丁登峰　羅耀文　王　琦　張雪萍　李亞麗

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東　深圳　518020)

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右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)拔管期不良反應(yīng)的效果

丁登峰羅耀文王琦張雪萍李亞麗

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518020)

摘要〔〕目的評(píng)價(jià)右美托咪啶抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)(FESS)術(shù)后拔管期不良反應(yīng)的有效性和可行性。方法擇期行FESS患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，所有患者均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注氣管插管全麻，觀察組手術(shù)結(jié)束前15 min，靜脈輸注右美托咪啶0.6 μg/kg，對(duì)照組靜脈輸注等劑量生理鹽水。記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間，麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血糖(Glu)、血皮質(zhì)醇(Cor)，觀察嗆咳反應(yīng)、視覺模擬評(píng)分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分及高血壓、心律失常、低氧血癥的發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Glu、Cor高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；觀察組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Glu、Cor低于對(duì)照組(P<0.05)，嗆咳反應(yīng)、VAS、躁動(dòng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，拔管期高血壓、心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪啶用于老年人FESS術(shù)后拔管，可減輕拔管期的嗆咳反應(yīng)和躁動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，而不增加麻醉深度。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪啶；功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)；拔管；嗆咳；躁動(dòng)

第一作者：丁登峰(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛及老年人的麻醉研究。

全身麻醉氣管導(dǎo)管拔除期間，體內(nèi)兒茶酚胺升高，可引起暫時(shí)性高血壓和心動(dòng)過速，且拔管期嗆咳增加顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓，同時(shí)影響冠脈血流，尤其是老年患者，可導(dǎo)致心肌缺血等并發(fā)癥〔1〕，影響患者安全及手術(shù)預(yù)后，故有學(xué)者主張深麻醉下拔管〔2〕，但功能性鼻鏡鼻竇手術(shù)(FESS)術(shù)后患者口咽部殘存血液和分泌物，深麻醉下拔管，容易發(fā)生誤吸，且導(dǎo)致患者呼吸抑制和蘇醒延遲，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。目前，尚無有關(guān)抑制老年人FEES術(shù)后拔管期不良反應(yīng)的研究。本文將右美托咪啶用于老年人FESS，評(píng)價(jià)其抑制拔管期不良反應(yīng)的有效性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，60例擬行FESS且年齡>60歲的患者參與研究，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、高血壓、冠心病、糖尿病、精神障礙不能完成術(shù)后模擬評(píng)分量表、48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法患者禁食8～12 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，無創(chuàng)血壓，脈搏氧飽和度(SpO2)，所有患者均采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注(TCI)氣管插管全麻，TCI靶控效應(yīng)室濃度。誘導(dǎo)采用丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))(Marsh模式)3 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))(Minto模式)2 ng/ml，患者意識(shí)消失后靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))0.2 mg/kg，120 s后氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術(shù)中丙泊酚2～8 μg/ml、瑞芬太尼2～6 ng/ml維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射曲馬多(格蘭泰有限公司生產(chǎn))0.5 mg/kg并停用丙泊酚和瑞芬太尼。患者有吞咽、呼吸恢復(fù)且呼之睜眼后拔管。觀察組手術(shù)結(jié)束前15 min，靜脈輸注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.6 μg/kg，對(duì)照組靜脈輸注等劑量生理鹽水。拔管過程中，收縮壓≥160 mmHg，視為高血壓，予烏拉地爾12.5 mg，SpO2≤90%，視為低氧血癥，予面罩吸氧。

表1　兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間(停用瑞芬太尼至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)；②記錄麻醉前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，并于各時(shí)點(diǎn)抽取左上肢靜脈血行血糖(Glu)和皮質(zhì)醇(Cor)的測(cè)定；③采用四分法〔3〕評(píng)價(jià)拔管期嗆咳反應(yīng)：0分為無嗆咳，1分為輕微嗆咳(1次)，2分為中度嗆咳(>1次且持續(xù)時(shí)間少于5 s)，3分為嚴(yán)重嗆咳(連續(xù)發(fā)作且持續(xù)時(shí)間超過5 s)；④采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者拔管后30 min疼痛進(jìn)行評(píng)分，0分為無痛，10分為劇痛；⑤采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者拔管后30 min鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)分：1分為不安靜，煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，但能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；⑥對(duì)拔管后躁動(dòng)評(píng)分：1分安靜合作、無躁動(dòng)，2分為焦慮、激動(dòng)但可配合，3分為輕度躁動(dòng)，需固定上肢，4分為嚴(yán)重躁動(dòng)，需外力按壓四肢；⑦記錄拔管期間高血壓、心律失常、低氧血癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Glu、Cor比較對(duì)照組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Glu、Cor與T0比較差異顯著(P<0.05)，觀察組T1時(shí)點(diǎn)MAP、Cor與其他時(shí)點(diǎn)比較差異顯著(P<0.05)。兩組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Glu、Cor比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2嗆咳反應(yīng)、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分比較兩組嗆咳反應(yīng)、VAS、躁動(dòng)評(píng)分比較差異顯著(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無差異(P>0.05)，見表3。

