歐乙利，劉　雷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都　610041)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

歐乙利，劉雷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都610041)

[摘要]創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是臨床治療的一大難點(diǎn)，尤其對于青少年患者。緩解疼痛和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能是各種治療方案的目的?？寡字雇此幒椭咄窃缙趧?chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者的首選。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是中晚期患者治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。非手術(shù)治療常使用藥物、肢具及物理療法。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、同種異體軟骨移植術(shù)、踝上截骨術(shù)、踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)及踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。其余各種治療方法，通過術(shù)前對患者的篩選，也能達(dá)到一定的治療效果，進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究仍需進(jìn)行以尋求最佳治療方案。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；全踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；踝關(guān)節(jié)置換術(shù)；關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

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既往的踝關(guān)節(jié)損傷史是發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的主要原因，累及關(guān)節(jié)面的脛骨骨折、腓骨骨折、距骨骨折都有導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，骨折的劇烈程度、軟骨的損傷程度及非解剖復(fù)位是其主要原因，關(guān)節(jié)脫位、反復(fù)扭傷及關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)也起一定作用[1]。Lübbeke等[2]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎的重要危險(xiǎn)因子包括Weber C型骨折、內(nèi)踝骨折、骨折脫位、增加的體質(zhì)量指數(shù)、年齡大于30歲及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，有3個(gè)及以上危險(xiǎn)因子的患者，60%～70%可能發(fā)展為創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎。Stufkens等[3]通過對288例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的損傷是導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立因素。由于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡跨度較大，影響治療效果的因素多而復(fù)雜，加之踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、應(yīng)力集中，此類患者的治療比較棘手。關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是中晚期患者治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，伴隨材料科學(xué)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，全踝關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)成為治療方法的有效選擇。本文就目前創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎的治療方法進(jìn)行綜述。

1非手術(shù)治療

創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是一個(gè)慢性病程，早期的非手術(shù)治療尤為重要，對緩解疼痛和延緩踝關(guān)節(jié)炎發(fā)展都有一定作用。拐杖、肢具、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的使用很常見，關(guān)節(jié)內(nèi)注入藥物(包括皮質(zhì)類固醇和透明質(zhì)酸)也是常用的保守治療方法，中醫(yī)的骨科洗劑在早期鎮(zhèn)痛治療中也具有明顯作用[4,1]。富血小板血漿的使用也有報(bào)道，但其主要用于膝關(guān)節(jié)炎，且臨床樣本量小，更多的研究需要進(jìn)一步展開[5]。臨床上，兩類患者需考慮非手術(shù)治療，一類是有手術(shù)禁忌證暫不能手術(shù)的患者，另一類是需行關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)融合的青少年患者，早期的非手術(shù)治療既能緩解癥狀又能為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備[6]。而治療方案的聯(lián)合使用更成為尋求優(yōu)良治療方案的另一種選擇。

2手術(shù)治療

中晚期創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎的患者，手術(shù)治療成為主要的治療方法。依據(jù)年齡、身體整體條件及需求的不同，可選用不同的手術(shù)方案，主要包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、同種異體軟骨移植術(shù)、踝上截骨術(shù)、全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是中晚期患者治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)[7,1]。對處于患病早期的青少年患者，關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)融合相比各有優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)聯(lián)合藥物治療也成為研究方向之一。

