邱國欽 許麗貞

基于英國經(jīng)驗視角下的我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

邱國欽 許麗貞

發(fā)展醫(yī)院聯(lián)合體，合理整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，以應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)中存在的供需矛盾，是國際醫(yī)療體系發(fā)展和改革的趨勢，也是我國深化醫(yī)改的重要新措施。筆者通過總結(jié)分析當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體嘗試和實踐探索過程中遇到的主要問題，并借鑒英國成熟的“整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”模式，對我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展提出相應(yīng)的建議，以更好地達(dá)成醫(yī)改目標(biāo)。

醫(yī)聯(lián)體;醫(yī)療改革;整合資源;提示

醫(yī)聯(lián)體是一定區(qū)域內(nèi)由不同類型、層級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過縱向或橫向的資源整合而形成的協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)，是利益與責(zé)任的共同體［1］?；颊咴卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)可享受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診、結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診和遠(yuǎn)程會診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。在當(dāng)前我國的國情和醫(yī)療體制下，建設(shè)與發(fā)展醫(yī)聯(lián)體對提高衛(wèi)生資源利用效率、緩解看病難看病貴等問題具有積極作用，也是深化新醫(yī)改的重點和熱點，并在很多城市進(jìn)行了實踐探索［2］。然而，我國醫(yī)聯(lián)體的組織模式尚未成形，預(yù)防、診治和康復(fù)的服務(wù)全鏈條也未真正一體化，尤其是對其組織基礎(chǔ)、制度環(huán)境及運行機(jī)制的理解仍不充分，使得醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展遭遇了困難［3］。而醫(yī)聯(lián)體最早起源于歐洲，最成功的是英國，其一些成熟的實踐經(jīng)驗可為醫(yī)聯(lián)體在我國本土發(fā)展提供一定的借鑒。

1 英國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的經(jīng)驗

英國的醫(yī)聯(lián)體被稱作國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)，建立于1948年，歷經(jīng)半個多世紀(jì)的發(fā)展與完善，已成為英國福利制度的特色工程［4］。NHS由各級公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、各類診所和養(yǎng)老院等組成，構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)體系的基本單位，即醫(yī)院聯(lián)合體。在英國大多數(shù)城市和市鎮(zhèn)都有自己的醫(yī)院聯(lián)合體，能夠為國民提供日常所需的醫(yī)療服務(wù)。NHS的宗旨是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平和可及，通過實施以社區(qū)全科醫(yī)生首診為基礎(chǔ)和雙向轉(zhuǎn)診為途徑的分級醫(yī)療體系，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的資源整合［5］。包括將不同環(huán)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為患者提供“一條龍”式服務(wù)的縱向整合和通過聯(lián)盟、控股或合作伙伴等方式在同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立長久合作關(guān)系的橫向整合，形成英國整合型衛(wèi)生服務(wù)體系?？v向整合對方式和銜接等要求更高，但對成本節(jié)約和服務(wù)提供更具優(yōu)勢和潛力。

近年來，英國開始探索建立整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)(ICN)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的資源整合和一體化。其做法包括初級衛(wèi)生保健之家和一站式醫(yī)療與社會照護(hù)服務(wù)。前者以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)，承擔(dān)90%的衛(wèi)生保健服務(wù)，支持自我保健、家庭保健和護(hù)理管理，并與公共衛(wèi)生相銜接;后者整合原來分割的醫(yī)療服務(wù)為社會照護(hù)體系，為患者提供一站式醫(yī)療服務(wù)［6］。這些探索大大提高了衛(wèi)生資源利用率并降低了衛(wèi)生總費用，同時也降低了慢病的發(fā)病率和死亡率，保障了國民健康和福利水平。作為醫(yī)療體系守門人的全科醫(yī)師決定著患者的就醫(yī)選擇，并與區(qū)域內(nèi)?？漆t(yī)師共同承擔(dān)了患者的全程健康管理，保證了資源的有序共享。

2 我國聯(lián)合體發(fā)展的現(xiàn)狀和問題

近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。但依然存在醫(yī)療資源配置不平衡、患者流向不均衡等問題［7］。為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，2013年全國衛(wèi)生工作會議提出“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)制”，醫(yī)聯(lián)體全面建設(shè)工作正式拉開序幕。我國醫(yī)聯(lián)體以三級綜合醫(yī)院為核心，縱向聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的三級、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的區(qū)域性醫(yī)院聯(lián)合體，可分為松散型和緊密型兩種形式。松散型醫(yī)聯(lián)體由于未打破原有所有制關(guān)系和資產(chǎn)屬性，各機(jī)構(gòu)間在人員調(diào)配、利益分配等相對獨立，其聯(lián)盟穩(wěn)定性和可續(xù)性較差。緊密型是突破原有體制，在所有權(quán)和資產(chǎn)整合的基礎(chǔ)上實行人、財、物的統(tǒng)一管理，形成了真正的利益和責(zé)任共同體，但因各級機(jī)構(gòu)既有的差異，增加了聯(lián)合難度。而在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，松散型仍然是我國醫(yī)聯(lián)體的主要形式［8］。2年來，醫(yī)聯(lián)體在促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合、理順患者就醫(yī)秩序等方面進(jìn)行了有益的嘗試和實踐探索，但在取得成績的同時也凸顯了新問題。

