利慶華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，南寧市 530021)

雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管與單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管的對比研究▲

利慶華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，南寧市 530021)

目的 比較雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管與單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管在ICU患者中的應(yīng)用效果。方法 將50例患者隨機分為試驗組和對照組，每組25例。試驗組采用雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管，每側(cè)置管2次，并有計劃地選擇穿刺點；對照組采用單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管4次。觀察兩組患者的一次置管成功率、置管時間和術(shù)后血腫發(fā)生情況；置管后1 d、2 d、3 d、5 d，于穿刺口取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及拔管前導(dǎo)管血、拔管后導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)的情況。結(jié)果 兩組患者一次置管成功率、置管操作時間和術(shù)后血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管術(shù)在患者的應(yīng)用效果優(yōu)于單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)。

鎖骨下靜脈；置管；ICU；

在臨床應(yīng)用過程中，采用傳統(tǒng)的單純右側(cè)鎖骨下靜脈多次置管時，由于上次置管損傷和留管時間相對較短，局部瘢痕較明顯，再次置管時一次置管成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率高[1，2]。為提高穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，我們對置管方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用左右兩側(cè)鎖骨下靜脈交替置管，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月至2015年6月，對需要進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的ICU住院患者50例，隨機分為試驗組和對照組，各25例。試驗組男12例，女13例，年齡(54.9±15.9)歲，導(dǎo)管留置時間(6.36±1.3)d；對照組男11例，女14例，年齡(55.4±14.9)歲；導(dǎo)管留置時間(5.31±3.1)d。兩組患者均無出凝血機制障礙，性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚣覍賹χ霉芊椒?、方式知情，書面簽名同意。

1.2 方法 試驗組采用左右側(cè)鎖骨下靜脈交替置管，每側(cè)各置管2次。對照組采用單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管4次，操作者是2名具有熟練置管能力的護(hù)理人員，并有計劃的選擇穿刺點對照組采用傳統(tǒng)的單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管4次。

1.3 穿刺方法 采用頭低肩高位或平臥位，用1%甲紫劃出鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5 cm左右處為穿刺點。常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。用2 mL注射器抽吸1%普魯卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30°～40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進(jìn)針方向、角度與深度。一般進(jìn)針2.5～4 cm即達(dá)鎖骨下靜脈。經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15 cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的一次置管成功率、置管時間和術(shù)后血腫發(fā)生情況、置管后1 d、2 d、3 d、 5 d，穿刺口取樣細(xì)菌培養(yǎng)及拔管前導(dǎo)管血、拔管后導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)的情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一次置管成功率及置管操作時間比較 兩組一次置管成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組操作時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一次置管成功率及置管操作時間比較

2.2 局部血腫、導(dǎo)管感染情況比較 試驗組局部血腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組穿刺口培養(yǎng)陽性率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者局部血腫、穿刺口、導(dǎo)管頭、導(dǎo)管

2.3 不同時段穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 兩組穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均是第3天比第1天明顯增高(P<0.05)，第5天比第3天明顯降低(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時段穿刺口

3 討 論

ICU住院患者由于病情危重常需長期靜脈輸液、靜脈使用抗生素、監(jiān)測中心靜脈壓等治療與監(jiān)護(hù)。因此，對于ICU住院患者，中心靜脈置管是必要的，我們工作中常采用的方法有頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管等。但因頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管均難護(hù)理且接近毛發(fā)多的部位，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高且導(dǎo)管不易固定，故國內(nèi)普遍采用鎖骨下靜脈穿刺置管[3，4]。

