張彥杰 李 瑾 王 楠 邱 松

醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動質(zhì)控點(diǎn)設(shè)置及流程研究

張彥杰 李 瑾 王 楠 邱 松

目的研究醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動質(zhì)控點(diǎn)設(shè)置及流程在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的作用。方法以我院HIS、PACS及LIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管聯(lián)合辦公室，將醫(yī)療核心制度的重要質(zhì)控點(diǎn)及質(zhì)控流程固定到電子病歷系統(tǒng)，構(gòu)建良好的自動質(zhì)控模式。結(jié)果通過聯(lián)合辦公室質(zhì)控平臺的事前提醒、實(shí)時監(jiān)控督導(dǎo)和考核，變事后質(zhì)控為動態(tài)全程質(zhì)控。結(jié)論電子病歷自動質(zhì)控點(diǎn)及流程的設(shè)置從根本上達(dá)到了質(zhì)控目的，提高了質(zhì)控效率，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為。

醫(yī)療質(zhì)量;自動質(zhì)控;研究

醫(yī)院信息化的普及與推廣為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理提供了有效、便捷的手段，為醫(yī)療質(zhì)量控制提供了質(zhì)控平臺。我院自2011年以來，院內(nèi)信息化建設(shè)步伐加快，2013年成立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管聯(lián)合辦公室，聯(lián)合辦公室由醫(yī)務(wù)處、院感科、病案室、臨床藥學(xué)室相關(guān)人員組成。通過醫(yī)務(wù)處、信息中心等部門的反復(fù)論證和探討，在電子病歷多個環(huán)節(jié)設(shè)置流程合理的質(zhì)控點(diǎn)，使傳統(tǒng)的人工質(zhì)控管理變?yōu)槿痰碾娮淤|(zhì)控管理。通過近幾年的運(yùn)行和不斷完善，提高了醫(yī)務(wù)人員的全局質(zhì)控意識，使醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)控效率提高，質(zhì)控依據(jù)更加科學(xué)規(guī)范，質(zhì)控結(jié)果更加公正、公平，取得良好的質(zhì)控效果。

1 醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動質(zhì)控點(diǎn)及流程

1.1 診斷不明確患者的管理

住院時尚診斷不清的患者，在住院處辦理住院手續(xù)時，如診斷以“XXX待查”輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)自動生成，將待查信息送達(dá)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管聯(lián)合辦公室。如果患者住院后三天仍然診斷不清，即診斷后面的“待查”仍存在，計(jì)算機(jī)會自動將信息再次反饋給聯(lián)合辦。對于三天以上仍診斷不清的患者，聯(lián)合辦在計(jì)算機(jī)后臺對該病例的診斷和治療進(jìn)行跟蹤管理。

1.2 病歷書寫時限管理

將計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行必要的調(diào)整，時間質(zhì)控點(diǎn)縮短，在醫(yī)療文書規(guī)定完成的時間點(diǎn)前2～8小時開始反復(fù)提醒，到了規(guī)定的時間，相關(guān)醫(yī)療文書還沒有完成，醫(yī)師將無法開立醫(yī)囑(急、危搶救病人除外)，電腦自動扣分并納入考核。例如:患者手術(shù)后20小時內(nèi)未完成“手術(shù)記錄”，計(jì)算機(jī)將在屏幕上顯示“請及時完成手術(shù)記錄”，入院6小時內(nèi)未完成“首次病程記錄”、入院20小時未完成“入院記錄”、患者搶救醫(yī)囑執(zhí)行5小時內(nèi)未完成“搶救記錄、患者入院64小時無“主任醫(yī)師查房記錄”者計(jì)算機(jī)在屏幕上分別顯示相應(yīng)的提示。通過反復(fù)提示，規(guī)定的時間仍未完成醫(yī)療文書的書寫，醫(yī)生將無法開立醫(yī)囑，直到完成為止。