3具體治療方法

3.1透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注入1997年，美國FDA組織就已通過使用透明質(zhì)酸注入的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其方法也逐漸被臨床醫(yī)生用于治療踝關(guān)節(jié)炎的患者[9]。Chang等[8]2013年對透明質(zhì)酸治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)注入透明質(zhì)酸能明顯減輕患者的疼痛。其治療效果與多因素有關(guān)，Seung等[9]對40位接受此方法治療的患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間小于1年及Takakura分期為1期、2期的患者更容易獲得令人滿意的療效。Lucasy等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，對18位患者(26處踝關(guān)節(jié)炎)短時(shí)間內(nèi)分3次給予透明質(zhì)酸注入，每次間隔15 d，并行長達(dá)45.5個(gè)月的隨訪，分別于4個(gè)月和8個(gè)月時(shí)行AOFAS評分，其得分從治療前的61.8±15.0分增至74.4±14.5分和73.7±16.6分，說明此治療有良好的療效。但近期DeGroot等[11]進(jìn)行的一個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，對64位滿足研究條件的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，試驗(yàn)組注入透明質(zhì)酸，對照組注入生理鹽水，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的療效并不優(yōu)于對照組。目前，利用透明質(zhì)酸注入關(guān)節(jié)治療創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎在臨床應(yīng)用較普遍，但其適應(yīng)證、患者的納入標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)的治療過程等仍然不統(tǒng)一，更多的相關(guān)研究值得展開。

3.2骨軟骨移植修復(fù)關(guān)節(jié)面骨軟骨移植的研究較少，伴有軟骨缺損嚴(yán)重的中青年患者可選擇此治療方案，供體的匱乏限制了其發(fā)展，術(shù)前對患者的篩選至關(guān)重要，必須明確患者的受傷史、手術(shù)史及完善的X線片檢查，以達(dá)到良好的手術(shù)治療效果。Pimenta等[12]對1例雙踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的患者行異體骨軟骨移植，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。當(dāng)臨床條件滿足時(shí)，此類患者可考慮行骨軟骨移植術(shù)。

3.3關(guān)節(jié)牽引成形踝關(guān)節(jié)牽引成形治療踝關(guān)節(jié)炎在20世紀(jì)70年代就已展開。對于年輕的患者或?qū)﹃P(guān)節(jié)活動(dòng)要求高的患者，關(guān)節(jié)牽引治療是較理想的選擇。Herrera-Pérez等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性對比研究，試驗(yàn)組的10例創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者行滑膜切除術(shù)和踝關(guān)節(jié)牽引，對照組只行滑膜切除術(shù)，手術(shù)前后分別行AOFAS評分和VAS疼痛評分，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月2組VAS評分對比具有顯著性差異，試驗(yàn)組疼痛緩解明顯，AOFAS評分在6個(gè)月時(shí)對比，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。此種方法既有良好的臨床治療效果，且不影響后期的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)融合，因而對合適的患者行此治療是較佳的選擇。

3.4截骨術(shù)處于早中期的單側(cè)踝關(guān)節(jié)炎患者，截骨術(shù)是手術(shù)方案之一[14]。踝關(guān)節(jié)受損后，關(guān)節(jié)面受力分布發(fā)生改變，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為內(nèi)翻或外翻畸形。踝上截骨術(shù)通過恢復(fù)正常的踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，達(dá)到減輕疼痛、提高功能及延遲關(guān)節(jié)退變過程的效果[15]。Nüesch等[16]對8位接受踝上截骨術(shù)的患者進(jìn)行長期隨訪，并在疼痛、關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面與健康人對比，發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量與正常健康人群無明顯差別，但疼痛評分較低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較小。Colin等[14]對83位(平均45歲)創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者行截骨術(shù)后長期觀察(平均3.5年)，采用sidewalk sign對疼痛進(jìn)行評分，采用AOFAS對功能進(jìn)行評分，結(jié)果sidewalk sign陽性預(yù)測值0.88，提示術(shù)后疼痛有明顯緩解，62例內(nèi)翻畸形患者AOFAS評分平均提高15個(gè)百分點(diǎn)，21例外翻畸形患者平均提高13個(gè)百分點(diǎn)，提示患者踝關(guān)節(jié)功能有明顯改善。目前，對于早中期創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者，尤其是伴內(nèi)外翻畸形的患者，踝上截骨術(shù)具有良好的治療效果。踝上截骨術(shù)的適應(yīng)證：單側(cè)踝關(guān)節(jié)炎尤其伴內(nèi)外翻畸形(脛距關(guān)節(jié)面破壞小于50%)；單純脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)或外側(cè)損傷；關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換術(shù)之前[17-19]。