3.1 不同方式的優(yōu)缺點 近年來，發(fā)現(xiàn)單純右側(cè)鎖骨下重復(fù)置管的弊端較多：①若先拔除舊導(dǎo)管后重新置管，首先會影響輸液治療的正常進(jìn)行，再次舊術(shù)口滲液會污染新術(shù)口加大護(hù)理難度；②無論是否保留原導(dǎo)管重新置管均會增高使用血管活性藥物患者的醫(yī)療風(fēng)險；③上次置管損傷和再次置管時間較兩側(cè)交替置管的時間間隔短，局部組織愈合情況相對較差，重新置管并發(fā)癥發(fā)生率高。因而兩側(cè)鎖骨下靜脈交替置管較單純右側(cè)重復(fù)置管更具優(yōu)勢：①不影響輸液治療的正常進(jìn)行；②不增加使用血管活性藥物患者的醫(yī)療風(fēng)險；③給予上次穿刺部位較充分的愈合時間，再次穿刺置管術(shù)野更為清潔；④若上一次置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，不會影響下一次所置導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率；⑤再次置管成功率較單純右側(cè)重復(fù)置管成功率更高，并發(fā)癥少。危重癥患者由于治療需要常常放置深靜脈導(dǎo)管，其中鎖骨下靜脈置管，因其感染率低，固定方便及患者感覺舒適而成為保留較長時間靜脈通路的重要途徑，而誤認(rèn)頸內(nèi)靜脈為穿刺置管的并發(fā)癥之一，易引起中心靜脈壓讀數(shù)錯誤和血栓性靜脈炎[5～7]。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管置管后的護(hù)理 ①穿刺部位的觀察及護(hù)理；在穿刺點處放置一塊約3 cm×2 cm大小的紗布，再加以12 cm×8 cm透明貼膜，可以起到加壓止血的作用且利于觀察出血情況。一般情況下24 h更換貼膜，以后3 d更換一次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時更換，更換時注意要自下而上的撕脫貼膜，應(yīng)用乙醇消毒皮膚，再用碘伏消毒3次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②導(dǎo)管的固定：導(dǎo)管出皮膚的出口處于縫線縫合在皮膚上將導(dǎo)管尾端盤曲后用膠布妥善固定在敷料上，粘貼的膠面應(yīng)在導(dǎo)管上包繞上圈，以增加導(dǎo)管的穩(wěn)固性。經(jīng)常檢查導(dǎo)管的深度，切不可將脫出的導(dǎo)管再插回去。煩躁的患者應(yīng)給予保護(hù)，防止導(dǎo)管松脫、脫出[8]。③保證管路通暢，防止導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞最常見的原因管頂端的小血栓形成，防止血液反流可預(yù)防導(dǎo)管頂端血栓形成[9]。護(hù)士應(yīng)隨時檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無折曲或松動，患者翻身等身體位改變時要注意勿牽拉導(dǎo)管，以防脫落，并觀察輸液滴數(shù)，因隨體位的改變，導(dǎo)管頭部在大血管內(nèi)的位置發(fā)生變化，滴數(shù)也隨之改變。正確使用正壓封關(guān)機時及沖管，必要時需要換管或重新穿刺。④拔管護(hù)理：導(dǎo)管拔出時輕輕緩慢拔除，用力要均勻，防止損傷血管壁，拔管后應(yīng)立即壓迫止血，無菌敷科覆蓋24～48 h，測量拔除導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管是否完整，有無損傷，斷裂，缺損。如有發(fā)熱患者，應(yīng)將導(dǎo)管的尖端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)。注意觀察穿刺點有無出血。⑤導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求：中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，在ICU危重護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時間和導(dǎo)管深度。每次更換敷貼上注明換敷貼日期。這樣便于動態(tài)觀察導(dǎo)管護(hù)理的情況。認(rèn)真做好交接班，觀察導(dǎo)管的深度是否與護(hù)理單上記錄相符合，穿刺點有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動，脫落，打折，牽拉及回血等[10，11]。

4 小 結(jié)

中心靜脈置管是一種能很好地為患者提供長期治療和營養(yǎng)的途徑。對于搶救危重患者，監(jiān)測中心靜脈壓及建立有效靜脈通路具有重大意義，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房和其他需要輸入刺激性強的藥物的患者；但同時又有可能給患者造成并發(fā)癥的危險，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)中起著重要的作用。因此，護(hù)士要有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強置管后的護(hù)理，延長置管時間，是留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵。由于雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管一次置管成功率明顯高于單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管，置管操作時間明顯縮短，并發(fā)癥少，同時減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)士的工作效率。因此，雙側(cè)靜脈交替置管術(shù)患者的應(yīng)用效果明優(yōu)于單純右側(cè)股靜脈置管術(shù)，值得在臨床推廣使用。

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廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2013086)

利慶華(1965～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

R 473.6

B

1673-6575(2016)03-0461-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.55

2016-03-07

2016-05-04)