吳煥兵 王顏歌 李 丹

基于PDCA循環(huán)的死亡病案質(zhì)量管理

吳煥兵 王顏歌 李 丹

目的探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院死亡病案質(zhì)量管理中的作用。方法運用PDCA循環(huán)尋找死亡病案管理中存在的問題并進行持續(xù)質(zhì)量改進。結(jié)果死亡病案質(zhì)量評價表得分值、缺陷率和甲級病案率均明顯優(yōu)于PDCA循環(huán)管理前，有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論對死亡病案實施PDCA循環(huán)管理，可明顯改善死亡病案質(zhì)量。

PDCA循環(huán);死亡病案;質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，病案質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的反映和醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)［1］。而死亡病案集中體現(xiàn)急危重患者病情演變、治療和搶救的醫(yī)療過程，全面反映醫(yī)院綜合救治實力，是病案管理中最核心、最重要的部分。同時，患者死亡導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占相當大比例，死亡病案經(jīng)常是醫(yī)患雙方爭辯的焦點。正因為死亡病案記載信息的特殊性，不僅是醫(yī)療信息統(tǒng)計、醫(yī)院等級評審的重要內(nèi)容，同時又是公、檢、法等部門進行調(diào)查取證等的重要法律依據(jù)［2］。PDCA管理是由美國質(zhì)量管理專家戴明率先在1954年根據(jù)信息反饋原理提出的，其具體內(nèi)容包括:Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)［3-4］。某醫(yī)院通過 PDCA循環(huán)尋找死亡病案管理中存在的問題并進行持續(xù)質(zhì)量改進，現(xiàn)將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某醫(yī)院2013年1月-2015年6月的住院死亡病案669份，其中PDCA循環(huán)管理前的死亡病案(2013年1-3月)72份，PDCA循環(huán)后的死亡病案(2013年4月-2015年6月)597份。

1.2 方法

根據(jù)《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》［5］和《湖北省住院病歷質(zhì)量評分標準》［6］，對病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書寫基本要求等內(nèi)容評分，并進行統(tǒng)計學(xué)分析，及時將結(jié)果反饋給科室和醫(yī)生，督導(dǎo)改進。

1.3 評價標準

每季度為一個PDCA循環(huán)周期，評價死亡病案實施PDCA循環(huán)前后的質(zhì)量評分表得分值、缺陷率和甲級病案率。根據(jù)湖北省衛(wèi)生廳《住院病歷質(zhì)量評分標準》:終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≤75分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 PDCA循環(huán)的使用

2.1 計劃階段

2.1.1 現(xiàn)況調(diào)查 某醫(yī)院病案質(zhì)控人員通過檢查2013年1-6月的死亡病案，發(fā)現(xiàn)存在的問題有:①病案首頁中病人ID號、住院號、婚姻、身份、費別、入院時間、接診時間、門診診斷、入院病情等錯誤或漏填。出院診斷順序主次錯誤、治療結(jié)果判斷錯誤、治療天數(shù)填寫錯誤。院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥情況漏填，死亡原因、搶救次數(shù)填寫錯誤;死亡時間與病程記錄不一致、搶救過程中的操作未在首頁填寫;②入院記錄如年齡、出生地等一般項目與首頁不一致;現(xiàn)病史描述不確切，重要的既往史信息不全或漏填;③首程和入院記錄體格檢查描述不一致，病程記錄不能反映病情的演變過程，有拷貝現(xiàn)象。三級醫(yī)師查房制度落實不到位，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)性不強。重要的檢驗、檢查陽性結(jié)果無分析記錄。搶救記錄過于簡單，搶救時間、措施、用藥劑量、途徑、效果等記錄不詳細。參加搶救人員的姓名、技術(shù)職務(wù)記錄不全。搶救記錄未具體到分鐘，死亡時間醫(yī)、護記錄不一致。家屬放棄搶救時有記錄卻無家屬簽名，宣告臨床死亡時無心電圖佐證;④死亡討論未在規(guī)定一周內(nèi)完成，死亡討論記錄格式不規(guī)范，死亡討論記錄流于形式;⑤知情同意書如病重、危告知書的簽署或氣管插管等有創(chuàng)操作告知內(nèi)容記錄不詳細，無患者或家屬簽名。

2.1.2 原因分析 ①風(fēng)險防范意識不強，部分醫(yī)護人員對死亡病案書寫質(zhì)量不夠重視;②科室質(zhì)控體系不完善，沒有成立質(zhì)控小組，無專職病歷質(zhì)控人員;③醫(yī)院規(guī)章制度不健全，要求醫(yī)護人員遵守病歷書寫規(guī)范的約束力不足;④病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)不夠，死亡病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量不高;⑤臨床醫(yī)生對國際疾病分類規(guī)范不熟悉，疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫不符合規(guī)范;⑥病案質(zhì)量監(jiān)控信息化水平不夠，缺乏對死亡病案實時監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)。

2.1.3 制定計劃 制訂詳細的死亡病案質(zhì)量改進工作計劃，對PDCA循環(huán)前后的死亡病案評價表得分值、缺陷率和甲級病案率相關(guān)指標進行評價。每個PDCA循環(huán)周期為一個季度，對于上一個循環(huán)內(nèi)未能解決的問題納入下一個循環(huán)中進行跟蹤問效。

