楊立華　綜述　鐘國(guó)強(qiáng)　審校

(1.廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧530021)

?

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者抑郁變化的研究進(jìn)展

楊立華1綜述鐘國(guó)強(qiáng)2審校

(1.廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧530021)

【摘要】現(xiàn)對(duì)抑郁與心血管疾病和心血管事件的關(guān)系，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前后患者的抑郁變化等進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】抑郁；冠心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù);血管成形術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

調(diào)查結(jié)果顯示,正常人群中心理疾病的患病率為4%～7%，心血管疾病人群中抑郁障礙患者占17%～27%，冠心病患者的抑郁患病率為15%～20%，是正常人群的2～4倍[1-3]。人群心理變化受自身和外界因素的雙重影響，并且存在多樣性和復(fù)雜性。自身的影響多源自于患者對(duì)自身疾病的恐懼。醫(yī)源性因素是重要的外因，對(duì)患者的影響日益增多并受到重視。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)因其微創(chuàng)、安全、兼有診斷和治療作用，已在臨床上得到廣泛開展。由于此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施勢(shì)必對(duì)患者心理活動(dòng)造成一系列的影響，這些心理活動(dòng)的結(jié)果與患者的抑郁變化相關(guān)。目前臨床研究顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者的抑郁狀態(tài)是普遍存在的，而冠狀動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)患者心理狀態(tài)的影響研究較少。現(xiàn)就PCI后患者抑郁變化的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1心血管疾病患者心理狀態(tài)的研究

1.1心血管疾病與抑郁互為因果關(guān)系

研究表明，抑郁與心血管疾病有互為危險(xiǎn)因果的關(guān)系:(1)抑郁是心血管疾病的直接結(jié)果,尤其是腦動(dòng)脈粥樣硬化；(2)抑郁直接影響心血管系統(tǒng)；(3)抑郁和心血管疾病有共同的病理生理學(xué)過程(如共同的遺傳因子)?；坠?jié)到邊緣系統(tǒng)和前額的通路是情感調(diào)節(jié)和控制認(rèn)知功能(主要是執(zhí)行功能、注意力)及運(yùn)動(dòng)功能的重要部位，以上功能部位的損害可導(dǎo)致抑郁和其他功能障礙[4]。

抑郁與心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)外資料顯示[4-5]高血壓患者中抑郁發(fā)病率較高，超過30%。抑郁增加胰島素抵坑，抗抑郁治療可改善胰島素的敏感性[6]。英國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)抑郁增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，其可能的發(fā)病機(jī)制如下:(1)動(dòng)脈硬化和/或動(dòng)脈血氧含量及氧飽和度下降引起心腦缺血缺氧,引起腦功能障礙,產(chǎn)生神經(jīng)、精神癥狀；(2)性格特征和心理因素:A型性格的人易患冠心??；(3)抑郁導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)失衡、壓力反射調(diào)節(jié)能力受損，心率變異性減低，血壓升高，冠狀動(dòng)脈痙攣[4]。

1.2抑郁與心血管事件相關(guān)

國(guó)內(nèi)外研究[8]表明抑郁可增加心血管事件的發(fā)生。抑郁時(shí)患者血漿中去甲腎上腺素水平增高，心率增快，心率變異性顯著異常，體內(nèi)血小板易于激活，血栓環(huán)素釋放增多，加重心肌缺血，降低心室顫動(dòng)閾值，從而導(dǎo)致心肌梗死和惡性心律失常。抑郁癥患者往往伴隨行為方式的改變，如久坐、吸煙、進(jìn)食習(xí)慣和用藥的依從性差等，可進(jìn)一步增加心肌缺血。

國(guó)外有作者[4]調(diào)查了52例接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠心病的患者,其中9例符合重度抑郁癥標(biāo)準(zhǔn),隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)抑郁癥是重要的心臟事件,如心肌梗死、死亡、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和成形術(shù)的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。Doering等[9]和Watkins等[10]亦報(bào)道持續(xù)的焦慮和抑郁狀態(tài)增加冠心病患者的病死率。