3.5全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)在20世紀(jì)70年代展開，由于假體設(shè)計(jì)的限制，當(dāng)時(shí)的治療效果并不理想，甚至帶來嚴(yán)重的后果，因此并沒有廣泛展開，直到20世紀(jì)90年代，隨著假體設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步，新一代的假體改進(jìn)了以往的較多缺點(diǎn)，全踝關(guān)節(jié)置換逐漸被骨科醫(yī)生接受并廣泛用于臨床治療晚期踝關(guān)節(jié)炎患者[20]。目前臨床使用的假體關(guān)節(jié)為第三代產(chǎn)品，均使用三維支撐體系。全踝關(guān)節(jié)置換的絕對適應(yīng)證并未明確，對于>50歲、無肥胖、活動(dòng)量低的患者群，其治療效果較好。但最近，Bouchard等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與非肥胖患者一樣，肥胖患者在全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后也能明顯提高疼痛與功能評分，部分并發(fā)癥的發(fā)生率也無顯著性差異，因此認(rèn)為肥胖晚期踝關(guān)節(jié)炎患者仍然適用全踝關(guān)節(jié)置換。同樣，Gross等[22]對50例伴糖尿病的踝關(guān)節(jié)炎患者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在并發(fā)癥發(fā)生率與嚴(yán)重感染方面與非糖尿病患者并無顯著性差異。全踝關(guān)節(jié)置換的相對手術(shù)禁忌證有下肢嚴(yán)重畸形、活動(dòng)量大的年輕人、踝關(guān)節(jié)感染、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。對于內(nèi)外翻畸形的患者，可先行踝上截骨術(shù)恢復(fù)下肢力線再行踝關(guān)節(jié)置換治療[17-18]。關(guān)節(jié)融合是一次性手術(shù)，術(shù)后相鄰關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎是其難以解決的問題，伴有距下關(guān)節(jié)炎或?qū)?cè)踝關(guān)節(jié)炎的患者，是關(guān)節(jié)置換術(shù)的較理想對象[23]。

3.6關(guān)節(jié)融合術(shù)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)發(fā)展至今已有100多年的歷史，由于其在解除疼痛及幫助患者下地活動(dòng)方面的良好療效，至今仍是治療中晚期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。開放直視下關(guān)節(jié)融合在臨床普遍使用，外固定支架、螺釘固定、鋼板固定、髓內(nèi)釘固定是常用的固定方式，但其缺點(diǎn)較多，包括手術(shù)切口大、手術(shù)切口感染、愈合慢、神經(jīng)損傷、住院時(shí)間長、出血多[23]。關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)的出現(xiàn)降低甚至克服了以上缺點(diǎn)，1983年，Schneider首次介紹了關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。伴隨疼痛的中晚期踝關(guān)節(jié)炎患者是關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)的適應(yīng)患者群，內(nèi)外翻畸形(>15°)是其相對禁忌證，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)性感染、免疫力降低、以往失敗的融合手術(shù)、距骨壞死、神經(jīng)病變的夏科關(guān)節(jié)畸形及周圍神經(jīng)病變[25]。

4總結(jié)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎治療起來較為困難，尤其是年輕患者群。明確患者的疼痛部位及活動(dòng)時(shí)足踝的位置對于選擇正確的治療方案至關(guān)重要。總之，對于一般的創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)盡量先選擇非手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)依然是治療中晚期創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。對于活動(dòng)量小、年老的患者，全踝關(guān)節(jié)置換是較好的選擇，可能避免術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對活動(dòng)要求高的青壯年患者，選擇關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)及踝上截骨術(shù)既可達(dá)到較好的治療效果，又為關(guān)節(jié)融合終極治療留有余地。

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通信作者：劉雷，liuinsistence@163.com

[中圖分類號]R684.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.031

(收稿日期：2015-12-31)