2.2 執(zhí)行階段

①建立健全科級病案質(zhì)量監(jiān)控體系，發(fā)揮科室質(zhì)控小組和科主任指導(dǎo)把關(guān)作用;②細化死亡病案質(zhì)控考評辦法，定期開展病案質(zhì)量講評活動，加大對死亡病歷處罰力度;③充分發(fā)揮職能部門監(jiān)控作用，加強死亡病案質(zhì)量檢查監(jiān)督;④建立質(zhì)量信息反饋制度，定期對質(zhì)量檢測情況進行全院通報，將反饋表下發(fā)到科室，限期改正問題;⑤加強低年資醫(yī)生和進修醫(yī)生培訓(xùn)，增強各法律意識，提高醫(yī)護人員對死亡病案書寫質(zhì)量的重視;⑥完善死亡病案相關(guān)監(jiān)控系統(tǒng)，通過實時、環(huán)節(jié)和終末監(jiān)控管理提高死亡病案質(zhì)量。⑦職能部門參與死亡病歷討論，避免走過場。

2.3 檢查階段

在病案管理委員會指導(dǎo)下，成立由醫(yī)務(wù)處、護理部、信息科、病案質(zhì)控室等部門人員組成的檢查組，采取定期檢查和隨機抽查結(jié)合，進行全方位檢查督導(dǎo)。

2.4 處理階段

建立死亡病案管理“周點評、月分析、季講評”工作制度，通過院周會、病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量講評會進行展評和通報，及時把檢查中存在的問題反饋給科室，對死亡病案質(zhì)量高的進行獎勵，嚴重缺陷的科室和個人給予經(jīng)濟處罰，并進行誡勉談話。總結(jié)上一輪工作的實際效果及經(jīng)驗，制訂下一輪檢查重點，并把發(fā)現(xiàn)的新問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，促進死亡病案質(zhì)量持續(xù)改進。

3 結(jié)果

實施PDCA循環(huán)管理后死亡病案質(zhì)量評分表得分值和甲級病案率明顯提高，而缺陷率明顯下降，有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。

表1 PDCA循環(huán)前后死亡病案質(zhì)量比較

4 討論

病案作為醫(yī)療活動信息的載體，是醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟的原始證據(jù)，目前醫(yī)療機構(gòu)中病案管理和病案書寫均存在一定的質(zhì)量問題，是引發(fā)醫(yī)療糾紛和造成法律敗訴的重要癥結(jié)［7］。由于死亡病案具有重要的科研和信息價值［8］，通過對死亡病案的管理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的不足，完善診療方案，提高臨床診治及科研水平，可有效防范醫(yī)療糾紛。在病案質(zhì)控過程中，堅持從需要原則作為出發(fā)點，實施過程中堅持有實際操作性，質(zhì)控理念上保證先進性，質(zhì)控方法和技術(shù)上保證高效性［9］。作為質(zhì)量管理手段，PDCA循環(huán)在醫(yī)院管理中廣泛應(yīng)用，已成為質(zhì)量管理的基本工具，我院高度重視死亡病案質(zhì)控工作，結(jié)合實際情況，建立常態(tài)化監(jiān)控機制。在運用PDCA循環(huán)實施死亡病案質(zhì)量管理過程中，強化病案質(zhì)量意識是關(guān)鍵，充分發(fā)展病案質(zhì)量管理部門監(jiān)管作用，建立培訓(xùn)考核常態(tài)化、管理制度化、質(zhì)量控制深入化機制，通過PDCA循環(huán)，對容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重點醫(yī)療環(huán)節(jié)進行持續(xù)跟蹤控制，才能保證死亡病案質(zhì)量的不斷提高，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

［1］王 瑋，李彥博，王 錚.病歷書寫中的問題及應(yīng)對措施［J］.中國病案，2011，12(7):27-28.

［2］王煒杰，楚恒群，王世彤，等.181份死亡病案相關(guān)記錄書寫缺陷研究［J］.中國病案，2011，11(6):14-15.

［3］劉 平，戴 輝，潘習(xí)龍.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)PDCA體系中的C體系［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(7):107-108.

［4］李 飛，孫亞凌，蔡光欣，等.PDCA管理在合理使用抗菌藥物中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(11):120-122.

［5］湖北省衛(wèi)生廳.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范(2008年版)［EB/OL］.(2010-06-06).http://govinfonlc.gov.cn/hbsfz/xxgk/hbswst/201111/t20111125_1148287.html?classid=409#.

［6］湖北省衛(wèi)生廳.住院病歷質(zhì)量評分標準［S］.2011年.

［7］劉 杰，許固軍，張 燁.46例醫(yī)療糾紛病案質(zhì)量分析［J］.中國病案，2015，16(2):45-46.

［8］王冠英，路 榮，張珊紅.死亡病歷缺陷分析和評價［J］.中國病案，2012，13(9):23-25.

［9］李廷珊，陳振光，丁 惠.現(xiàn)代病案質(zhì)控觀點與要素分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(1):139-140.

Quality Control of Medical Record of Death Based on PDCA Cycle

WU Huanbing，WANG Yange，LI Dan

ObjectiveTo investigate the effect of quality control on medical record of death based on PDCA circulation.MethodsUsing PDCA cycle to find the problems in the administration of medical record of death thendoing continuous quality improvement.ResultsAfter the PDCA cycle management，the medical record of death quality evaluation scores，defects rate and class A medical record were better than that rate before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCarrying out PDCA management in medical records of death can significantly optimize the quality of medical record of death.

PDCA cycle;Medical Record of Death;Quality Assurance

Hubei Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Wuhan430061，China

R197.323.1

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.049

吳煥兵 王顏歌 李 丹:武警湖北總隊醫(yī)院 湖北武漢 430061