王 琦 廖通權(quán) 張 蓉 張?jiān)聘?/p>

抗菌藥物合理使用管理的做法和體會(huì)

王 琦 廖通權(quán) 張 蓉 張?jiān)聘?/p>

通過分析抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，系統(tǒng)梳理抗菌藥品采購、流通、使用、管理各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問題，通過開展教育培訓(xùn)、強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制、實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)、加大獎(jiǎng)懲力度等相應(yīng)的管理措施，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，促進(jìn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用，降低核心控制指標(biāo)。

抗菌藥物;合理用藥;做法

近年來，由于抗菌藥物不合理使用及其導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題不斷加劇，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人民群眾身體健康和生命安全，也給正常醫(yī)療工作帶來了困難和安全隱患，引起了社會(huì)的廣泛重視［1］。針對(duì)這一現(xiàn)狀，國家采取了一系列措施加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，我院以專項(xiàng)整頓活動(dòng)為契機(jī)，系統(tǒng)梳理抗菌藥品各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問題，進(jìn)一步改進(jìn)了抗菌藥品管理流程，健全了制度，規(guī)范了工作，實(shí)現(xiàn)了“抗菌藥物管理明顯增強(qiáng)、臨床應(yīng)用水平明顯提高、合理診療程度明顯進(jìn)步、核心控制指標(biāo)明顯下降”的活動(dòng)目標(biāo)。取得了較明顯的成效。對(duì)此，談幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 抗菌藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀及問題

我國抗菌藥物臨床應(yīng)用形勢已不容樂觀，在某些方面還存在使用抗菌藥物比例過高問題。我國細(xì)菌耐藥總體趨勢與國際一致，部分常見細(xì)菌的耐藥率逐年上升，耐藥性不斷增強(qiáng)?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧?qiáng)度偏高，用量較大，使用結(jié)構(gòu)不盡合理，抗菌藥物不合理使用及其導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題不斷加?。?］。同種疾病伴隨耐藥細(xì)菌感染的患者與伴隨敏感細(xì)菌感染的患者比較，住院醫(yī)療總費(fèi)用超出3倍多，住院時(shí)間延長將近1倍，病死率超出1倍多［3］。

通過對(duì)抗菌藥物采購、流通、使用、管理全環(huán)節(jié)的調(diào)查、梳理和分析，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用主要存在3個(gè)方面的問題。一是用藥觀念比較落后。一方面是臨床一線醫(yī)務(wù)人員長期以來形成的用藥習(xí)慣難以糾正，如有些醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期感染的預(yù)防，仍片面依賴于抗菌藥物的使用，而非加強(qiáng)院感防控措施。另一方面是社會(huì)和患者合理使用抗菌藥的觀念還比較薄弱，患者要求醫(yī)生開抗菌藥、自行服用抗菌藥的情況很普遍［4］。二是合理用藥水平不高。有些醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)欠缺，藥物選擇不合理、用藥指征不明確、給藥途徑不正確、用法用量不合理等現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生［5］。三是監(jiān)督管控機(jī)制還有待進(jìn)一步健全。抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)與科室績效和個(gè)人獎(jiǎng)懲機(jī)制的掛鉤還需進(jìn)一步完善。

2 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，深入推進(jìn)專項(xiàng)整頓活動(dòng)開展

2.1 建立組織保障體系

醫(yī)院把專項(xiàng)整頓活動(dòng)作為規(guī)范診療行為、促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展的重點(diǎn)工程來抓，強(qiáng)勢抓統(tǒng)籌、全面推落實(shí)。成立了以院長任組長，院部領(lǐng)導(dǎo)、專家教授為成員的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，科室成立了以科室主任為組長的工作推進(jìn)責(zé)任小組，形成了“領(lǐng)導(dǎo)小組-機(jī)關(guān)-科室”專項(xiàng)整頓活動(dòng)的三級(jí)組織保障體系。

2.2 宣傳教育廣泛深入

醫(yī)院以“全面統(tǒng)籌、深入發(fā)動(dòng)、廣泛宣傳”為思路，加強(qiáng)了專項(xiàng)整治的宣傳教育;實(shí)施了“主管主要抓、分管親自抓、承辦全程抓、科室合力抓、全員齊力抓”的工作落實(shí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展了“五個(gè)一”活動(dòng):召開了一次全院動(dòng)員部署大會(huì)、建立了一個(gè)整治活動(dòng)專題網(wǎng)站、組織了一次專項(xiàng)考核、開展了一系列合理用藥培訓(xùn)講座、進(jìn)行了一系列用藥檢查分析，營造良好的專項(xiàng)整治活動(dòng)氛圍，在全院上下掀起了“對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、查問題、推整改”的活動(dòng)高潮。

2.3 自查整改持續(xù)推進(jìn)

