榮廣成，王立明，謝卓洋，邢玉華

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 廊坊 065700）

不同血液灌流時機對急性重度有機磷中毒療效的影響

榮廣成，王立明，謝卓洋，邢玉華

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 廊坊 065700）

目的觀察不同血液灌流時機對急性重度有機磷中毒患者的臨床療效。方法選擇2011年3月至2015年3月診斷為重度有機磷中毒的患者120例，按入院先后以隨機數(shù)字表法分為3組，各40例。入組患者臨床治療策略相同，均給予藥物常規(guī)對癥治療＋血液灌流治療2次。所有患者第2次血液灌流治療時間均為入院后24～28 h。首次血液灌流時間A組患者為入院6 h內(nèi)，B組患者為入院6～12 h內(nèi)；C組患者為入院12 h后。觀察并比較3組患者血膽堿酯酶活力恢復(fù)正常值80%的時間（d）、阿托品用量（mg）、氯解磷定用量（g）、達(dá)到阿托品化所用時間（h）、中間綜合征發(fā)生率(%)、呼吸機支持時間（d）、肺部感染發(fā)生率（%）、昏迷－清醒時間（d）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（最大值，APACHEmaxⅡ）、平均住院時間(d)、住院費用(元)。結(jié)果治療后，A組、B組與C組血膽堿酯酶活力恢復(fù)正常值80%的時間分別為(7．92±1．53)d，(7．90±1．48)d和(9．85±1．71)d（t＝2．908），阿托品用量分別為(54．83±8．05)mg，(55．90± 8．76）mg和(79．03±9．01)mg（t＝2．998），氯解磷定用量分別為(15．90±3．27)g，(15．86±3．81)g和(19．06±3．90)g（t＝2．541），阿托品化所用時間分別為(8．95±1．90)h，(9．05±1．88)h和(14．29±2．01)h（t＝3．051），中間綜合征發(fā)生率分別為15．00%，15．00%和22．50%（2＝2．219），呼吸機支持時間分別為(3．21±0．85)d，(3．18±0．93)d和(3．90±1．15)d（t＝3．216），昏迷－清醒時間分別為(2．16±0．47)d，(2．23±0．48)d和(2．89±0．65)d（t＝2．457），APACHEmaxⅡ分別為(23．17±3．84)分、(23．61±3．79)分和(29．08± 4．07)分（t＝3．051），平均住院時間分別為(7．83±2．28)d，(7．97±2．31)d和(9．05±2．94)d（t＝2．318），住院費用分別為(8．93±1．36)千元、(8．91±1．58)千元和(10．23±2．17)千元（t＝2．806），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。A組與 B組比較，指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；A組、B組分別與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論血液灌流時機選擇對有機磷中毒患者臨床療效存在影響。重度有機磷中毒患者血液灌流時間以入院后12 h內(nèi)治療效果較好。

血液灌流；重度；有機磷中毒；治療時機

有機磷中毒是目前臨床最常見的農(nóng)藥中毒性疾病，重度有機磷中毒是臨床造成患者病死率增高的主要原因[1]。血液灌流是重度有機磷農(nóng)藥中毒的主要治療手段之一，可有效清除患者血循環(huán)中的有機磷毒素，降低體內(nèi)炎性反應(yīng)水平，對于防治繼發(fā)性臟器損傷具有重要作用。目前，對于血液灌流治療重度有機磷中毒的臨床療效已形成確定共識，但對于血液灌流的時機以及治療頻度尚無定論[2－3]。筆者采用不同血液灌流時機用于急性重度有機磷中毒患者，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確有機磷農(nóng)藥服毒史；臨床均存在膽堿能危象，如惡心、嘔吐、縮瞳、腹痛等毒蕈堿樣作用，肌束顫動、抽搐等煙堿樣作用，以及頭暈、頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)；存在昏迷、肺水腫、呼吸麻痹等癥狀；膽堿酯酶活力小于正常值30%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中毒前1個月內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病如頑固性心力衰竭；嚴(yán)重肝、腎功能不全如慢性肝硬化、肝腎綜合征惡性腫瘤中晚期；嚴(yán)重不可逆性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病急性加重期、肺源性心臟病等患者。

分組：本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者或者家屬的知情同意，并與患者家屬簽署知情同意書。選擇2011年3月至2015年3月診斷為重度有機磷中毒患者120例，其中男35例，女85例；年齡（69．08±9．16）歲；糖尿病89例，冠心病72例，高血壓病64例；中毒種類為甲胺磷31例，敵敵畏11例，樂果38例，氧化樂果32例，敵百蟲8例。以隨機數(shù)字表法分為3組，各40例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者治療前臨床基礎(chǔ)資料比較（n＝40）

