全　艷（云南省紅河州屏邊縣人民醫(yī)院，云南紅河661200）

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淺析基層醫(yī)生急診臨床診治思維

全艷
（云南省紅河州屏邊縣人民醫(yī)院，云南紅河661200）

【摘要】經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展推動了醫(yī)療事業(yè)水平的整體提升，急診臨床診治科的發(fā)展尤為迅速，急診臨床思維的分析，有利于加強(qiáng)急診臨床診治的效果。針對性的降階梯診治思維在實(shí)際運(yùn)用過程中，是必須遵守的臨床思維原則。文章通過對基層醫(yī)生急診臨床現(xiàn)狀分析，對臨床診治思維進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)生；急診臨床診治；思維；分析

三十年的改革開放極大促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了國民健康水平的整體性提升?；鶎蛹痹\科在獲得極大發(fā)展的同時(shí)，也面臨著很多問題，對于診治思維的運(yùn)用出現(xiàn)一定程度上的偏差。急診醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生需要將降階梯思維原則充分運(yùn)用到實(shí)際救治過程中，同時(shí)堅(jiān)持常見病與多發(fā)病原則、一元論余多元論原則、器質(zhì)性余功能性疾病原則、可治性疾病原則、實(shí)事求是原則。從而更好地為基層醫(yī)生急診臨床診治事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

1　基層醫(yī)院急診科在診治對象上的分析

三級醫(yī)院急診科的診治對象是多種多樣的，其中之一是基層醫(yī)院急診科收治過程中，確認(rèn)出病情，但是受到醫(yī)療條件限制，無法給予有效治療的病人。同時(shí)，基層醫(yī)院急診科無法準(zhǔn)確判斷病情，本身病情具有復(fù)雜性的特點(diǎn)的病人同樣也是三級醫(yī)院急診科的收治對象[1]。另外，三級醫(yī)院急診科對突發(fā)性急癥、創(chuàng)傷性患者以及普通患者收治較少。

而基層醫(yī)院急診科需要收治患有常見病、多發(fā)病、突發(fā)性創(chuàng)傷的患者。因此，診治對象上的不同，在很大程度上決定了診治思維上的差異性。因此，以降階梯思維為主的基層醫(yī)生急診臨床診治思維就需要對其進(jìn)行深入研究與分析。

2　多種臨床診治思維的結(jié)合利用

2.1降階梯思維原則分析

在急診醫(yī)學(xué)專業(yè)中，降階梯思維被放在極為重要的位置上，也是所有的急診醫(yī)生在急診過程中必須遵循的臨床思維原則。所謂的急診降階梯思維主要是指將患者所患疾病按照一定的方法依次進(jìn)行排除。例如，可以將患者疾病從一般性到危及生命的疾病，從進(jìn)展迅速到進(jìn)展緩慢的疾病，從器質(zhì)性病變到功能性病變進(jìn)行逐一地降級排除。眾多急診患者都具有十分明顯的體征，例如病情變化快、病程短、病情復(fù)雜等多方面表現(xiàn)，并且很多疾病在一定時(shí)間內(nèi)具有不可預(yù)知性，如果無法做出準(zhǔn)確判斷并采取措施進(jìn)行施救，很有可能會危及患者的生命，導(dǎo)致患者死亡。同時(shí)，很多病患具有發(fā)布時(shí)間較短，一旦發(fā)病往往生命威脅極大。醫(yī)生在進(jìn)行救治過程中，只有及時(shí)有效的采取措施，才能贏得治理時(shí)間，給予患者更大的生存機(jī)會以及器官本身功能上的保護(hù)。因此，基層醫(yī)生在急診臨床診治過程中，對降階梯式思維模式合理運(yùn)用，有利于提升急診質(zhì)量與水平。例如，在急診比例中，急性胸痛由為常見，如何在對其進(jìn)行有效的診斷與救治十分重要。按照降階梯思維原則，首先應(yīng)該分析主動脈夾層、心肌梗死以及肺栓塞等多種情況，對于肋軟骨炎、帶狀皰疹等情況應(yīng)該延后分析。降階梯思維的關(guān)鍵點(diǎn)在于分析病情的輕重緩急，從重到輕逐級分析，同時(shí)注重對患者全局性觀察，從而對危及患者生命的病情給予首先排除，從而為患者的整體救治贏得時(shí)間。

2.2臨床診治的思考流程

通常來講，急診病人有五大特點(diǎn)，分別是：（1）病人處于疾病早期階段，具有眾多的不確定因素；（2）危重病人在做出明確診斷前，就需要給予快速、果斷的醫(yī)療干預(yù)；（3）通常來講，急診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；（4）急診病人病情輕重相差甚大，疾病類型眾多，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；（5）病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。因此，依據(jù)上述急診病人的五大特點(diǎn)，臨床的診治思維要綜合考慮：（1）預(yù)測病人死亡的可能性；（2）立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀干預(yù)措施必要性；（3）病因概率預(yù)測；（4）綜合考慮其他病因；（5）必需輔助檢查；（6）病人到急診科后，病情的變化；（7）病人的后續(xù)診治；（8）病人和家屬的理解與支持度。

