張　溪，侯　壘，高玉杰，崔功靜

(北京航天總醫(yī)院泌尿外科，北京　100076)

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·短篇與個案·

腎囊腫內(nèi)附壁腫瘤7例報告

張溪，侯壘，高玉杰，崔功靜

(北京航天總醫(yī)院泌尿外科，北京100076)

關(guān)鍵詞：囊性腎癌；腎囊腫；附壁腫瘤

囊性腎癌是腎癌的少見類型，少數(shù)病例影像上與腎囊腫難以分辨，尤其是腎囊腫內(nèi)附壁腫瘤更容易誤診為腎囊腫。我院于2009年5月至2012年5月共收治腎囊腫內(nèi)附壁腫瘤7例，報告如下。

1病例報告

北京航天總醫(yī)院泌尿外科3年期間共收治腎囊腫內(nèi)附壁腫瘤患者7例(男4例，女3例)，平均年齡56.3(40～85)歲，均為體檢發(fā)現(xiàn)的單側(cè)病變，腫瘤位于左腎2例，右腎5例。7例患者B超檢查都為單囊性無回聲占位，平均直徑7.6(5～10)cm，其中3例囊內(nèi)可見直徑1～2cm中高回聲占位，但無血流信號。CT平掃都為薄壁單房低密度灶，邊界清楚，突出腎輪廓，其中3例囊內(nèi)占位者CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀改變，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，重建提示正常腎組織，另4例CT提示腎實質(zhì)側(cè)囊腫壁可有局限密度不均勻，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。7例患者均行腹腔鏡囊腫開窗術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)側(cè)囊壁直徑0.5～2cm的附壁腫物，術(shù)中冰凍病理提示腎細(xì)胞癌，4例行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，2例因術(shù)中出血較多改為開放腎部分切除術(shù)，1例因損傷腎蒂行腎癌根治術(shù)。術(shù)后病理嗜酸細(xì)胞型乳頭狀腎細(xì)胞癌4例，透明細(xì)胞癌3例，F(xiàn)urhman分級都為Ⅰ級，TNM分期7例均為T1aN0M0，TNM分期均為Ⅰ期。7例至今存活，術(shù)后平均隨訪43(36～60)個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2討論

囊性腎癌是對影像學(xué)或病理上具有囊性特征的腎癌的統(tǒng)稱，是腎癌的一種較為少見類型，好發(fā)于中老年人，約占腎細(xì)胞癌的4%～15%[1]，常為體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)。TRUONG[2]根據(jù)囊性腎癌的影像學(xué)及病理表現(xiàn)將其分為4類：多房囊性腎癌、腎癌囊性變、單房囊性腎癌、單純腎囊腫壁癌變。前3種在影像學(xué)上表現(xiàn)明顯容易辨別，可通過超聲及CT在囊壁及分隔情況、囊內(nèi)容物及是否鈣化分辨；而單純腎囊腫壁癌變在影像學(xué)尤其是超聲及增強(qiáng)CT上表現(xiàn)囊壁較薄，邊界光滑，囊液清，組織壞死及出血罕見，腫瘤常為基底部附壁結(jié)節(jié)，容易誤診為單純腎囊腫。本組7例患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為單房腎囊腫伴局部囊壁異常改變，考慮惡性腫瘤可能很小，因囊腫體積大，平均直徑7.6(5～10)cm而行囊腫去頂術(shù)。

BOSNIAK[1]根據(jù)CT表現(xiàn)將腎囊腫分為單純、低復(fù)雜、高復(fù)雜及明確惡性腎囊腫。本組7例患者CT表現(xiàn)符合Bosniak腎囊腫分級Ⅱ級即低復(fù)雜性腎囊腫(癌變幾率極低)，但術(shù)中及術(shù)后病理證實都為腎細(xì)胞癌。為進(jìn)一步降低囊性腎癌漏診率1996年BOSNIAK[3]提出了中等復(fù)雜腎囊腫ⅡF級(F-fallowup隨訪)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①囊壁或分隔均勻增厚，②鈣化增多，③囊壁或分隔輕度強(qiáng)化，④完全位于腎實質(zhì)內(nèi)直徑>3cm的高密度囊腫，此類囊腫需密切隨訪。有不少M(fèi)eta分析評價此分級對臨床的指導(dǎo)意義，焦點主要集中在Ⅱ級對于囊性腎癌的漏診率及Ⅱ、ⅡF、Ⅲ級預(yù)測囊性腎癌的準(zhǔn)確性[4]。本組7例病例證實Bosniak分級Ⅱ級腎囊腫存在惡性腫瘤的可能性，說明這種分級方法需要進(jìn)一步細(xì)化。

