梁 棟，李 民，谷荊洲，王良芳，楊 陽(yáng)

（安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001）

某三甲醫(yī)院住院藥房醫(yī)囑審核探討及體會(huì)

梁 棟，李 民，谷荊洲，王良芳，楊 陽(yáng)

（安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001）

目的了解某三甲醫(yī)院臨床科室用藥醫(yī)囑的不合格類型及其發(fā)生原因，為促進(jìn)臨床用藥醫(yī)囑規(guī)范提供循證依據(jù)。方法收集2013年9月至2014年2月某三甲醫(yī)院綜合內(nèi)科（腎內(nèi)科與呼吸內(nèi)科）、消化內(nèi)科與內(nèi)分泌科醫(yī)囑，對(duì)58 194組數(shù)據(jù)分析采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。結(jié)果不合格醫(yī)囑為538組（0．92%），主要存在問(wèn)題包括醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，配伍禁忌，溶劑選擇、劑量、用法、用藥頻次與用藥濃度不當(dāng)。病區(qū)用藥醫(yī)囑經(jīng)干預(yù)后，不合理醫(yī)囑比例明顯降低，達(dá)到預(yù)期目的。結(jié)論臨床藥師需要積極開(kāi)展藥學(xué)臨床服務(wù)，積極糾正臨床不合理用藥醫(yī)囑，保障病區(qū)患者用藥安全。

住院部藥房；合理用藥；藥師；醫(yī)囑審核

為了提高藥品配置質(zhì)量，保障臨床合理用藥，我國(guó)要求三甲及以上醫(yī)院必須成立靜脈用藥調(diào)配中心[1]，對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行集中審核后統(tǒng)一調(diào)配，但臨時(shí)用藥醫(yī)囑中的靜脈用藥醫(yī)囑審核卻是監(jiān)管空白。筆者所在某三甲醫(yī)院住院藥房組織臨床藥師對(duì)3個(gè)科室病區(qū)臨時(shí)醫(yī)囑及部分長(zhǎng)期醫(yī)囑中的靜脈用藥醫(yī)囑審核并干預(yù)，以探索住院藥房靜脈用藥醫(yī)囑審核模式，并取得了初步成效，為下一步工作奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集某三甲醫(yī)院住院部藥房2013年9月至2014年2月所接收的綜合內(nèi)科（腎內(nèi)科與呼吸內(nèi)科）、消化內(nèi)科與內(nèi)分泌科的醫(yī)囑資料，審核不合格醫(yī)囑問(wèn)題。依據(jù)2010年版《中國(guó)藥典》、第17版《新編藥物學(xué)》、2010年版《臨床用藥須知》《注射藥物相容性手冊(cè)》《處方管理辦法》《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》、美康合理用藥軟件和藥品說(shuō)明書(shū)等，并對(duì)3個(gè)病區(qū)用藥醫(yī)囑進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2．1 不合格醫(yī)囑科室分布

審核綜合內(nèi)科、消化內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)囑共58194組，其中不合格醫(yī)囑為538組（0．92%）。結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 538組不合格醫(yī)囑科室分布

表2 538組不合格醫(yī)囑錯(cuò)誤類型分布

2．2 不合格醫(yī)囑錯(cuò)誤類型及發(fā)生原因分析

電腦錄入錯(cuò)誤：病區(qū)醫(yī)囑錄入主要在電腦上進(jìn)行，臨床及護(hù)理人員因工作繁忙，難免出現(xiàn)錄入的錯(cuò)誤。出現(xiàn)最多的錯(cuò)誤為醫(yī)囑未聯(lián)合、溶劑與藥物醫(yī)囑未成組，審核藥師難以對(duì)醫(yī)囑的可行性進(jìn)行判斷。如“0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用泮托拉唑40 mg，每日1次，靜脈滴注”，醫(yī)囑錄成“0．9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次，靜脈滴注”“注射用泮托拉唑40 mg，每日1次，靜脈滴注”。

