張林琳 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安　710061)

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European Urology:狹窄段精準(zhǔn)定位
——尿道球部狹窄患者尿道成形術(shù)中的外科技巧

張林琳 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710061)

關(guān)鍵詞:尿道狹窄；尿道球部狹窄；尿道成形術(shù)；狹窄段定位

前尿道成形手術(shù)術(shù)式的選擇受到多種因素的影響，如狹窄性質(zhì)、患者合并癥、尿道及陰莖長度、以及手術(shù)者個人偏好等?？赡苡绊懩虻莱尚问中g(shù)方式的狹窄段性質(zhì)包括狹窄段解剖位置、狹窄長度、海綿體纖維化程度、狹窄病因、既往治療史等。精確定位狹窄部位，盡可能切除狹窄段瘢痕組織并保留兩側(cè)正常尿道組織是前尿道成形手術(shù)的關(guān)鍵所在。目前臨床上有多種方法對前尿道狹窄患者狹窄部位進(jìn)行定位，如逆行性尿道造影、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查等。然而這些方法均具有局限性，最終確定狹窄段部位還需通過術(shù)中評估實現(xiàn)。只有術(shù)中得到的信息才是最可靠的，才能決定手術(shù)方式的選擇。那么，如何才能在術(shù)中精準(zhǔn)定位狹窄部位呢？近日，來自新加坡的KUOTL,VENUGOPALS,INMANRD,CHAPPIECR等人分享了球部尿道狹窄患者尿道重建手術(shù)中狹窄段定位的技巧(Surgicaltipsandtricksduringurethroplastyforbulbarurethralstricturesfocusingonaccuratelocalisationofthestricture:resultsfromatertiarycentre.EurUrol,2015,67(4):764-70)。

1術(shù)前內(nèi)鏡檢查并放置導(dǎo)管術(shù)前行膀胱鏡檢查可見到粉紅色正常尿道黏膜與海綿體纖維化后的白色組織的交界。鏡下置入通過狹窄段的導(dǎo)管有利于隨后的解剖分離以及識別正常尿道黏膜。導(dǎo)管通過絲線固定至陰莖包皮以防移位。

2尿道狹窄段的術(shù)中膀胱鏡定位對于尿道嚴(yán)重狹窄或尿道閉鎖的患者，泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)之前往往會通過恥骨上膀胱造瘺臨時性恢復(fù)患者排尿。對于這類患者，泌尿外科醫(yī)生能通過經(jīng)恥骨上通道和經(jīng)尿道置入軟式膀胱鏡到達(dá)狹窄段兩端。當(dāng)膀胱鏡到達(dá)狹窄部位后，可根據(jù)穿透尿道壁的膀胱鏡光源確定狹窄部位。然而對于未行恥骨上膀胱造瘺術(shù)的患者，只可通過尿道鏡到達(dá)狹窄遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)行定位。當(dāng)尿道被充分暴露后，再從背側(cè)確定狹窄段位置。

3狹窄段兩側(cè)固定縫合在助手持膀胱鏡配合下，術(shù)者可通過擠壓尿道的方法來判斷狹窄段的確切位置，隨后通過縫線進(jìn)行固定縫合定位。由于可在膀胱鏡直視下操作，縫線可從尿道腹側(cè)貫穿整個尿道全層精確地進(jìn)入管腔內(nèi)正常黏膜與病變組織交界處。通過該方法將正常黏膜與病變組織交界線定位后，術(shù)者接下來可以完全確定狹窄部位，并可精切切除狹窄組織，并避免誤切正常尿道組織。

該研究回顧性分析了2010.1～2013.12期間因球部尿道狹窄接受手術(shù)治療的35位患者。平均年齡46.5 (17～70)歲。35位患者中狹窄段長度<1cm、1～2cm、2～7cm和>7cm分別為1例(2.9%)、16例(45.7%)、17例(48.6%)和1例(2.9%)。19例(54.3%)患者接受尿道吻合術(shù)，另外16例(45.7%)患者接受頰黏膜移植物替代材料尿道擴大成形術(shù)(背側(cè)術(shù)式)。術(shù)后平均隨訪時間13.8 個月 (2～43個月)。2例患者術(shù)后并發(fā)尿路感染，僅1例患者因復(fù)發(fā)狹窄需行直視下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)。在術(shù)后軟式膀胱鏡隨訪中發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)吻合口膜狀狹窄，通過尿道擴張或內(nèi)鏡下切開術(shù)后狹窄消失。

作者認(rèn)為，無論采用何種手術(shù)方式，無論尿道狹窄簡單還是復(fù)雜，他們對尿道球部狹窄的術(shù)中處理方法均可實現(xiàn)狹窄段精準(zhǔn)定位及切除。

點評：男性前尿道包括陰莖部尿道和球部尿道，全長約15cm。前尿道狹窄是泌尿外科常見病。陰莖部尿道狹窄可由泌尿系感染、性傳播疾病及醫(yī)源性損傷等引起。而球部尿道狹窄多因騎跨傷引起。前尿道狹窄患者不僅因排尿困難造成身體上的痛苦，還可因后尿道阻力增加造成膀胱結(jié)構(gòu)功能改變、反流性腎病等并發(fā)癥，是困擾泌尿外科醫(yī)師的常見男性疾病。徹底切除瘢痕組織是尿道狹窄手術(shù)成功的關(guān)鍵。然而對于前尿道狹窄患者來說，為了切凈瘢痕組織而擴大切除范圍將導(dǎo)致正常尿道組織被切除，進(jìn)而出現(xiàn)尿道長度縮短，影響手術(shù)效果。因此如何精準(zhǔn)切除瘢痕組織而又不過多切除正常尿道組織是泌尿外科醫(yī)生追求的方向。本文作者術(shù)中結(jié)合軟式膀胱鏡檢查對尿道狹窄段進(jìn)行精準(zhǔn)定位，既保證完全切除狹窄組織，又避免過多切除鄰近正常尿道組織，值得廣大泌尿外科醫(yī)生借鑒。

中圖分類號:R695

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:E

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.021

收稿日期：2016-03-16

作者簡介:張林琳(1973-),男(漢族),博士,副教授,碩士研究生導(dǎo)師.研究方向:小兒泌尿外科與尿道修復(fù)重建.E-mail:zhanglinlin_xjtu@163.com