醫(yī)院以“全面對(duì)標(biāo)、全員參與、全程督導(dǎo)、全優(yōu)落實(shí)”為目標(biāo)，制訂下發(fā)了《開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》通知，對(duì)接文件，將活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，確定了“動(dòng)員部署、自查整改、全面落實(shí)”三步走的工作方案和推進(jìn)計(jì)劃。同時(shí)醫(yī)院變“專項(xiàng)”為“長效”，變“整改”為“推進(jìn)”，明確提出“科室主任是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的第一責(zé)任人”，將DDD值、門診抗菌藥物使用率、I類手術(shù)切口抗菌藥物使用率等抗菌藥物控制指標(biāo)細(xì)化到科、分解到點(diǎn)，列入各發(fā)展單元的年度工作目標(biāo)，簽訂了責(zé)任書，實(shí)行責(zé)任追究。通過“三個(gè)定期”(臨床藥師每天查、合理用藥每月查、耐藥監(jiān)測每季查)和“三個(gè)專項(xiàng)”檢查(圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物專項(xiàng)檢查、I類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物專項(xiàng)檢查、大處方專項(xiàng)檢查)，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施了全環(huán)節(jié)、全流程、全方面的監(jiān)控。

3 著力完善制度建設(shè)，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用不斷規(guī)范

3.1 完善監(jiān)督反饋機(jī)制，提升合理應(yīng)用水平

一是定期監(jiān)督反饋。醫(yī)院每月進(jìn)行一次抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)、每季度組織一次細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告和全院合理用藥情況分析，及時(shí)了解和掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，并通過院周會(huì)、住院總會(huì)、藥事委員會(huì)、專題網(wǎng)站等及時(shí)反饋，及時(shí)應(yīng)對(duì)。二是患方監(jiān)督反饋。醫(yī)院網(wǎng)站建立了意見專欄，設(shè)立專項(xiàng)電話、信箱，通過短信回復(fù)、電話隨訪、問卷調(diào)查等形式，拓寬監(jiān)督渠道，了解患者對(duì)醫(yī)院合理用藥意見和建議，增強(qiáng)患者在合理用藥監(jiān)督方面話語權(quán)。三是動(dòng)態(tài)監(jiān)督反饋。醫(yī)院先后研發(fā)了“智能醫(yī)囑平臺(tái)”、“醫(yī)保管理軟件”、“合理用藥支持系統(tǒng)”、“病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)及反饋系統(tǒng)”、“抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)”等軟件，充分利用信息化手段，“軟件硬推”，不斷提高醫(yī)院合理用藥監(jiān)測信息化水平，提高了合理用藥水平。2011年，利用PASS系統(tǒng)共監(jiān)測醫(yī)囑243萬條，發(fā)出抗菌藥物使用醫(yī)囑預(yù)警5846條。

3.2 落實(shí)培訓(xùn)考核制度，嚴(yán)格分級(jí)使用管理

醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法》，按照“全程管控、動(dòng)態(tài)更新、資質(zhì)一致”的原則，全面梳理、統(tǒng)計(jì)分析了全院各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)管理權(quán)限，嚴(yán)格了醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)管理。2011年通過培訓(xùn)考核分別授予了499名醫(yī)師、84名藥師抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)，確保了“資質(zhì)不達(dá)標(biāo)不授權(quán)、培訓(xùn)考核不通過不上崗”。同時(shí)醫(yī)院自主研發(fā)了“抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)”平臺(tái)，設(shè)立了醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限，建立了基于信息化手段的抗菌藥物分級(jí)使用與管理辦法。

3.3 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，提高醫(yī)囑處方質(zhì)量

醫(yī)院成立了由業(yè)務(wù)副院長任組長的處方點(diǎn)評(píng)專家組和臨床藥師為主的處方點(diǎn)評(píng)工作小組，制訂了《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)》，通過“兩大常規(guī)點(diǎn)評(píng)”(處方、醫(yī)囑)和“五個(gè)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)”(門診抗菌藥物處方、門診醫(yī)保處方、高價(jià)處方、I類切口手術(shù)患者抗菌藥物處方、典型病例處方)，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合理性進(jìn)行審核監(jiān)控。醫(yī)院每月抽查處方達(dá)150張(其中兒科處方60張，急診處方10張，普通處方80張)，抽樣率達(dá)到了3‰。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)覆蓋住院病房臨床科室100%，每月抽查出院病歷不少于56份，占出院病歷的1%。處方點(diǎn)評(píng)可有效改善抗菌藥物的使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高［6］。

3.4 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲處罰機(jī)制，確保依法依規(guī)管理

建立了超權(quán)限使用、權(quán)限管理失職、不合理使用抗菌藥物等情況的警示制度和科室主任誡勉談話制度，對(duì)限期不整改或整改不到位的科室，通過《藥訊》、院網(wǎng)進(jìn)行公布，通過藥品專項(xiàng)會(huì)議、院周會(huì)、住院總會(huì)進(jìn)行通報(bào)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰;對(duì)整改不及時(shí)或不到位的醫(yī)師，視情降級(jí)、暫停或取消抗菌藥物處方資格。對(duì)全院藥品濫用情況明顯、不合理使用現(xiàn)象較多、使用量過大的藥品，采取停用、輪休等措施。2011年，共通報(bào)處罰和取消處方權(quán)醫(yī)師3名，因不合理使用等原因停用包括甲砜霉素腸溶片在內(nèi)的4種藥品。