表3 538組不合格醫(yī)囑錯(cuò)誤類型的時(shí)間分布（組）

溶劑選擇不當(dāng)：溶劑選擇不當(dāng)會(huì)對(duì)藥物穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，有的甚至?xí)顾幬锏慕Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，造成藥品的溶解度降低，最終導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。如“5%葡萄糖注射液20 mL＋呋塞米40 mg，靜脈推注”。由于呋塞米為加堿制成的鈉鹽注射液，pH較高，故靜脈注射宜用0．9%氯化鈉注射液稀釋，不能用葡萄糖等酸性溶液稀釋，否則易析出沉淀。如“0．9%氯化鈉注射液250 mL＋腎康注射液100 mL，每日1次，靜脈滴注”。由于腎康注射液與0．9%氯化鈉注射液配伍容易發(fā)生鹽析作用[3]，故應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)用10%葡萄糖注射液稀釋配伍使用。如0．9%氯化鈉注射液250 mL＋異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）0．2 g，每日1次，靜脈滴注。后者藥品說(shuō)明書(shū)指出應(yīng)選用10%葡萄糖注射液250 mL作為溶劑，并在稀釋后靜脈滴注。

配伍不當(dāng)：兩種以上藥物混合使用時(shí)，可能發(fā)生相互作用，出現(xiàn)藥物中和、水解、破壞失效等理化效應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色。藥物配伍可能導(dǎo)致治療作用減弱或增強(qiáng)以及使毒副作用增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)，因此靜脈用藥醫(yī)囑中應(yīng)避免不當(dāng)配伍出現(xiàn)。如5%葡萄糖注射液500 mL＋維生素B6注射液200 mg＋維生素C注射液3．0 g＋胰島素注射液8 U，每日1次，靜脈滴注。對(duì)于糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作為輸液溶劑時(shí)，臨床醫(yī)師通常會(huì)在醫(yī)囑中加用胰島素，但胰島素是雙肽鏈，而維生素C為酸性且具有還原性，在體內(nèi)脫氫形成可逆性氧化－還原系統(tǒng)，會(huì)顯著降低胰島素的療效甚至使之失效。如5%葡萄糖注射液500 mL＋地塞米松磷酸鈉注射液10 mg＋胰島素注射液8 U，每日1次，靜脈滴注。而地塞米松磷酸鈉注射液（質(zhì)量濃度為5 g／L，pH＝7．0～8．5）與胰島素注射液（質(zhì)量濃度為40 U／mL，pH＝6．6～8．0）混合后，藥物穩(wěn)定性降低。

劑量不當(dāng)：劑量不當(dāng)?shù)牟缓侠磲t(yī)囑主要為超說(shuō)明書(shū)用藥。超說(shuō)明書(shū)用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或者劑量不在具有法律效力的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法，其存在具有一定的合理性和必要性，但超藥品說(shuō)明書(shū)用藥可能沒(méi)有大量研究數(shù)據(jù)支持，沒(méi)有經(jīng)過(guò)藥品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)，必然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。超說(shuō)明書(shū)用藥導(dǎo)致不良后果的，醫(yī)師與藥師要共同承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。同時(shí)，如果用藥劑量過(guò)低，就不會(huì)產(chǎn)生預(yù)期的效果，而給藥劑量超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定，則會(huì)導(dǎo)致毒副作用發(fā)生幾率增大。此外，老年患者的用藥量應(yīng)為成人的 2／3[4]。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）90 mg，每日2次，靜脈滴注。藥品說(shuō)明書(shū)中指出，鹽酸氨溴索的用量為每次15～30 mg，每日2～3次靜脈滴注，此醫(yī)囑中鹽酸氨溴索的注射液用量屬于超藥品說(shuō)明書(shū)用藥，與病區(qū)醫(yī)師溝通得知，鹽酸氨溴索不良反應(yīng)相對(duì)較小，安全窗較大，量－效關(guān)系明顯，大劑量用藥產(chǎn)生的益處大于風(fēng)險(xiǎn)。如“0．9%氯化鈉注射液20 mL＋甲鈷胺注射液（彌可保）1．0 mg，每日1次，靜脈推注”。藥品說(shuō)明書(shū)提示，彌可保每次用量為500 μg，每日1次，每周3次，故此為超藥品說(shuō)明書(shū)劑量用藥，與臨床醫(yī)師溝通，臨床醫(yī)師指出為患者病情所需要。如5%葡萄糖注射液250 mL＋注射用血塞通800 mg，每日1次，靜脈滴注，而藥品說(shuō)明書(shū)中注明用量為每日1次，每次用量為200～400 mg。