1．2 方法

3組臨床治療策略相同，均給予溫鹽水洗胃、20%甘露醇導(dǎo)瀉、清除消化道毒物，阿托品、氯解磷定解毒治療＋血液灌注治療2次，所有患者第2次血液灌注治療時間均為入院后24～28 h。A組患者首次血液灌流時間為入院6 h內(nèi)，中位治療時間為（4．32±1．37）h；B組患者入院6～12 h內(nèi)給予第1次血液灌注治療，中位治療時間為（7．89±1．53）h；C組首次血液灌注治療時間＞12 h，中位治療時間為（16．83±4．91）h。血液灌流采用股靜脈置管，HA230型血液灌流器（珠海健帆 HA230型、HA330型），血泵流速200 mL／min，灌流時間3～4 h。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者血膽堿酯酶活力恢復(fù)正常值80%的時間（d）、阿托品用量（mg）、氯解磷定用量（g）、阿托品化所用時間（h）、中間綜合征發(fā)生率(%)、呼吸機支持時間（d）、、昏迷－清醒時間（d）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（最大值，APACHEmaxⅡ）、平均住院時間(d)、住院費用(元)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2。

3 討論

有機磷中毒臨床發(fā)病率高。多項研究表明[4－5]，血液灌流可有效清除循環(huán)血中有機磷，吸附毒素，減低機體氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)水平，對于防止繼發(fā)性臟器功能損傷具有重要作用。目前，對于血液灌流治療有機磷中毒的作用機制研究較多，但對血液灌流的時機把握及其對臨床療效的影響尚未見報道[6－8]。

表2 3組患者臨床觀察指標(biāo)比較（n＝40）

有機磷中毒患者入院后，常及時地給予溫鹽水洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉、藥用活性炭吸附腸道內(nèi)毒素以及灌腸等措施，給予消化道毒物清洗治療是目前治療的重點及首要措施，花費時間較長。血液灌流需要患者維持長時間的安靜狀態(tài)，以利于血液灌流的順利進(jìn)行，灌流期間不適當(dāng)?shù)脑陝泳蓪?dǎo)致血液灌流機報警，自動中止運行，同時也導(dǎo)致患者血液灌流相關(guān)性風(fēng)險增加。二者治療時機的沖突以及對于血液灌注治療時機節(jié)點的模糊，會導(dǎo)致目前臨床進(jìn)行血液灌流的時間不一，臨床效果的統(tǒng)一性、確定性有待提高。

本研究中，為方便臨床實踐工作時間，每6 h設(shè)為1個界點，分為3個階段的血液灌流組。治療后，A組、B組與C組血膽堿酯酶活力恢復(fù)正常值80%的時間、阿托品用量、氯解磷定用量、阿托品化所用時間、中間綜合征發(fā)生率、呼吸機支持時間、昏迷－清醒時間、APACHEmaxⅡ評分、平均住院時間、住院費用等水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。本研究結(jié)果表明，血液灌流時間對有機磷中毒患者的臨床療效存在影響。

重度有機磷中毒患者血液灌流時機以入院后12 h以內(nèi)治療效果較好，分析原因可能與有機磷中毒后，毒素的吸收存在1個吸收高峰。早期給予清除胃腸道毒物，殘存有機磷毒素吸收需要一定時間，故本研究中最佳時間段的提出，既有利于患者的診治，同時解決了臨床實踐治療程序解決了時間沖突的疑惑。既往有研究強調(diào)中毒后6 h血液灌流治療的重要性[9－10]，但與患者胃腸道清洗造成了一定沖突。故本研究時間點的提出解決了臨床中工作安排的次序選擇，避免了不必要的救治忙亂，緩解了緊張的工作節(jié)奏[11]。但由于本研究樣本量尚小，結(jié)論尚待進(jìn)一步研究。

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R969．4；R995

A

1006－4931(2016)05－0018－03

榮廣成，大學(xué)本科，主要從事膿毒癥、中毒救治及心肺復(fù)蘇臨床工作，（電子信箱）benn2150＠163．com；邢玉華，碩士研究生，主要從事膿毒癥、中毒救治及心肺復(fù)蘇臨床工作，本文通訊作者，（電子信箱）bzxyuhua126．com。

2015－10－14)

河北省廊坊市科技支撐計劃項目，項目編號：2014013142。