1.3 手術(shù)分級管理

按照手術(shù)分級管理的規(guī)定，對于不同的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)權(quán)限管理，系統(tǒng)自動篩選，越級手術(shù)者，本科室、麻醉手術(shù)科及醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦計(jì)算機(jī)屏幕上分別顯示該術(shù)者“越級手術(shù)”，非特殊情況會自動叫停。對三級以上手術(shù)設(shè)強(qiáng)制性術(shù)前討論模式，沒有討論記錄，則科室所有醫(yī)生(包括主任)無法開立手術(shù)通知單。非本科室范圍內(nèi)的手術(shù)，本科室無權(quán)開立手術(shù)通知單。例如:如泌尿外科開立膽囊切除術(shù)手術(shù)通知單時系統(tǒng)會自動回復(fù)“此手術(shù)屬于肝膽外科手術(shù)范圍”。

1.4 手術(shù)安全核查管理

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前分別在《手術(shù)安全核查表》共同簽名并在電腦上確認(rèn)。麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前無共同簽名確認(rèn)，則手術(shù)麻醉系統(tǒng)將自動提醒且強(qiáng)制阻止下一步運(yùn)行;患者離開手術(shù)前無三方共同簽字確認(rèn)，則系統(tǒng)自動提醒且術(shù)后醫(yī)囑無法執(zhí)行。

1.5 疑難、危重病例討論管理

患者入院第六天，診斷后面仍然有“待查”，計(jì)算機(jī)將在屏幕上顯示“請及時請會診或進(jìn)行疑難病例討論”的提示;有“病重”或“病?！贬t(yī)囑的超過4小時而無“危重病例討論記錄”，計(jì)算機(jī)將在屏幕上顯示“請及時組織危重病例討論”。關(guān)閉以上提示框，計(jì)算機(jī)將關(guān)閉者信息自動保存?zhèn)洳?，并及時反饋給醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦，醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦得到反饋后即進(jìn)行督查，必要時組織全院會診或討論。

1.6 三級醫(yī)師查房管理

入院72小時，如果沒有主任查房記錄或病程記錄間隔72小時無主任醫(yī)師查房記錄，計(jì)算機(jī)將自動提示“請主任醫(yī)師查房”。同樣，患者入院12小時或間隔48小時無主治醫(yī)生查房記錄，計(jì)算機(jī)也將自動提示“請主治醫(yī)師查房”。所有提示超過8小時，計(jì)算機(jī)將自動鎖定，醫(yī)師無法開立醫(yī)囑。

1.7 醫(yī)患溝通及告知管理

醫(yī)生開出有創(chuàng)操作醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)立即提示“是否已溝通、簽字”，如因緊急情況沒能履行溝通、簽字時須在“緊急”欄內(nèi)注明，有創(chuàng)操作醫(yī)囑仍能執(zhí)行，但電腦會及時將此信息自動反饋到醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦，由醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦到現(xiàn)場監(jiān)督醫(yī)患溝通及簽字。任何需要履行“告知”的有創(chuàng)操作，均事先在計(jì)算機(jī)編好相應(yīng)程序，醫(yī)師開出此醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)將自動提示醫(yī)患溝通及簽字。如果未履行告知簽字，則此醫(yī)囑被計(jì)算機(jī)自動叫停，不能執(zhí)行。

1.8 危重癥管理

對有“病重”或“病?！贬t(yī)囑的患者，計(jì)算機(jī)會自動提示“請發(fā)病重或病危通知書”。醫(yī)師關(guān)閉此信息，意味著病重、病危通知書已發(fā)出，計(jì)算機(jī)將保留操作者信息備查。同時，危重癥患者一旦有醫(yī)囑，計(jì)算機(jī)將自動統(tǒng)計(jì)全院危重癥患者數(shù)量并提示，醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦隨時監(jiān)控和管理。

1.9 術(shù)后管理

術(shù)后20小時無手術(shù)記錄或麻醉隨訪記錄者，電腦每隔1小時會自動做出相應(yīng)的提示1次;一般的術(shù)后患者，72小時內(nèi)必須有一次主任醫(yī)師查房記錄，否則術(shù)后64小時計(jì)算機(jī)將自動提示;危重的術(shù)后患者，須12小時有主任醫(yī)師查房記錄，否則計(jì)算機(jī)亦做出相應(yīng)的提示。術(shù)后各項(xiàng)記錄沒有在規(guī)定時間內(nèi)完成，醫(yī)生將無法開立醫(yī)囑，直至完成為止。