2.1 現(xiàn)有的管理體制，阻礙醫(yī)聯(lián)體的運作效率

當(dāng)前公立醫(yī)院的管理和跨行政區(qū)的整合受諸多行政掣肘，導(dǎo)致醫(yī)院整合動力不足。在既有的醫(yī)聯(lián)體中組織結(jié)構(gòu)松散，合作多以政府行政命令為導(dǎo)向，往往流于形式?，F(xiàn)行的分級管理制度中，不同級別和地屬機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償不統(tǒng)一，三級醫(yī)院多采用總額預(yù)付制，而二級和社區(qū)醫(yī)院多采取總額控制，導(dǎo)致資源調(diào)控能力不強(qiáng)。同時，多點執(zhí)業(yè)制度仍處于探索階段，相應(yīng)的編制也約束了大醫(yī)院醫(yī)生深度參與基層服務(wù)。由于各機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)整合、信息標(biāo)準(zhǔn)及文化理念等都有較大差異，沒有形成依賴?yán)婧拓?zé)任緊密關(guān)聯(lián)的相關(guān)體及規(guī)范的合作方式和具體操作實施的模式，阻礙了人、財、物統(tǒng)籌管理，導(dǎo)致職能不清、效率不高，甚至成為醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)的瓶頸［9］。盡管衛(wèi)生行政部門一直在積極落實相關(guān)激勵和保障政策，但缺乏頂層設(shè)計，相關(guān)政策滯后。

2.2 各機(jī)構(gòu)間的利益博弈，限制資源的緊密整合

當(dāng)前我國不同層級、地域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平差異較大，也有不同的利益需求和風(fēng)險承擔(dān)能力。在疾病治療周期中，主要費用支出是前期的檢查檢驗、手術(shù)和藥物治療，其利潤空間往往遠(yuǎn)大于后期的延續(xù)性和康復(fù)性治療。而且在整個利益鏈條中，受益最多的是三級醫(yī)院。在當(dāng)前未建立有效利益分配機(jī)制，以及醫(yī)院和醫(yī)生未獲得相應(yīng)利益的情況下，若醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者數(shù)量均有所增加時，可能出現(xiàn)各醫(yī)院為爭取優(yōu)質(zhì)患者而推諉普通患者的情況，難以形成醫(yī)療資源的緊密整合。因此各機(jī)構(gòu)利益的博弈，已成為限制醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的主要障礙。

2.3 各機(jī)構(gòu)間的條件差距，造成患者的錯位就醫(yī)

醫(yī)改的目的是實現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平可及和高效利用，這需要醫(yī)患雙方共同參與。但當(dāng)前我國衛(wèi)生資源配置的不均衡，造成居民對基層醫(yī)院缺乏信任，擔(dān)心社區(qū)首診和康復(fù)治療遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，抵觸自上而下的轉(zhuǎn)診，而且大醫(yī)院出于自身利益考慮，也缺乏把患者下轉(zhuǎn)的積極性。同時由于三級醫(yī)院的藥品種類和數(shù)目多于基層醫(yī)院，患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院可能會增加藥費支出或難以延續(xù)治療［6］，造成下轉(zhuǎn)的困難。此外，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)在各級醫(yī)院的差距，導(dǎo)致了結(jié)果無法互認(rèn)。因此，在沒有完善的促進(jìn)醫(yī)生流動及引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的激勵約束機(jī)制下，僅靠醫(yī)生下派和再培訓(xùn)，對基層醫(yī)療水平的提升十分有限，難以緩解當(dāng)前錯位就醫(yī)問題。

2.4 信息共享平臺建設(shè)的不完善，影響了資源共享

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的出發(fā)點和落腳點是資源共享，信息化的發(fā)展為資源共享提供了戰(zhàn)略平臺。通過信息平臺的建設(shè)，可以完善居民電子健康檔案，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、慢性病隨訪和統(tǒng)一預(yù)約，并縮小醫(yī)聯(lián)體成員間的信息化水平差距。但由于當(dāng)前我國的信息平臺建設(shè)仍不完善，造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等問題并未能解決，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)行政單位間彼此孤立，不能及時交流患者信息，共享醫(yī)療資源［10］。