郭敏等[1]研究發(fā)現(xiàn), PCI術(shù)后患者的抑郁癥發(fā)生率較術(shù)前明顯增高，12個(gè)月總的心腦血管事件發(fā)生率超過非抑郁癥患者的2倍。抑郁癥患者的病死率、心肌梗死以及靶病變血運(yùn)重建亦明顯高于非抑郁癥患者。多因素分析表明, 抑郁癥和糖尿病以及腎功能不全一樣, 都是PCI患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3抑郁癥干預(yù)與預(yù)后的關(guān)系

國(guó)內(nèi)外的研究[2,11]顯示,積極的心理干預(yù)或抗抑郁癥藥物治療可降低抑郁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，從而減少心血管事件的發(fā)生。已有研究證實(shí)[1], 抗抑郁癥藥物治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可使急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴有抑郁癥患者死亡和再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低。徐智等[12]研究表明抗抑郁癥藥物鹽酸帕羅西汀可改善老年冠心病伴發(fā)抑郁癥患者的抑郁癥狀。

2冠狀動(dòng)脈術(shù)后患者的心理狀態(tài)

大多數(shù)患者在冠狀動(dòng)脈手術(shù)前對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏具體的了解，擔(dān)心自身罹患冠心病，對(duì)手術(shù)存有恐懼心理；擔(dān)心手術(shù)危險(xiǎn)和長(zhǎng)期效果，害怕疼痛和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床；擔(dān)心支架植入后脫落或移位；經(jīng)濟(jì)困難的患者還擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等[13-14]，術(shù)前不良情緒對(duì)身體和心理均會(huì)帶來負(fù)面的影響[15]。

2.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者的心理狀態(tài)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)是冠狀動(dòng)脈治療最常用的方法，其能夠很好地解決患者的軀體疾病，減少病死率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后患者的心理狀態(tài)及遠(yuǎn)期預(yù)后目前已有較多報(bào)道。研究顯示[16]，雖然患者的軀體疾病得到了治療；但精神心理異常卻沒有明顯的改善。國(guó)外相關(guān)研究顯示PCI后患者出現(xiàn)非特異癥狀及抑郁癥發(fā)病率明顯增高[17]，國(guó)內(nèi)較多的研究也支持上述結(jié)論，且與心血管事件增加相關(guān)[18-19]，胡法國(guó)等[20]研究還顯示抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與植入支架的數(shù)量有關(guān)?？赡芘c需要植入較多支架者病情更重和醫(yī)療費(fèi)用更多，造成患者的心理壓力更大有關(guān)。仲媛等[21]比較經(jīng)皮股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療和經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療(TRI)兩種途徑對(duì)術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)TRI可減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后焦慮和抑郁，可能與TRI圍手術(shù)期患者更舒適，恢復(fù)期更短有關(guān)。說明術(shù)式對(duì)患者的抑郁狀態(tài)有影響。李今朝等[22]研究顯示，雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)患者，心理障礙發(fā)生率明顯高于未進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的患者，然而，與其他研究不同的是患者總體的生活質(zhì)量并沒有下降反而有明顯改善，可能是由于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后明顯改善了患者的生理功能因此對(duì)實(shí)際的生活質(zhì)量改善大有幫助。馬濤等[23]觀察未能成功植入支架的冠心病患者合并有較重的焦慮和抑郁等心理障礙，其不典型心絞痛癥狀表現(xiàn)突出，發(fā)作次數(shù)增多?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)加重對(duì)治療方案產(chǎn)生懷疑，醫(yī)療依從性明顯下降，常常出現(xiàn)臨床癥狀的發(fā)作頻度和嚴(yán)重程度進(jìn)一步加重的趨勢(shì)，形成惡性循環(huán)。

