呂　群，王　渝

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院輔助生殖中心，四川 成都　610072)

·刊授繼教·

空卵泡綜合征病因的研究進展

呂群，王渝

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院輔助生殖中心，四川 成都610072)

[摘要]空卵泡綜合征(empty follicle syndrome，EFS)是指在進行輔助生殖技術(shù)的促排卵周期或自然周期中，B超監(jiān)測患者的卵泡發(fā)育大小、數(shù)目正常，雌激素在正常范圍，但在取卵時，經(jīng)過反復沖洗與抽吸仍取不到卵母細胞的現(xiàn)象。Stevenson等在2008年首先提出將EFS分為真性EFS及假性EFS。這一分類有利于對患者的預后作出更準確的判斷，同時對下一周期采取有效的防治措施。雖然現(xiàn)今距首次提出EFS的概念已經(jīng)過去快30年，對EFS的病因仍然未能研究清楚。本文對真性EFS和假性EFS各自的病因研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]空卵泡綜合征；真性空卵泡綜合征；假性空卵泡綜合征；病因

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160504.1705.026.html

1986年Coulam等[1]報道了4位女性進行的5個體外授精(in vitro fertilization，IVF)周期中，穿刺了30個卵泡均未獲得卵子，由此首次提出了空卵泡綜合征(empty follicle syndrome，EFS)的概念?？章雅菥C合征是指在進行輔助生殖技術(shù)的促排卵周期或自然周期中，B超監(jiān)測患者的卵泡發(fā)育大小、數(shù)目正常，雌激素在正常范圍，但在取卵時，經(jīng)過反復沖洗與抽吸仍取不到卵母細胞的現(xiàn)象?？章雅菥C合征的發(fā)生率雖然不高，國外有報道為1%～7%之間[2]，但其卻嚴重影響了這部分患者的輔助生殖助孕結(jié)局及治療前景。

關(guān)于空卵泡綜合征的病因仍未完全研究清楚，從而導致其防治的困難。2008年，Stevenson等[3]在其所作的一篇關(guān)于空卵泡綜合征的系統(tǒng)評價中，首次提出了真性EFS(genuine EFS)和假性EFS(false EFS)的概念。他們將真性EFS定義為在IVF促排卵周期中，卵泡的發(fā)育及激素水平正常，取卵日β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平理想(>40 mU/mL)，但卻未能從成熟卵泡中獲得卵母細胞。真性EFS病因的研究及防治還面臨著極大的挑戰(zhàn)。假性EFS則是指由于取卵日β-HCG較低(<40 mU/mL)導致的未獲卵，這往往是由于人為因素或者藥物使用不當所造成。因此，醫(yī)生在IVF周期中只要盡量消除人為及藥物因素，即可很大程度上改善假性EFS患者的預后。筆者對近年來發(fā)表的關(guān)于EFS病因研究的進展進行綜述。

1真性EFS病因

1.1卵巢儲備功能降低由于卵巢儲備功能降低的患者不僅竇卵泡數(shù)減少，卵泡的質(zhì)量也降低，因此可能導致真性EFS。Baum等[4]指出發(fā)生EFS的危險因素包括：(1)高齡(37.7±6.0歲 vs 34.2±6.0歲，P<0.01)；(2)不孕年限較長(8.8±10.6年 vs 6.3±8.4年，P<0.05)；(3)基礎促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平高(8.7±4.7 U/L vs 6.7±2.9 U/L，P<0.01)；(4)取卵前雌二醇(E2)水平低(499.9±480.9 pg/mL vs 1 516.3±887.5 pg/mL，P<0.01)。這些危險因素均是卵巢儲備功能降低的表現(xiàn)。Johnny[5]的研究也支持這一觀點。他將219名患者進行的439個連續(xù)的IVF周期分成3組，第1組為獲卵較多組，第2組為獲卵數(shù)低于第10百分位組，其余患者歸為對照組。其研究結(jié)果顯示，未獲卵和獲卵數(shù)低于第10百分位的患者大多有卵巢儲備功能降低的表現(xiàn)。但有的學者又對卵巢儲備功能降低導致EFS的觀點持反對意見。Stevenson等[3]在其系統(tǒng)評價中指出，其系統(tǒng)評價中所涉及的空卵泡綜合征的患者中大多數(shù)的卵巢儲備功能是正常的。