3　降階梯思維的不足性分析

降階梯思維在基層醫(yī)生急診過程中并不是完美無缺的，其在具有很大優(yōu)勢的同時(shí)，也具有了不可避免的缺陷。首先表現(xiàn)在降階梯思維缺乏足夠的細(xì)化。例如，對于呼吸困難的患者，首選應(yīng)該對厭炎進(jìn)行考慮，進(jìn)而對肺栓塞、急性左心衰等病情進(jìn)行分析。按照降階梯思維進(jìn)行分析的思維運(yùn)用，往往會導(dǎo)致考慮過于全面，缺乏明顯的針對性，遇到特殊情況時(shí)，極易耽誤患者治療。同時(shí)，對于昏迷患者而言，其產(chǎn)生的原因更具多樣性，例如低血糖、肝性腦病、中毒性腦病等都會引起患者的突發(fā)性昏迷，低血糖昏迷極易引發(fā)神經(jīng)元的不可逆損害，對病人的后期恢復(fù)影響較大[2]。但是，按照降階梯思維原則，需要對中毒性腦病進(jìn)行首先考慮。因此，很多基層醫(yī)院由于缺乏患者的醫(yī)療記錄資料，導(dǎo)致在降階梯性思維實(shí)際運(yùn)用過程中，需要對危重狀況進(jìn)行排除，浪費(fèi)了患者的時(shí)間與金錢，也進(jìn)一步禁錮了降階梯思維運(yùn)用的實(shí)效性。

4　降階梯思維的優(yōu)化策略分析

如前文所述，降階梯思維在實(shí)際的運(yùn)用過程中，存在一定的局限性，需要綜合多種措施，改善降階梯思維的運(yùn)用環(huán)境，從而最大限度的發(fā)揮出其思維的使用效果。因此，基層醫(yī)院應(yīng)該聯(lián)合基層醫(yī)療站，建立系統(tǒng)的病患病情數(shù)據(jù)庫，從而使醫(yī)生在病患救治的過程中，掌握一手的病患資料，并進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，實(shí)現(xiàn)對降階梯思維的靈活運(yùn)用。對患者的信息收集需要從患者的癥狀體征、病史、基本狀態(tài)等多方面進(jìn)行分析，了解其家庭病史，從全方位改善降階梯思維運(yùn)作環(huán)境。

例如，腹痛患者在基層醫(yī)院的急診中較為常見，大多數(shù)醫(yī)生需要在現(xiàn)場對患者進(jìn)行患病信息上的收集，并依靠醫(yī)療器械輔助診斷，從而展開系統(tǒng)性分析。在很多農(nóng)村地區(qū)，腹痛患者往往有多年的飲酒史，在某次飲酒后腹痛突然發(fā)作，在經(jīng)過查體后，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)具有板狀腹，同時(shí)腹平片未見明顯異常，經(jīng)過B超檢查后，膽囊結(jié)石危及腹部積液，淀粉酶高于正常標(biāo)準(zhǔn)。因此，結(jié)合有關(guān)資料，對腹痛進(jìn)行急診分析時(shí)，就不需要對心肌梗死、主動脈夾層等狀況進(jìn)行分析，從而節(jié)省了診治時(shí)間，為基層醫(yī)生急診提供了數(shù)據(jù)上的支持。

5　基層醫(yī)院急診在疾病治療分析

一般來講，急診科的治療方式，可以大體分為兩種，其中一種為病因治療，即已經(jīng)通過多種診斷方式明確病因、誘發(fā)因素，能夠進(jìn)行針對性治療的方式；其次，對癥治療，即通過多種措施未能有效明確患者病因，只能根據(jù)其癥狀進(jìn)行對癥治療。三級醫(yī)院的急診科更加偏向于病因治療以及對癥治療并重的治療方式，而基層醫(yī)院的受到多方面的限制，偏重于對癥治療。造成上述現(xiàn)象的原因是多方面的，其中有基層群眾主觀因素與現(xiàn)實(shí)條件客觀因素的影響。在廣大的農(nóng)村地區(qū)，很多農(nóng)民自身的保健意識并不強(qiáng)，疾病發(fā)生之后往往能拖就拖，超出自身承受能力之后才選擇就醫(yī)。但是，針對于大多數(shù)重病患者來說，很多情況下都處于病情危重時(shí)期，如果相對其進(jìn)行系統(tǒng)性的診斷無疑會浪費(fèi)掉過多的救治時(shí)間，從而不利于挽救患者的生命。因此，基層醫(yī)院在此采取對癥治療，穩(wěn)定生命體征，為進(jìn)一步檢查贏取時(shí)間[3]。其次，基層醫(yī)院急診科在設(shè)施建設(shè)等環(huán)節(jié)正處于起步階段，很多地區(qū)在急診科建設(shè)上缺乏足夠的資金，導(dǎo)致人才、設(shè)備儲備不足，同時(shí)，基層醫(yī)院急診科醫(yī)生待遇有待提升，造成了人才流失。因此，很多急診科醫(yī)生在缺乏先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的情況下，往往心有余而力不足，對于疑難雜癥只能采取對癥治療的方式。

著名醫(yī)學(xué)教授李春盛教授曾說，急診在救治措施上一定要遵循救命第一，保護(hù)器官第二，恢復(fù)功能第三的原則，要先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本。因此，基層急診醫(yī)生應(yīng)該注重對急診思維的建設(shè)，更好的為基層急診事業(yè)服務(wù)。

6　結(jié)語

基層急診科不同于其他科室，其自身的特性使急診科醫(yī)生承受著極大的工作壓力。因此，急診科醫(yī)生在充分利用急診思維的同時(shí)，也要加強(qiáng)自身專業(yè)素質(zhì)的提升，通過利用多種手段，提升自身的綜合素質(zhì)。另外，政府也應(yīng)該加大對基層醫(yī)院急診的資金投入，提升醫(yī)生待遇，全方位提升急診科診治水平。

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作者簡介：全艷，1966年生，女，壯族，云南屏邊人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事急診、急救醫(yī)學(xué)工作。