2.5 不合理的醫(yī)保政策，影響醫(yī)聯(lián)體的可續(xù)性

通過利益調(diào)配為合作提供持續(xù)有力的經(jīng)濟(jì)激勵，是推動醫(yī)聯(lián)體模式可續(xù)性的基礎(chǔ)條件。但當(dāng)前我國尚未出臺與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相配套的醫(yī)保政策，按項目付費的醫(yī)保支付方式仍占主導(dǎo)，導(dǎo)致患者和提供服務(wù)越多，醫(yī)院收入就越高，從而影響了醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的積極性。即便政府強(qiáng)推醫(yī)聯(lián)體模式，也會出現(xiàn)基層醫(yī)院本已不多的患者被大醫(yī)院吸走的現(xiàn)象［11］。同時按項目付費也不利于建立合理的利益分配機(jī)制，使得患者在雙向轉(zhuǎn)診時因各級醫(yī)院醫(yī)保起付線的差異而需重復(fù)交納起付費用［8］。當(dāng)前國內(nèi)雖在積極推進(jìn)機(jī)構(gòu)間的合作，但在機(jī)制設(shè)計上仍然是行政強(qiáng)制或鼓勵的方式，缺乏經(jīng)濟(jì)刺激，使得醫(yī)院自身推行整合的意愿不足。

3 對我國發(fā)展和完善醫(yī)聯(lián)體的建議

3.1 創(chuàng)新管理體制，提高醫(yī)聯(lián)體運作效率

我國政府作為公立醫(yī)院的舉辦主體和監(jiān)管者，在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建中應(yīng)負(fù)責(zé)整體系統(tǒng)的頂層設(shè)計，發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用，根據(jù)不同需求予不同配套措施和政策支持，為各種形式整合創(chuàng)造條件，提升公共資源公平性。當(dāng)務(wù)之急是出臺醫(yī)保、人事、補(bǔ)償、運行和監(jiān)管等配套政策，實現(xiàn)政府、醫(yī)院、社會和患者共贏［12］。要積極探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，突破現(xiàn)有體制約束，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的自主權(quán)，增強(qiáng)整合動力。統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財政撥款和醫(yī)保政策，對整個醫(yī)聯(lián)體實行總額預(yù)付制，并分不同級別對各機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷，給社區(qū)患者更多利益，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。建立統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、信息化標(biāo)準(zhǔn)、利益分配及績效考核體系，解決醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進(jìn)。要借鑒英國在NHS體系中導(dǎo)入內(nèi)部市場制，實現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化［3］，以緩解供需矛盾，滿足患者醫(yī)療服務(wù)多元化與個性化發(fā)展的需求，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量置于整體工作的中心，促進(jìn)其質(zhì)量的提高。

3.2 合理整合資源，提高資源利用效率

不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作共贏是組建醫(yī)聯(lián)體的核心。在組建醫(yī)聯(lián)體時，應(yīng)建立科學(xué)合理的收益共享、風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，改變各機(jī)構(gòu)間相互割裂的局面，建立醫(yī)療一體化系統(tǒng)，在人事、財政、醫(yī)保統(tǒng)籌方面科學(xué)有序連接，促進(jìn)資源統(tǒng)籌，真正實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)和共同發(fā)展的目的。要加強(qiáng)合作和對口支援，推動醫(yī)生和患者流向基層醫(yī)院，以提升基層的基本公共醫(yī)療服務(wù)水平、功能及參與度，提高居民對優(yōu)質(zhì)資源的可及性。要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膮^(qū)域規(guī)劃，限制大醫(yī)院變相擴(kuò)張或單純追求經(jīng)濟(jì)利益，也要避免在整合中出現(xiàn)大醫(yī)院對小醫(yī)院、高層級對低層級醫(yī)院“幫扶”而削弱整合動機(jī)的現(xiàn)象。同時要提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)調(diào)合作能力，避免機(jī)構(gòu)間的競爭，通過分工協(xié)作，逐步構(gòu)建基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式，現(xiàn)實資源、效率、效益最大化［13］。