2.2冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者的心理狀態(tài)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者焦慮抑郁有較高發(fā)生率。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)發(fā)生率分別為23%和44.3%，RYMASZEW SKA等研究結(jié)果分別為34%和 28%。有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)影響因素與術(shù)前不良情緒，文化程度和負(fù)性家庭生活經(jīng)歷有關(guān)[24]。Coelho等[25]調(diào)查研究認(rèn)為，在低教育人群中平均抑郁分?jǐn)?shù)明顯增高。費(fèi)忠化等[24]研究表明除上述因素外，尚與患者的家中主要經(jīng)濟(jì)來源、有無固定工作、術(shù)前腦卒中史、胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、初發(fā)心絞痛、心肌梗死、術(shù)后刀口疼痛評(píng)分>6分、ICU停留時(shí)間和圍手術(shù)期對(duì)患者采用有效的預(yù)防性心理干預(yù)措施有關(guān)，而文化程度、負(fù)性家庭生活事件、術(shù)前合并焦慮抑郁狀態(tài)、初發(fā)心絞痛或心肌梗死是術(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者的心理狀態(tài)

2.3.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后排除冠心病患者的心理狀態(tài)

胸痛是焦慮抑郁患者的常見臨床表現(xiàn)，而至少1/3胸痛患者冠狀動(dòng)脈是正常的。Fleet等報(bào)道因胸痛而急診入院的患者有25%診斷為驚恐障礙,其中75%患者出院時(shí)診斷為非冠心病。如前所述，術(shù)前患者有負(fù)面的心理活動(dòng)，成功的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并排除冠心病后患者的抑郁狀態(tài)理應(yīng)改善，但目前的文獻(xiàn)資料較少，尚無統(tǒng)一結(jié)論。Christoph等[26]研究顯示，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)排除冠心病患者其焦慮的發(fā)病率高于普通人群。梁文學(xué)[27]觀察30例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)排除冠心病患者手術(shù)前后抑郁癥評(píng)分分別為[(32.07±6.19) 分和(22.49±6.56)分]，術(shù)后的評(píng)分下降但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與樣本量少有關(guān)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)排除冠心病患者的抑郁狀態(tài)有怎樣的變化值得進(jìn)一步的臨床研究。

2.3.2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后診斷為冠心病患者的心理狀態(tài)

與排除冠心病患者相反，確診為冠心病患者將會(huì)面臨接受確診冠心病的現(xiàn)實(shí)和后續(xù)的治療，患者的負(fù)面情緒會(huì)持續(xù)甚至加重。梁文學(xué)[27]觀察30例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷為冠心病患者術(shù)前后抑郁癥評(píng)分分別為[(54.07±6.19)分和(66.14±7.32)分]，術(shù)后評(píng)分上升且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組中多支病變組(58.1%)與單支組(28.5%)及雙支病變組(33.3%)抑郁癥發(fā)生率比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為可能與患者擔(dān)心治療費(fèi)用及對(duì)病情的恐懼有關(guān)，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相同。也有研究結(jié)果顯示抑郁癥不能反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，單支血管病變與多支血管病變無顯著性差異，而冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者抑郁癥狀加重。

3結(jié)語

抑郁與心血管疾病有互為因果的關(guān)系，且增加心腦血管事件的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠心病患者抑郁狀態(tài)加重，成功的再血管化治療不能減輕抑郁癥狀。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)排除冠心病患者的抑郁狀態(tài)尚須進(jìn)一步的臨床研究。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]郭敏，史冬梅，周玉杰,等.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者抑郁障礙及其與預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2010,18(1):28-31.

[2]葉海靜,邵永強(qiáng).冠心病介入診療患者焦慮抑郁情緒調(diào)查分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(25):44-45.

[3]Glassman AH.Depression and cardiovascular comorbidity[J].Dialogues Clin Neurosci,2007,9(1):9-17.

[4]張璐,鐘萍,金靜.血管性抑郁與冠心病的關(guān)系[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(1):137-138.

[5]Licht CM, deGeus EJ, Seldenrij kA, et al. Depression is associated with decreased blood pressure,but antidepressant use increases the risk for hypertension[J].Hypertension,2009,53(4):631-638.

[6]Wagner J,Allen NA,Swalley LM,et al.Depression,depression treatment,and insulin sensitivity in adults at risk for type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2009,86(2):96-103.

[7]Holt RI,Phillips DI,Jameson KA,et al.The relationship between depression and diabetes mellitus:findings from the Hertfordshire Cohort Study[J].Diabet Med,2009,26(6):641-648.

