺激分期治療的個(gè)性化方案建議。

運(yùn)動療法在中風(fēng)病人康復(fù)過程中的地位至關(guān)重要，無論主動運(yùn)動、被動運(yùn)動，還是強(qiáng)制性運(yùn)動，在改善患者肢體功能方面都有其重要意義，并且互相不可替代［35-36］。張通等［37］經(jīng)過量化比較，發(fā)現(xiàn)在被動屈伸30次后，正常、低肌張力無明顯變化，偏癱患者肌張力呈下降趨勢，帕金森病患者肌張力呈上升趨勢。倪克鋒等［38］研究結(jié)果也印證了類似結(jié)論，認(rèn)為持續(xù)牽張刺激有助于卒中后肌張力增高患者肌張力的降低。

短期水中運(yùn)動訓(xùn)練可以增強(qiáng)恢復(fù)期腦卒中患者患側(cè)踝跖屈肌力，且不強(qiáng)化痙攣，有利于提高患者下肢功能和步行能力，但研究結(jié)果［39］顯示該療法對肌張力無明顯改善作用。

肌電生物反饋療法。陳眉等［40］待患者生命體征平穩(wěn)后治療組加用腦反射治療儀，療效優(yōu)于對癥治療對照組。生物諧振療法［41］也被證明有促進(jìn)腦卒中步行功能的作用，對下肢肌張力有明顯改善作用。

4 手術(shù)治療

選用較少，如選擇性脛神經(jīng)顯微切斷術(shù)治療腦卒中后遺足痙攣［42］。

5 肌張力障礙的評定

評價(jià)方式較為一致，采用量表評分方式，如改良的Ashworth評分標(biāo)準(zhǔn)(MAS)，將肌張力狀況分為0、1、1+、2、3、4等6個(gè)等級。另有Penn分級法、陣攣(Clonus)分級法、臨床痙攣指數(shù)(CSI)［43］、綜合痙攣量表［44］等，多配合ADL、Barthel、NIHSS量表等，作為共同觀察指標(biāo)互相印證。這類量表評分法因客觀性不足而存在先天不足。而表面肌電測定方法因其較高的靈敏度，在肌張力評定中應(yīng)用日益增多。

還有人采用超聲肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)［45］，在治療前后測量肌肉羽狀角度(pennation angle，PA)、肌纖維長度(fascicle length，F(xiàn)L)和肌纖維厚度(muscular thickness，MT)將觀察指標(biāo)定量化。張通等［37］曾報(bào)道一種肌張力測試系統(tǒng)用于客觀定量測量肘關(guān)節(jié)部位骨骼肌肌張力，并對不同肌張力類型做出了定量分析，但推廣度不高。

Myoton 3肌肉檢測儀是近年開始應(yīng)用在肌張力測試領(lǐng)域，可以簡便、快捷地?zé)o創(chuàng)測量肌肉的物理特性和張力，可重復(fù)性強(qiáng)，信度較高［46］。

6 討論

卒中后肌張力增高是腦血管病患者臨床常見并發(fā)癥，其機(jī)理與皮質(zhì)功能損傷、脊髓反射異常相關(guān)。從中醫(yī)角度分析，乃陰陽失衡，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，筋失所養(yǎng)，拘急攣縮導(dǎo)致，其表現(xiàn)符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“陽緩而陰急。”因此不論針刺治療還是物理治療，不論是傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，大多數(shù)同仁都傾向于采用平衡療法，如陰陽經(jīng)絡(luò)的平衡，屈肌和伸肌的平衡等。在臨床上，以調(diào)節(jié)肌梭的神經(jīng)肌電反射為核心的彈撥、牽張和被動運(yùn)動等療法得到了大多數(shù)醫(yī)者的認(rèn)可。藥物治療方面，西藥多試圖在各個(gè)環(huán)節(jié)阻斷中樞-神經(jīng)-肌肉通路，副作用較多，療效確切但短暫，而中藥多從活血養(yǎng)血，柔肝養(yǎng)筋的角度，注重正邪、陰陽的平衡，副作用較少，療效較好。

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，對照組均一性較差，不利于交叉對比，系統(tǒng)分析。今后可加以改進(jìn)，以便橫向系統(tǒng)評價(jià)各種治療方法在不同時(shí)期和不同類型患者之間的優(yōu)劣，為患者選擇更好的個(gè)性化綜合治療方案。療效評價(jià)方面，多數(shù)采用量表評分方式，客觀性差，不易量化，靈敏度低。今后應(yīng)從以上方面加以改進(jìn)，提高研究質(zhì)量。

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Therapeutic Progress of Hypermyotonia after Stroke by Integrative Medicine

DUI Zhenhua
Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300150，China

Through reviewing integrative medicine therapy for hypermyotonia after stroke in the recent years，it was pointed out that acupuncture，massage，herbs and physiotherapy possessed the unique advantages in the therapy for the disease，quantitative indexes were suggested to be adopted，standardized control was established to increase confidence level and the reference value of the study.

stroke；hypermyotonia；the review

R743

A

1004-6852（2016）09-0146-04

2015-10-27

兌振華（1983—），男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：卒中后康復(fù)。