1.10 抗菌藥物的臨床使用管理

根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及考核情況，對不同任職資格醫(yī)師授予不同的抗菌藥物處方權(quán)限，住院醫(yī)師開具限制級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物或主治醫(yī)師開具特殊使用抗菌藥物時，計(jì)算機(jī)都會自動提示“您無此權(quán)限”并強(qiáng)制阻止。同時，一類手術(shù)切口抗菌藥物的使用多以預(yù)防為主，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)［1］，將一類切口手術(shù)名稱編碼以ICD-9-CM-3為依據(jù)輸入系統(tǒng)，設(shè)定好一類切口手術(shù)抗菌藥物庫，醫(yī)生只能在這個庫中選擇使用抗菌藥物，而且系統(tǒng)在術(shù)后48小時后自動叫停該抗菌藥物醫(yī)囑。此外，3種抗菌藥物聯(lián)合使用時，系統(tǒng)會自動叫停并提示“主任醫(yī)師的權(quán)限”。

1.11 藥物配伍管理

將醫(yī)院現(xiàn)有《藥品目錄》中所有藥物說明書輸入系統(tǒng)，并將配伍禁忌品種進(jìn)行預(yù)先設(shè)定，當(dāng)醫(yī)生開具有配伍禁忌的藥品時，系統(tǒng)會自動提醒并強(qiáng)制阻止。

1.12 醫(yī)技檢查管理

對于所有醫(yī)技檢查科室，計(jì)算機(jī)程序中事先設(shè)置各項(xiàng)檢查結(jié)果報(bào)告發(fā)送時間，如未按時發(fā)送檢查結(jié)果，該科室的電腦屏幕將對此進(jìn)行反復(fù)提示直到檢查結(jié)果發(fā)出。另外，各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單醫(yī)技科室一旦發(fā)出，臨床科室應(yīng)及時打印閱讀，未及時打印閱讀則計(jì)算機(jī)桌面會自動提示，防止醫(yī)師不及時閱讀檢查結(jié)果而延誤病情。對于醫(yī)技科室未按時出具檢驗(yàn)檢查報(bào)告或臨床科室不按時打印檢驗(yàn)檢查報(bào)告者，計(jì)算機(jī)將自動扣分并反饋到醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦。

1.13 死亡病例管理

死亡記錄沒有在24小時內(nèi)完成，醫(yī)生將無法開立出院醫(yī)囑。在死亡記錄后第5天或糾紛病例死亡后24小時內(nèi)如無死亡病例討論記錄，計(jì)算機(jī)桌面會自動出現(xiàn)“請及時組織XXX死亡病例討論”的提示，規(guī)定的時間仍無死亡病例討論記錄，則系統(tǒng)將再次提示并將信息反饋醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦，由醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦督查并扣分。

1.14 科間會診及急會診管理

對于科間會診及急會診，邀請會診的科室發(fā)出請求會診的通知時，接受會診的科室計(jì)算機(jī)屏幕上會出現(xiàn)會診提示，會診醫(yī)師會診后應(yīng)及時書寫會診記錄，計(jì)算機(jī)會自動記錄發(fā)出會診通知、接到會診通知以及會診記錄完成時間。如果急會診10分鐘未到達(dá)或一般會診48小時未完成，計(jì)算機(jī)將自動記錄、扣分并反饋到醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦，由醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦負(fù)責(zé)督查。

1.15 危急值報(bào)告管理

對于危急值檢驗(yàn)結(jié)果，通過系統(tǒng)設(shè)定危急值檢驗(yàn)結(jié)果的及時反饋功能，危急值結(jié)果出來經(jīng)審核無誤后，第一時間反饋到患者所在科室全體醫(yī)護(hù)人員電腦界面，本科室當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員及時互相提醒，同時該信息傳輸?shù)结t(yī)務(wù)處聯(lián)合辦，聯(lián)合辦質(zhì)控人員進(jìn)行及時跟蹤。