3.3 各級醫(yī)院應(yīng)合理定位，實現(xiàn)平衡發(fā)展

新醫(yī)改以來我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施已有較大提升，而英國的社區(qū)守門人制度表明，當(dāng)前強(qiáng)化我國基層醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵是培養(yǎng)一支以全科醫(yī)生為核心的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊。逐漸建立社區(qū)首診的雙向轉(zhuǎn)診制度，將大部分患者和小病截留在社區(qū)，實現(xiàn)公共衛(wèi)生及保健功能為主，促進(jìn)和維護(hù)居民健康為其職責(zé)。二級醫(yī)院負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診治及急癥患者的搶救，并承接三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者。三級醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)學(xué)核心，承擔(dān)危重疑難患者的救治，開展醫(yī)學(xué)科研，以及指導(dǎo)基層開展業(yè)務(wù)、培訓(xùn)學(xué)科骨干，全面提升基層技術(shù)水平，建立患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的信任，讓居民放心在基層就診、康復(fù)等，從而促使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展，優(yōu)化資源配置，推動衛(wèi)生與社會服務(wù)的整合，真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”。

3.4 搭建共享信息平臺，豐富診療模式

醫(yī)療信息的互聯(lián)共享是實行整合醫(yī)療、促進(jìn)分工協(xié)作的必要條件。英國的醫(yī)療信息化建設(shè)對醫(yī)療一體化網(wǎng)絡(luò)的推動作用說明了醫(yī)聯(lián)體的有效運行依賴于信息化［14］。因此，在我國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，應(yīng)搭建溝通各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺，全面優(yōu)化整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和資源的統(tǒng)一調(diào)度和共享服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立居民電子健康檔案并進(jìn)行健康信息的動態(tài)管理，綜合性醫(yī)院設(shè)計健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評價，同時保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息平臺實現(xiàn)居民在各機(jī)構(gòu)間診療資料的實時采集、全面共享和交換，促進(jìn)業(yè)務(wù)協(xié)同，以實現(xiàn)預(yù)約診療、遠(yuǎn)程會診、專家社區(qū)坐診、結(jié)果互認(rèn)和雙向轉(zhuǎn)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，提高資源利用效率，降低醫(yī)療成本。

3.5 完善醫(yī)保政策，發(fā)揮其主導(dǎo)性作用

英國的醫(yī)療預(yù)算70%～80%由全科醫(yī)師負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的費用風(fēng)險，NHS與全科醫(yī)生簽約并按居民健康信息采用按人頭付費方式，為社區(qū)參與醫(yī)聯(lián)體提供強(qiáng)大激勵。對醫(yī)院多按保險方或國家預(yù)先商定疾病的付費標(biāo)準(zhǔn)采用按病種付費，提高其成本意識，削弱過度服務(wù)動機(jī)，并激勵將恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)到社區(qū)后續(xù)治療［3］。而當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體成員的醫(yī)?？偭炕ゲ幌喔?，嚴(yán)重影響資源共享。要吸引居民首診在基層，應(yīng)通過強(qiáng)化醫(yī)保政策導(dǎo)向，開展由按項目付費逐漸過渡到按人頭付費結(jié)合按病種付費的方式改革［13］，將醫(yī)保費用的管理權(quán)逐步下放社區(qū)，對醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保額度進(jìn)行單列，真正發(fā)揮全科醫(yī)師健康守門人的作用。并在醫(yī)聯(lián)體各成員間建立穩(wěn)定的利益平衡機(jī)制和長期有效的激勵機(jī)制，全方位推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級診療服務(wù)。同時在總額預(yù)付制度下，驅(qū)動以居民健康管理為中心，形成由全程的醫(yī)療服務(wù)向疾病預(yù)防的保健服務(wù)演變。

總之，在我國醫(yī)聯(lián)體的實踐探索中依然存在很多有待解決的問題，但其優(yōu)勢顯而易見。管理學(xué)上沒有最好的模式，只有最適合的模式。英國醫(yī)聯(lián)體的實踐經(jīng)驗雖給了很多啟迪，但由于兩國在經(jīng)濟(jì)水平、文化背景、服務(wù)模式、人口數(shù)量、醫(yī)療體制等多方面存在諸差異，還需要有選擇的借鑒和吸收，來逐步完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

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Construction of Health Alliance in China Based on the Perspective of British Experience

QIU Guoqin，XU Lizhen

In order to deal with the supply and demand of medical services，the development of health alliance and the integration of health resources legitimately are the trends of the development and reform in international health care system.And these are also the important initiatives to deepen health reform in China.This paper supply some recommendations to achieve the aim of health care reform successful by analyzing the main problems exist in the process of health alliance attempt and practice and learning British mature"integrated health care network"mode.

Health Alliance;Health Care Reform;Resources Integration;Prompt

Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University，the174th Hospital of the Chinese People's Liberation Army，Xiamen361003，China

R197.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.031

邱國欽 許麗貞:廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院暨解放軍第174醫(yī)院 福建廈門 361003