2.3高血壓、心律失常、低氧血癥比較觀察組與對(duì)照組拔管期高血壓(6 vs 18例)、心律失常發(fā)生率(1 vs 8例)差異顯著(P<0.05)，低氧血癥發(fā)生率無差異(3 vs 2例，P>0.05)。

表2　兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、Glu、Cor比較

與同組內(nèi)T0比較：1)P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較：2)P<0.05

表3　兩組嗆咳反應(yīng)、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3討論

老年患者全身血管彈性減弱，心臟冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)生理性和病理性硬化，心肌血流減少，圍術(shù)期易發(fā)生心絞痛及心肌梗死，同時(shí)老年患者肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數(shù)目減少，氧利用率下降，可加重心肌缺血〔4〕。拔管期的嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重干擾循環(huán)和呼吸，使老年患者心血管意外的發(fā)生率明顯增加，影響患者安全。FESS由于手術(shù)部位的特殊性，要求患者清醒后拔管，而清醒狀態(tài)下拔管，循環(huán)和呼吸波動(dòng)更劇烈。因此，如何安全有效地對(duì)FESS術(shù)后的老年患者實(shí)施拔管，是臨床麻醉醫(yī)生面臨的難題。

有研究認(rèn)為，曲馬多可預(yù)防老年患者全身麻醉手術(shù)后拔管期間的不良反應(yīng)〔5〕，本研究使用小于此研究劑量的曲馬多預(yù)防術(shù)后疼痛，拔管期血壓、心率和血Glu、Cor明顯升高，出現(xiàn)8例心律失常，包括3例竇性心動(dòng)過速、3例房性早搏和2例室性早搏，且均伴隨高血壓，提示本研究劑量曲馬多不能有效抑制老年患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)，但大劑量曲馬多易引起嗜睡，尤其對(duì)老年患者，不適合FESS術(shù)后拔管。

右美托咪啶是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，無呼吸抑制作用〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可減輕插管期間氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)〔7〕，而拔管期嗆咳反應(yīng)，與麻醉作用消退后氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激有關(guān)，可引起喉痙攣、血流動(dòng)力學(xué)改變和顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)〔8〕，本研究提示右美托咪啶可抑制拔管期間的嗆咳反應(yīng)，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。躁動(dòng)是拔管期常見的并發(fā)癥，可使血壓增高、心率增快，誘發(fā)心腦血管意外，同時(shí)呼吸頻率增快可致人機(jī)對(duì)抗，影響通氣，增加心肌氧耗，延長(zhǎng)出院時(shí)間，且躁動(dòng)還可導(dǎo)致患者墜床、引流管和輸液通道脫落，增加護(hù)理難度〔9〕。本研究顯示，右美托咪啶明顯降低拔管期的躁動(dòng)評(píng)分，且多數(shù)患者安靜合作，有助于提高患者蘇醒期的質(zhì)量。右美托咪啶有輔助鎮(zhèn)痛的作用，可改善阿片類藥物的鎮(zhèn)痛質(zhì)量〔10，11〕，本研究術(shù)后VAS明顯降低，提示右美托咪啶可提高曲馬多的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，但其作用時(shí)限有待進(jìn)一步研究。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)低氧血癥，且Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無明顯差別，說明右美托咪啶對(duì)呼吸無明顯影響，不增加麻醉深度，可安全用于老年人FESS術(shù)后拔管。

綜上，0.6 μg/kg右美托咪啶用于老年人FESS術(shù)后拔管，可減輕拔管期的嗆咳反應(yīng)和躁動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，而不增加麻醉深度，可為臨床選用。

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〔2014-07-15修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：張雪萍(1969-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事麻醉對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響研究。

基金項(xiàng)目：深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.201203128)

中圖分類號(hào)〔〕R614.2+4〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0139-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.065