1.16 輸血前檢查管理

在開立輸血醫(yī)囑時，輸血前八項(xiàng)檢查(乙肝兩對半、HIV、HCV、RPR)未做，則醫(yī)囑無法執(zhí)行，不包括緊急情況或患者已經(jīng)在門診檢查過的情況。

1.17 住院時間管理

患者住院達(dá)到30天，計(jì)算機(jī)會提示作“階段小結(jié)”，如患者住院超過30天未出院而無“階段小結(jié)”，醫(yī)生將無法開立醫(yī)囑。

1.18 醫(yī)療費(fèi)用管理

對一些常見病、多發(fā)病種預(yù)設(shè)醫(yī)療費(fèi)用的警戒線進(jìn)行必要的提示。

1.19 非計(jì)劃住院及手術(shù)管理

按照原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》［2］，將非計(jì)劃住院及非計(jì)劃手術(shù)納入電子病歷系統(tǒng)中，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控。如患者在30天內(nèi)因同一種疾病再次住院或者患者在同一次住院期間進(jìn)行兩次手術(shù)，則電腦自動提示為非計(jì)劃住院或手術(shù)狀態(tài)，并將信息反饋到到醫(yī)務(wù)處聯(lián)合辦。聯(lián)合辦定期統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃住院及手術(shù)的數(shù)量、分析原因，必要時將非計(jì)劃狀態(tài)納入科室的績效管理。

2 取得的成效

2.1 醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)控及安全意識增強(qiáng)

通過電子病歷系統(tǒng)流程中若干個質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置，在執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度等方面質(zhì)控點(diǎn)的強(qiáng)制執(zhí)行功能，如三級醫(yī)師查房、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級管理、手術(shù)后管理、病歷書寫、疑難危重病例討論、死亡病例討論、科間會診及急會診等，使醫(yī)療質(zhì)量控制和核心制度執(zhí)行環(huán)環(huán)相扣，全員的質(zhì)控意識進(jìn)一步提高［3］，醫(yī)療和質(zhì)控行為進(jìn)一步規(guī)范。

2.2 質(zhì)控由被動變?yōu)橹鲃?/p>

傳統(tǒng)的質(zhì)控是事后被動控制。電子病歷流程中質(zhì)控點(diǎn)質(zhì)控改變了質(zhì)控辦公室與臨床科室之間“檢查與被檢查，處罰與被處罰”的被動管理關(guān)系［4］，通過質(zhì)控平臺的反饋與臨床形成一個環(huán)路，如診斷不明確患者的監(jiān)控、臨床用血審核、危重患者監(jiān)控、抗菌藥物及藥物配伍的使用管理等，變事后被動監(jiān)管為事前主動預(yù)防，體現(xiàn)了教育為主、處罰為輔的質(zhì)控監(jiān)管新理念，便于聯(lián)合辦公室為各臨床及醫(yī)技科室的醫(yī)療安全管理提供及時有效的預(yù)警和信息指導(dǎo)。

2.3 質(zhì)控及考核指標(biāo)細(xì)化、科學(xué)

通過電子病歷流程環(huán)節(jié)中若干個質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置，如危急值報(bào)告指標(biāo)、住院時間指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、非計(jì)劃住院及手術(shù)情況等，使質(zhì)控更加量化和細(xì)化，考核更加科學(xué)、可行、有效，依據(jù)充分。

3 討論

3.1 醫(yī)療質(zhì)量自動控制的必要性和可行性

通過電子病歷流程中質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置，使運(yùn)行病歷的事前、事中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控走上一條捷徑，而質(zhì)控點(diǎn)的選擇尤為重要，需要不斷探討和逐步完善。我院在電子病歷運(yùn)行中，不斷學(xué)習(xí)、探索質(zhì)控流程及質(zhì)控環(huán)節(jié)點(diǎn)的選擇和設(shè)置，通過5年多的實(shí)踐和不斷完善，取得了較滿意的成效。保證了臨床診療活動的科學(xué)性、完整性、時效性及質(zhì)控的效率［5］。