[8]Rohani A,Akbari V,Zarei F.Anxiety and depression symptoms in chest pain patients referred for the exercise stress test[J].Heart Views,2011,12:161-164.

[9]Doering LV,Moser DK,Riegel B,et al.Persistent comorbid symptoms of depression and anxiety predict mortality in heart disease[J].Int J Cardiol,2010,145(2):188-192.

[10]Watkins LL,Koch GG,Sherwood A,et al.Association with anxiety and depression with all-cause mortality in individuals with coronary heart disease[J].J Am Heart Assoc,2013,2(2):e000068.

[11]李芬. 冠心病患者擇期介入治療前后焦慮抑郁的心理干預(yù)[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)志,2012,21(4):358-360.

[12]徐智,陳龍錦,程月新,等.老年冠心病伴發(fā)抑郁癥的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(4):529-530.

[13]Arthur HM, Smith KM, Natarajan MK.Quality of life at referral predicts outcome of elective coronary artery angiogram[J].Int J Cardiol,2008,126(1):32-36.

[14]Mikosch P,Hadrawa T, Laubreiter K,et al. Effectiveness of respiratory-sinus sinus-arrhythmia biofeedback on state-anxiety in patients undergoing coronary angiography[J]. J Adv Nurs,2010,66(5):1101-1110.

[15]Gallagher R, Trotter R, Donoghue J.Preprocedural concerns and anxiety assessment in patients undergoing coronary angiography and percutaneous coronary interventions[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2010,9(1):38-44.

[16]任節(jié),錢鈞,毛建華,等. 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)對(duì)冠心病患者心理狀態(tài)影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(9):1158.

[17]Ellis J,Eagle K,Kline-Rogers E,et al.Depressive symptoms and treatment after acute coronary syndrome[J].Int J Cardiol,2010,99:443-447.

[18]陳大順,袁爭(zhēng)百,蘇振琪,等.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后抑郁障礙和預(yù)后的關(guān)系[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(1):62.

[19]李富軍,李楊,王立新,等.焦慮抑郁狀態(tài)對(duì)冠心病介入治療患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2013,21(8):1172.

[20]胡法國(guó),楊麥廣,郝蓬.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后60例抑郁癥狀患者臨床分析[J].中外醫(yī)療,2014,9:13.

[21]仲媛,肖楠,史冬梅,等.介入途徑對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的影響[J].心肺血管病雜志,2014,33(3):427.

[22]李今朝,張軍,屈寶澤.冠脈支架術(shù)對(duì)冠心病患者心理及生活質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2011,32(10):24.

[23]馬濤,毛利榮,孫紹賢,等.未植入支架冠心病患者心理狀況及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥,2012,34(19):2913-2914.

[24]費(fèi)忠化,劉宏生,張春英,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者焦慮抑郁狀態(tài)危險(xiǎn)因素研究[J].心肺血管病雜志,2015,34(2):113-116.

[25]Coelho R,Ramose E,Prats J,et al.Psychosocial indexes and cardiovascular risk factors in a community sample[J].Psychother Psychosom,2000,69(5):261-274.

[26]Christoph M,Christoph A,Dannemann S,et al.Mental symptoms in patients with cardiac symptoms and normal coronary arteries[J].Open Heart,2014,1(1):e000093.

[27]梁文學(xué).128例冠脈造影患者抑郁情況的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(7):31.

作者簡(jiǎn)介：楊立華(1971—),主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病介入診斷和治療研究。Email:ylh9188@126.com

【中圖分類號(hào)】R540.4+5；R749

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.022

收稿日期：2015-11-16修回日期：2016-02-05

Advance in Change of Depression in Patients Receiving Percutaneous Coronary Intervention

YANG Lihua1, ZHONG Guoqiang2

【Abstract】This article summarizes the advancements in the relationship between depression and cardiovascular disease or cardiovascular events,and studies the change of depression before and after percutaneous coronary intervention in in-patients.

【Key words】Depression;Coronary artery disease;Coronary arteriography; Angioplasty; Percutaneous coronary intervention