用法不當(dāng)：藥品說(shuō)明書(shū)中指出，注射用左卡尼汀應(yīng)靜脈注射，而臨床醫(yī)囑中常采用靜脈滴注。甲氧氯普胺注射液與維生素K1注射液按照藥品說(shuō)明書(shū)的用法主要為肌內(nèi)注射或靜脈注射，但是常被用于靜脈滴注，故應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定給藥方式用藥。

用藥頻次不當(dāng)：常發(fā)生于抗菌藥物的使用中，抗菌藥物的給藥間隔取決于其半衰期、有無(wú)抗生素后效應(yīng)及殺菌效應(yīng)的濃度依賴性[5]。其后2個(gè)特征又將抗菌藥物分為濃度及時(shí)間依賴性2大類。濃度依賴性藥物往往將1 d的用量集中使用，并延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；而時(shí)間依賴性抗菌藥物要求血藥濃度在一定的時(shí)間內(nèi)超過(guò)對(duì)所作用細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC），而并非取決于血藥濃度，要求縮短給藥間隔時(shí)間，以使血藥濃度在24 h內(nèi)高于致病菌MIC 60%以上[6]。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用頭孢曲松鈉1．0 g，每日2次，靜脈滴注。藥品說(shuō)明書(shū)中注明，注射用頭孢曲松鈉的用藥頻次為每日1次，而其半衰期比較長(zhǎng)，有著較強(qiáng)的抗生素后效應(yīng)，給藥后其能迅速?gòu)浬⒅灵g質(zhì)液中，對(duì)敏感菌的殺菌濃度可以達(dá)到24 h以上，故無(wú)需每日給藥2次。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用氟氯西林鈉1．0 g，每日2次，靜脈滴注。氟氯西林鈉是典型的時(shí)間依賴性抗菌藥物，藥品說(shuō)明書(shū)中指出此藥的用藥頻次為每日4次。

用藥濃度不當(dāng)：某些藥物在配置過(guò)程中對(duì)藥物溶解后的濃度有著較高的要求，濃度過(guò)高可能導(dǎo)致藥物溶解不完全或者加重藥品不良反應(yīng)發(fā)生。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）1．0 g，每日2次，靜脈滴注。藥品說(shuō)明書(shū)中指出，含有本品0．5 g的藥品必須以至少100 mL的0．9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液稀釋后使用。鹽酸萬(wàn)古霉素濃度過(guò)大可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎、紅斑樣或蕁麻疹樣變態(tài)反應(yīng)，而且要求藥品溶液應(yīng)緩慢滴注[7]。如0．9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1．0 g，每日2次，靜脈滴注。調(diào)配過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，泰能的溶解度不高，至少需用200 mL 0．9%氯化鈉注射液才能將藥物完全溶解。

3 討論

醫(yī)院病區(qū)的靜脈用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑及部分臨時(shí)醫(yī)囑一般由靜脈用藥調(diào)配中心臨床藥師審核通過(guò)后集中配置并送往病區(qū)。但大多數(shù)靜脈滴注用藥的臨時(shí)醫(yī)囑及部分長(zhǎng)期醫(yī)囑、靜脈注射、肌內(nèi)注射及皮下注射用藥醫(yī)囑往往需要由住院部藥房處理，通常是住院部藥房藥師集中調(diào)劑并核對(duì)后將藥品送往病區(qū)，并由相關(guān)科室護(hù)理人員予以配置。由于臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間不固定，且可能存在不規(guī)范或者出于患者病情需要，會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題。因此，住院部藥房臨床藥師有必要對(duì)病區(qū)的醫(yī)囑審核。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，在不合格醫(yī)囑中，溶劑選擇不當(dāng)、用法與用藥濃度不當(dāng)?shù)牟缓细襻t(yī)囑顯著減少。由于住院部藥房醫(yī)囑要求及時(shí)處理，一部分醫(yī)囑無(wú)法及時(shí)干涉，故選擇病區(qū)醫(yī)囑集中下達(dá)時(shí)段對(duì)相關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行審核，并將不合格醫(yī)囑的干預(yù)意見(jiàn)傳達(dá)給下達(dá)醫(yī)囑的臨床醫(yī)師，督促醫(yī)師修改不合格醫(yī)囑或進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明。由于處于探索階段，干預(yù)的醫(yī)囑不會(huì)影響執(zhí)行，但此模式尚需進(jìn)一步論證。