3.2 質(zhì)控流程及質(zhì)控環(huán)節(jié)點(diǎn)選擇和設(shè)置的實(shí)用性

通過電子病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)點(diǎn)的設(shè)置很好地規(guī)避了醫(yī)療隱患，如三級以上手術(shù)術(shù)前的強(qiáng)制討論、抗菌藥物的分級使用、藥物配伍、危急值報(bào)告的及時反饋、危重癥管理等，在醫(yī)療活動中保證了醫(yī)療質(zhì)量，有很強(qiáng)的操作性和實(shí)用性。

3.3 創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制

近幾年來我院隨著信息化建設(shè)的不斷深入，積極探索將原來的單純質(zhì)控變?yōu)楝F(xiàn)在的聯(lián)合質(zhì)控，由分散的質(zhì)控變?yōu)榧匈|(zhì)控，成立由醫(yī)務(wù)、院感、病案、臨床藥學(xué)等部門組成的聯(lián)合辦公室，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，便于對運(yùn)行病歷中存在的問題進(jìn)行隨時、便捷的商榷和交流，每月向全院發(fā)放質(zhì)控簡報(bào)一期，作為醫(yī)療質(zhì)量考核的主要依據(jù)。建立新的醫(yī)療質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，利用信息化建設(shè)的優(yōu)勢不斷在電子病歷中設(shè)置合理的質(zhì)控流程及質(zhì)控點(diǎn)是醫(yī)院質(zhì)控管理的發(fā)展趨勢。

3.4 醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動質(zhì)控流程及質(zhì)控點(diǎn)的選擇依據(jù)

應(yīng)以國家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制相關(guān)法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度、三級綜合醫(yī)院評審中質(zhì)量管理控制標(biāo)準(zhǔn)作為選擇依據(jù)。如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房制度》及《術(shù)前病例討論制度》等，并結(jié)合醫(yī)院質(zhì)控部門、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥學(xué)管理人員及臨床醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際質(zhì)控需求開發(fā)并設(shè)置有關(guān)環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)，保證選取質(zhì)控指標(biāo)的科學(xué)性和針對性。

［1］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版):國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號［EB/OL］.(2015-08-27)［2016-08-01］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/53593/201508c18e1014de6c45edqf6fqd592643db42.shtml.

［2］衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版):衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號［EB/OL］.(2011-01-27)［2016-08-01］.http://www.gov.cn/gzdt/2011-01/27/content_1793358.htm.

［3］車 彪，王 凱.多維度三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系的探索與實(shí)踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(3):406-408.

［4］沈 慧，史曉東.醫(yī)療安全監(jiān)管現(xiàn)狀與對策探討［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33(4):32-33.

［5］陳 敏，曾宇中，王春容.基于醫(yī)療信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理研究［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(2):52-53.

A Study of Setup and Flow Sheet of Network Auto-Quality Control in Medical Quality

ZHANG Yanjie，LI Jin，WANG Nan，et al

ObjectiveTo study the effect of setup and flow sheet of network auto-quality control on monitoring of medical quality.MethodsBased on the system of HIS，PACS and LIS of the hospital，we formed an associative custody office of medical quality and imbedded important element of cores regime and flow sheet of medical quality control in electronic medical record system to establish a favorable automatic QC model.ResultsIt showed that this custody office of medical quality platform could play an important role in reminding before，and real-time monitoringand supervising and examining，and transforming the post factum QC to dynamic and whole range QC.ConclusionThe automatic electronic medicalrecord QC spot and setup of flow sheet of network，fundamentally reach the purpose of QC，and improve the efficiency of medical QC，and furthermore，standard the medical behavior in clinic.

Medical Quality;Automatic Control;Study

Ningxia Hui Autonomous Region people's Hospital/North University for Nationalities Teaching Cooperative Hospital，Yinchuan750001，China

R197.323.1

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.047

張彥杰 李 瑾 王 楠 邱 松:寧夏人民醫(yī)院回族自治區(qū)人民醫(yī)院//北方民族大學(xué)教學(xué)合作醫(yī)院 寧夏銀川 750001