囊性腎癌的病理分類同腎癌，透明細(xì)胞癌及乳頭狀細(xì)胞癌較常見。2010年MOCH[5]總結(jié)了囊性腎癌新的病理類型，包括上皮及間質(zhì)細(xì)胞混合腫瘤、囊性腺瘤、原發(fā)性腎滑膜肉瘤、腎管狀囊性癌、腎囊腫壁癌變和單房透明細(xì)胞癌。其中腎囊腫壁癌變主要為腫瘤貼壁生長，以乳頭狀腎細(xì)胞癌常見；單房透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為較大囊腫內(nèi)的腫物。本組4例囊腫附壁腫瘤，病理均為嗜酸細(xì)胞型乳頭狀腎細(xì)胞癌，另3例囊腫內(nèi)隆起腫物，囊腫直徑均>8cm，病理都為透明細(xì)胞癌，與上訴兩種病理類型較符合。

由于囊性腎癌通常為低分級分期，因此對于腫瘤體積小的單房性囊性腎癌，腎部分切除為首選方案。對于囊腫體積大尤其是囊液渾濁者，為避免囊腫破裂和內(nèi)容物溢出要求術(shù)中充分暴露并完全剝離囊腫壁，這是防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對于復(fù)雜腎囊腫，腹腔鏡手術(shù)在減小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上其安全性與開放手術(shù)并無明顯差別[6]。尤其是可疑復(fù)雜腎囊腫的手術(shù)對術(shù)者要求較高，通過上述病例我們得到以下經(jīng)驗：①術(shù)中充分暴露腎囊腫囊壁及邊界，觀察囊壁光澤密度是否均勻一致；②于囊腫最透光處確定無異常組織后開小口進(jìn)吸引器，避免囊液外溢，觀察引流液性狀；③擴(kuò)大囊壁切開，觀察囊腫內(nèi)壁有無異常，如有異常突起或密度不均，術(shù)中送冰凍病理。本組7例患者2例囊液為暗紅色血性液，其中1例可見絮狀沉淀物，術(shù)中考慮囊性腎癌可能，避免了囊液外溢。

綜上所述，囊性腎癌尤其是單發(fā)囊腫內(nèi)附壁腫瘤與腎囊腫較難鑒別，漏診率較高，多數(shù)患者于術(shù)中確診后改行手術(shù)方式，此類手術(shù)對術(shù)者要求較高。由于此類腫瘤病理分級分期低，保留腎單位的腎部分切除術(shù)為首選，術(shù)后患者預(yù)后較好。

參考文獻(xiàn)：

[1]HARTMANDS,DAVISCJ,JOHNST,etal.Cysticrenalcellcarcinoma[J].Urology, 1986, 28(2): 145-153.

[2]TRUONGLD,CHOIYJ,SHENSS,etal.Renalcysticneoplasmsandrenalneoplasmsassociatedwithcysticrenaldiseases:pathogeneticandmolecularlinks[J].AdvAnatPathol, 2003, 10(3): 135-159．

[3]BOSNIAKMA.Cysticrenalmasses:areevaluationoftheusefulnessoftheBosniakclassificationsystem[J].AcadRadiol, 1996, 3(11):981-984.

[4]MUGLIAVF,WESTPHALENAC.Bosniakclassificationforcomplexrenalcysts:historyandcriticalanalysis[J].RadiolBras, 2014, 47(6):368-373.

[5]MOCHH.Cysticrenaltumors:newentitiesandnovelconcepts[J].AdvAnatPathol, 2010, 17(3):209-214.

[6]PINHEIROT,SEPULVEDAF,NATALINRH,etal.Isitsafeandeffectivetotreatcomplexrenalcystsbythelaparoscopicapproach[J].JEndourol, 2011, 25(3):471-476.

(編輯王瑋)

收稿日期：2015-10-12修回日期：2016-01-07

作者簡介:張溪(1988-)，男(漢族)，碩士，研究方向：神經(jīng)泌尿?qū)W. E-mail：364738646@qq.com,100076

中圖分類號:R737

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.025