在醫(yī)囑審核的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，超說(shuō)明書(shū)用藥比較集中，由于這些用藥主要是臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，不受法律保護(hù)，因此對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的規(guī)范化管理勢(shì)在必行[8]。建議要求相關(guān)臨床科室對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥給予書(shū)面材料說(shuō)明，由科主任填表簽字并在藥劑科和醫(yī)務(wù)處備案，未履行相關(guān)手續(xù)者，藥劑科應(yīng)拒絕發(fā)藥。

同時(shí)，計(jì)算機(jī)審方軟件在處方審核過(guò)程中起到重要作用，在醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物及藥物的配伍禁忌及藥物使用超量的審查方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)人工審方的不足，大大提高工作效率[9]。因處于初始階段，對(duì)于不合格醫(yī)囑用如“超藥品說(shuō)明書(shū)劑量”“溶劑選擇不當(dāng)”“輸液濃度不當(dāng)”等籠統(tǒng)理由予以標(biāo)注。在后期工作中，需將拒絕醫(yī)囑的理由具體化，提高臨床醫(yī)師與藥師之間的溝通。

在下一步工作中，課題組將要擴(kuò)大醫(yī)院住院部藥房病區(qū)醫(yī)囑審核的工作范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑審核的全面規(guī)范化。臨床藥師也要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，通過(guò)審核醫(yī)囑單，充分利用自身現(xiàn)有藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，結(jié)合臨床對(duì)藥物配伍禁忌、溶劑選擇、給藥劑量、藥物調(diào)配濃度等做出合理判斷，從而提高藥物療效、降低藥物毒副作用，促進(jìn)合理用藥[10－11]。在當(dāng)前臨床藥師尚未能實(shí)現(xiàn)配備每個(gè)臨床科室的前提下，醫(yī)院藥學(xué)人員運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)加強(qiáng)對(duì)病區(qū)醫(yī)囑的規(guī)范和干預(yù)，保障患者用藥安全和合理，意義重大，確保藥師工作效率最大化。

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Analysis of Prescription Checking in Inpatient Dispensary from the Grade A Class 3 Hospital

Liang Dong,Li Min,Gu Jingzhou,Wang Liangfang,Yang Yang
(Pharmacy Department of Anhui Provincial Hospital,Hefei,Anhui,China 230001)

Objective To investigate the types and causes of irrational prescription administrationin clinical department,and provide evidence for the promotion of clinical rational prescription．M ethods Prescription information in departments of General Internal Medicine (Nephrology and respiratory medicine),Gastroenterology and Endocrinology prescription were collected from September 2013 to February 2014,data were analyzed by using descriptive statistical method．Results Totally 58 194 group of prescription information in 3 clinical departments were collected within 6 months,538 group(0．92%)were irrational．The main problems including:Prescription entrying errors,incompatibility,improper solvent,dosage,usage,frequency and concentration．After prescription intervention,the proportion of irrational prescription was reduced as expected．Conclusion The clinical pharmacists need to provide clinical pharmacy services actively,so as to correct clinical irrational prescription and guarantee medication safety of patients．

inpatient dispensary;rational drug use;pharmacist;prescription checking

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)05－0070－03

梁棟（1982－），男，安徽合肥人，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)樗幨鹿芾?，（電子信箱）liangdong1836＠126．com。

2015－04－09；

2015－08－30)