1.2卵母細胞過早閉鎖Inan等[6]利用基因芯片分析了1名22歲的復發(fā)性EFS患者的顆粒細胞的整個基因表達情況。EFS患者的顆粒細胞和對照組患者的顆粒細胞之間總共有160個基因被確定為有表達差異。這些有表達差異的基因中的大多數(shù)是涉及細胞的生長和死亡的基因。在這些基因中，MAPK3扮演了重要的角色。MAPK3是抑制凋亡的基因，在EFS患者的顆粒細胞中，其表達降低了50%～60%。在EFS患者的顆粒細胞中分泌型磷脂酶A2和轉(zhuǎn)化生長因子受體Ⅱ基因的表達下調(diào)了65%～72%，由此導致EFS患者顆粒細胞的凋亡增加。由此可見，EFS患者卵母細胞的缺失可能與凋亡基因的表達增加及表達產(chǎn)物能維持卵泡健康發(fā)育的基因的表達下調(diào)有關(guān)。由此可以推論，EFS患者的卵母細胞在早期就發(fā)生了閉鎖。

1.3遺傳因素Onalan等[7]報道了2個在同一生殖中心進行IVF/卵細胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)周期的患中度耳聾的姐妹。她們一共做了3個周期，每個周期的卵泡發(fā)育、雌激素水平及血HCG水平均正常，即使還注射了第2次的HCG，但都未能取到卵母細胞及丘冠復合物。由這2個病例可以看出，某些遺傳的因素是EFS和聽力喪失的共同病因。Yariz等[8]檢測了2名EFS姐妹的全部外顯子序列后發(fā)現(xiàn)，促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)/人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)受體基因的突變是發(fā)生EFS的原因。

1.4卵巢老化復發(fā)性EFS的發(fā)生率會隨著年齡的增加而增加(35～39歲組復發(fā)率為24%，大于40歲組的復發(fā)率為57%)[9]。卵巢功能老化導致顆粒細胞功能受損，從而導致EFS的發(fā)生。這就是為什么我們發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)EFS患者的雌激素水平正常，但也有些EFS患者在HCG注射日的E2水平較低。

2假性EFS病因

2.1HCG相對不足這是導致假性EFS的主要原因。

2.1.1HCG注射不當HCG注射方式、時間不當甚至忘記注射等情況均可能導致HCG的不足。在Aktas等[10]的文章中提到的25個EFS案例中，有9例的發(fā)生是由HCG注射不當所引起的，其中7例的HCG注射時間過于延遲，有2例HCG注射失敗，在血中未能檢測出HCG。Snaifer等[11]報道了1例27歲的假性EFS病例，這名原發(fā)性不孕的患者采用拮抗劑方案促排，250 μg的重組HCG扳機，扳機后36 h取卵，結(jié)果未能獲得卵子。Snaifer等隨即追問該患者注射HCG的情況后發(fā)現(xiàn)，其對HCG注射的理解發(fā)生了錯誤，檢測該患者的血清E2、LH、孕酮(P)后沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性的LH峰。Snaifer等囑該患者再次注射250 μg的重組HCG，36 h后再次穿刺前次穿刺過的13個卵泡腔，成功獲得4枚卵子。

2.1.2HCG吸收不良Hirshfeld-Cytron等[12]報道了1名42歲的女性，她在助孕前接受了減肥手術(shù)，通過這個手術(shù)，她的腹壁脂肪明顯減少。這名患者的第1個超促排卵周期中，醫(yī)生對其采用皮下注射HCG進行扳機，結(jié)果未獲卵，遂查血HCG值為僅19 mU/mL。在第2個周期中，醫(yī)生對其采用肌注HCG進行扳機，取卵日測血HCG值為45 mU/mL，結(jié)果獲得19枚卵子。由該病例可以看出，對于某些患者而言，不同給藥途徑的HCG吸收率不同，當EFS發(fā)生時，還要將這一因素考慮進去。

2.1.3HCG代謝清除較快不同患者對于HCG的代謝清除速度是存在一定差異的，若有些患者對HCG的代謝清除較快，則有可能導致EFS的發(fā)生。

2.2HCG作用時間相對不足我們通常在注射HCG后34～36 h取卵，但有些學者認為，有些患者需要HCG作用更長的時間才能使卵丘復合物從卵泡壁上脫落，因此這類患者若還是按常規(guī)的注射HCG后34～36 h取卵，則就有可能發(fā)生EFS。Sahebkashaf等[13]報道了108例EFS患者在取不到卵子時停止取卵，6 h后再次取卵，結(jié)果有85例成功取到卵子。

2.3HCG生物學效應異常HCG藥品在生產(chǎn)、包裝或儲存中存在偏差從而導致其在體內(nèi)的生物學效應存在內(nèi)源性缺陷，進而引發(fā)EFS。

2.4促排卵方案促排卵方案與EFS之間的關(guān)系尚不明確。有報道認為GnRh興奮劑降調(diào)節(jié)周期的EFS的發(fā)生率較高。在Krishna等[14]的1篇個案報道中，患者的第1個周期為GnRh興奮劑長方案，第1周期未能獲得卵母細胞。該患者的第2個周期運用了拮抗劑方案，獲得13枚卵，且均為MⅡ卵(metaphase Ⅱ)，并且有囊胚形成。但這一結(jié)果僅為個案，尚缺乏大樣本的隨機對照研究。