4 全力構(gòu)筑支撐體系，保障抗菌藥物合理應(yīng)用水平持續(xù)提高

4.1 完善了組織保障機(jī)構(gòu)

醫(yī)院作為國家臨床藥師培訓(xùn)基地，目前已引進(jìn)培養(yǎng)臨床藥師12名，設(shè)有?？婆R床藥師8名、專職合理用藥監(jiān)測藥師2名、專職抗凝藥物管理藥師1名;開設(shè)了抗菌藥物、抗凝藥物、兒童、孕婦用藥咨詢門診。完善的組織機(jī)構(gòu)為抗菌藥物臨床合理應(yīng)用提供了強(qiáng)大的組織保障。

4.2 強(qiáng)化了服務(wù)臨床機(jī)制

開展聯(lián)合業(yè)務(wù)查房。定期組織臨床科室專家、感控專家以及臨床藥師聯(lián)合業(yè)務(wù)查房，檢查在院患者處方醫(yī)囑，分析藥物使用情況，對(duì)超范圍、超劑量、超療程、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物等不合理用藥情況進(jìn)行嚴(yán)查。開展一線培訓(xùn)指導(dǎo)。針對(duì)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題和科室需求，藥劑科、檢驗(yàn)科和感控科堅(jiān)持到科室一線指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展感染防控、標(biāo)本采集、合理用藥等現(xiàn)場培訓(xùn)和講解。實(shí)施藥師會(huì)診制度。對(duì)于病情較重或是疑難患者，醫(yī)院要求申請會(huì)診科室邀請藥師參加臨床病例討論，從臨床藥學(xué)的角度出發(fā)，檢查患者醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)生用藥給予指導(dǎo)及建議。通過上述方式，加強(qiáng)了藥劑科、感控室、檢驗(yàn)科與臨床科室間的溝通，保證了臨床用藥的安全有效。

5 嚴(yán)格對(duì)標(biāo)強(qiáng)抓落實(shí)，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

5.1 迅速對(duì)接抓落實(shí)

接到上級(jí)文件，醫(yī)院召開了專題會(huì)議，在對(duì)全院抗菌藥物在用品種、品規(guī)進(jìn)行全面梳理、統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，按照“滿足臨床合理需求、優(yōu)化抗菌藥物結(jié)構(gòu)、規(guī)范臨床合理用藥、遵從軍地文件要求”的原則，清退了32個(gè)品種、42個(gè)品規(guī)的抗菌藥物，遴選確定了醫(yī)院抗菌藥物購用49個(gè)品種、75個(gè)品規(guī)，并以文件形式下發(fā)公示。僅用不到三周時(shí)間圓滿完成了抗菌藥物在院品種及品規(guī)的調(diào)整清退工作。

5.2 醫(yī)藥互動(dòng)促成效

在加強(qiáng)抗菌藥物購用醫(yī)院內(nèi)部管理的同時(shí)，醫(yī)院還注重與藥品生產(chǎn)和銷售廠商進(jìn)行積極溝通，督促其加強(qiáng)自身管理，強(qiáng)化行業(yè)自律，并肩為建立抗菌藥物合理應(yīng)用長效機(jī)制而努力。醫(yī)院召開了“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)醫(yī)藥溝通座談會(huì)”，44家抗菌藥物的生產(chǎn)和銷售企業(yè)代表參加了會(huì)議，并簽下了“抗菌藥物規(guī)范銷售7項(xiàng)承諾書”。

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，并納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的核心內(nèi)容，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明晰細(xì)化抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)與科室績效掛鉤的考評(píng)體系，建立長效管理和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用水平的持續(xù)提高。

［1］崔曉軍，張曉曼.處方中存在的不合理用藥問題［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(1):166-167.

［2］張 勤，金偉華.我國2000-2010年抗菌藥物合理應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011(12):1018-1020.

［3］謝金洲.抗菌藥物實(shí)施處方管理的必要性和利益分析［J］.齊魯藥事，2004(9):19-20.

［4］肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2011(18):4-9.

［5］胡錦芳，黃春梅，王勁柏.臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004(6):130-131.

［6］黃榮海，劉小芹，周淑英.處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前后住院患者抗菌藥物不合理使用對(duì)照分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(7):83-85.

Practice on Special Treatment Action of Antibacterials

WANG Qi，LIAO Tongqun，ZHANG Rong，et al

To analyze the character and problems of antibacterial use and various links，and take appropriate measures of management.By carrying out educational training，supervision，prescription comment and administration of reward and punishment，we can effectively avoid and reduce the irrational drug-use，and improve the application level of antibacterial use，standardize antibacterial use and reduce the index of antibacterial use.

Antibacterials;Rational Use of Medicines;Practice

Xinqiao Hospital of Chongqing，Chongqing400037，China

R95

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.035

王 琦 廖通權(quán) 張 蓉 張?jiān)聘?重慶市新橋醫(yī)院 重慶400037

張?jiān)聘?/p>