2.5扳機藥物對于不同的扳機藥物與EFS的相關(guān)性尚存在爭議。Castillo等[15]的研究顯示在拮抗劑方案中，GnRh-a扳機組和HCG扳機組的EFS的發(fā)生率無顯著性差異(3.5% vs 3.1%)。Deepika等[16]報道了1名連續(xù)2個周期發(fā)生EFS的患者，在第3個周期中運用了GnRh-a和HCG雙扳機以后，獲得了11枚卵，移植了2枚囊胚，最終成功妊娠及分娩。

空卵泡綜合征雖然在輔助生殖技術(shù)的助孕過程中鮮有發(fā)生，但卻給發(fā)生了EFS的這部分患者帶來了極大的經(jīng)濟及精神負擔，尤其是真性EFS的患者，其預后極不樂觀。目前，盡管眾多學者致力于EFS的研究，但對于EFS發(fā)生的潛在機理的研究仍然未能取得突破性的進展；同時，由于病例數(shù)較少，臨床研究也大多為病例報道，大樣本的隨機對照研究幾乎沒有，因此很難得出證據(jù)級別較高的結(jié)論。由此可見，對于空卵泡綜合征的研究還有一段極其漫長而艱辛的路程。

參考文獻：

[1]COULAM C B, BUSTILLO M, SCHULMAN J D. Empty follicle syndrome[J]. Fertil Steril, 1986, 46(6): 1153-1155.

[2]BUSTILLO M. Unsuccessful oocyte retrieval: technical artifact or genuine ‘empty follicle syndrome’?[J]. Reprod Biomed Online, 2004, 8(1): 59-67.

[3]STEVENSON T L, LASHEN H. Empty follicle syndrome: the reality of a controversial syndrome, a systematic review[J]. Fertil Steril, 2008, 90(3): 691-698.

[4]BAUM M, MACHTINGER R, YERUSHALMI G M, et al. Recurrence of empty follicle syndrome with stimulated IVF cycles[J]. Gynecological Endocrinology, 2012, 28(4): 293-295.

[5]JOHNNY S. The genuine empty follicle syndrome:is the king naked?[J]. Fertil Steril, 2012, 98(3): e20-e21.

[6]INAN M S, AL-HASSAN S, OZAND P, et al. Transcriptional profiling of granulosa cells from a patient with recurrent empty follicle syndrome[J]. Reprod Biomed Online, 2006, 13(4): 481-491.

[7]ONALAN G, PABUCCU R, ONALAN R, et al. Empty follicle syndrome in two sisters with three cycles: case report[J]. Human Reproduction, 2003, 18(9): 1864-1867.

[8]YARIZ K O, WALSH T, UZAK A, et al. Inherited mutation of the luteinizing hormone/choriogonadotropin receptor (LHCGR) in empty follicle syndrome[J]. Fertil Steril, 2011, 96(2): E125-E130.

[9]ZREIK T G, GARCIA-VELASCO J A, VERGARA T M, et al. Empty follicle syndrome: evidence for recurrence[J]. Human Reproduction, 2000, 15(5): 999-1002.

[10]AKTAS M, BECKERS N G, VAN INZEN W G, et al.Oocytes in the empty follicle: a controversial syndrome[J]. Fertil Steril, 2005, 84(6): 1643-1648.

[11]SNAIFER E, HUGUES J N, PONCELET C, et al. “Empty follicle syndrome” after human error: pregnancy obtained after repeatedoocyte retrieval in a gonadotropin-releasing hormone antagonist cycle[J]. Fertil Steril, 2008, 90(3): 850.

[12]HIRSHFELD-CYTRON J, KIM H H. Empty follicle syndrome in the setting of dramatic weight loss after bariatric surgery: case report and review of available literature[J]. Fertil Steril, 2008, 90(4): 296-297.

[13]SAHEBKASHAF H, ALAMOTI Z, SOUDMAND K, et al. 6 hours more exposure of β-HCG may salvage more than 70% of ART empty follicle syndrome (EFS) cycles[J]. Fertil Steril, 2007, 88(1): S282.

[14]KRISHNA D, RAJASHEKAR L, PATIL M. Empty follicle syndrome-still an enigma[J]. Journal of Human Reproductive Science, 2008, 1(2): 86-89.

[15]CASTILLO J C, GARCIA-VELASCO J, HUMAIDAN P. Empty follicle syndrome after GnRHa triggering versus hCG triggering in COS[J]. J Assist Reprod Genet, 2012, 29(3): 249-253.

[16]DEEPIKA K, SUVARNA R, NUPUR G, et al. Empty follicle syndrome:successful pregnancy following dual trigger[J]. Journal of Human Reproduction Sciences, 2015, 8(3): 170-174.

通信作者：呂群，359399006@qq.com

[中圖分類號]R711.75

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.028

(收稿日期：2016-01-06)