覃宏康 何中揚(yáng) 零興勤 班正鋒 彭兗萊

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530001；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530021)

改良成人扁桃體切除手術(shù)切口的臨床研究

覃宏康1何中揚(yáng)2*零興勤1班正鋒1彭兗萊1

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530001；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530021)

目的 探討改良成人扁桃體切除手術(shù)切口的臨床療效。方法 68例扁桃體手術(shù)患者，將兩側(cè)扁桃體隨機(jī)分為改良組和傳統(tǒng)組進(jìn)行扁桃體手術(shù)治療,分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后咽部疼痛情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果 改良組術(shù)中出血量為(26.9±5.7)mL明顯少于傳統(tǒng)組的(28.9±5.7)mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間為(25.8±3.5)min明顯短于傳統(tǒng)組的(28.2±4.3)min；術(shù)后咽部疼痛評(píng)分少于傳統(tǒng)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 扁桃體手術(shù)改良切口與傳統(tǒng)切口相比，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后咽部疼痛較輕。

改良切口；扁桃體切除術(shù)；疼痛；出血

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù)之一，且以剝離法為主[1]，不同術(shù)式對(duì)術(shù)后影響有所不同。我科對(duì)扁桃體手術(shù)切口進(jìn)行改良，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2011年1月至2014年1月我院收治的成年人患者，具有扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證，入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①慢性扁桃體炎，在過去的3年中每年發(fā)作3次及以上；②扁桃體肥大導(dǎo)致睡時(shí)打鼾但無睡眠呼吸暫?；颊?；③慢性扁桃體炎造成的持久性口腔異味或口臭未接受藥物治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血機(jī)制障礙、造血系統(tǒng)異常、免疫球蛋白缺乏或嚴(yán)重全身性疾病者；②妊娠期、月經(jīng)期和月經(jīng)前期、月經(jīng)干凈1周內(nèi)；③曾有一側(cè)扁桃體周圍膿腫史者； ④一側(cè)扁桃體過度肥大或可疑腫瘤來源性者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)68例，男31例，女37例，年齡18～52歲，平均(30.4±8.6)歲。根據(jù)患者入組序號(hào)奇偶數(shù)分組，序號(hào)奇數(shù)的患者以改良切口切除左側(cè)扁桃體并以傳統(tǒng)切口切除右側(cè)扁桃體，序號(hào)偶數(shù)的患者以改良切口切除右側(cè)扁桃體并以傳統(tǒng)切口切除左側(cè)扁桃體，每組均68例(側(cè))。改良組扁桃體大?。孩穸?例，Ⅱ度50例，Ⅲ度15例；傳統(tǒng)組扁桃體大?。孩穸?例，Ⅱ度50例，Ⅲ度15例。手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作完成。

1.2 手術(shù)方法 68例手術(shù)全部采用氣管插管全麻，戴維氏開口器撐開暴露腭扁桃體。

1.2.1 傳統(tǒng)組 切口從腭舌弓上端沿其游離緣外側(cè)約1 mm向下到達(dá)腭舌弓的最低點(diǎn)，切開黏膜及黏膜下層，完成腭舌弓切口后，將扁桃體稍向前向內(nèi)牽拉，將刀刃向上，從第一切口頂上端起向上、向后延長，切口從半月襞、腭咽弓上端沿其游離緣外側(cè)約1 mm切開黏膜，切開腭咽弓黏膜到達(dá)下極部，再將刀旋轉(zhuǎn)向前切開下極三角皺襞的黏膜[1]。然后用剝離器分離扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，然后用圈套器絞斷其下級(jí)的根蒂，完整切除扁桃體，創(chuàng)面壓迫及雙極電凝止血，檢查創(chuàng)面無出血，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 改良組 切口從腭舌弓上端沿其游離緣內(nèi)側(cè)皺襞約1.5 mm向下到達(dá)腭舌弓的最低點(diǎn)，切口緊貼近扁桃體，不宜過于偏內(nèi)，保留腭弓游離緣黏膜，切口只切開黏膜及黏膜下層，將扁桃體稍向前向內(nèi)牽拉，將刀刃向上，從第一切口聽上端起向上、向后延長切口中，切口同樣從半月襞、腭咽弓上端沿其游離緣內(nèi)側(cè)皺襞約1.5 mm切開腭咽弓黏膜到達(dá)下極部，再將刀旋轉(zhuǎn)向前切開下極三角皺襞的黏膜。完成切口后，同法切除扁桃體。見圖1～圖2。

圖1 改良切口簡圖

圖2 傳統(tǒng)切口簡圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間 是指從切開一側(cè)扁桃體黏膜開始至完整切除同側(cè)扁桃體及止血完畢為準(zhǔn)。

1.3.2 術(shù)中出血量 計(jì)算一側(cè)扁桃體從手術(shù)開始至結(jié)束的總出血量，以吸引器吸出的血量、用軟剝離時(shí)棉球及壓迫止血棉球的重量總和。

1.3.3 術(shù)后疼痛 采用VAS即視覺模擬評(píng)分法，從0至10表示(均得到患者知情同意)[3]：不疼痛為0分，極度疼痛為10分，由患者自行作疼痛日記，記錄每日一側(cè)咽部的疼痛情況，同時(shí)要求病人判斷哪一側(cè)手術(shù)區(qū)疼痛更顯著，即使是極小的差別。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 兩組患者術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、血凝酶止血及維生素C、補(bǔ)液等支持治療，術(shù)后住院觀察3～5 d。出院后每周復(fù)查1次，共計(jì)4周。改良組有2例術(shù)中出血較多，多次電凝后仍有滲血，經(jīng)縫扎止血，術(shù)后1例繼發(fā)性下極部創(chuàng)面出血，在局麻下電凝后止血；傳統(tǒng)組有3例術(shù)中出血較多，需要縫扎止血；術(shù)后2側(cè)繼發(fā)性創(chuàng)面出血，在局麻下電凝后止血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布者用(x±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改良組手術(shù)時(shí)間為(25.8±3.5)min，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間(28.2±4.3)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良組術(shù)中出血量為(26.9±5.7)mL，對(duì)照組術(shù)中出血量為(28.9±5.7)mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)，改良組VAS評(píng)分均少于傳統(tǒng)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和VAS評(píng)分比較

3 討 論

成人扁桃體切除術(shù)是一個(gè)較明顯疼痛、不適的手術(shù)，往往需要長達(dá)2周甚至更長時(shí)間的恢復(fù)期才能恢復(fù)正常狀態(tài)；以往改良剝離術(shù)[4]、射頻切除法[5]、等離子切除扁桃體[6]雖可在一定程度上縮短扁桃體切除手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，但術(shù)后疼痛減輕、創(chuàng)面恢復(fù)慢等仍是有待解決的難點(diǎn)，且等離子等設(shè)備較昂貴，難以在基層醫(yī)院普及。而單極電刀電凝檔或雙極電凝工作溫度明顯偏高，甚至可達(dá)400℃以上，對(duì)周圍組織熱損傷明顯；低溫等離子、超聲刀等工作溫度較低，約70℃，仍然會(huì)造成周圍組織一定的熱損傷而導(dǎo)致膠原變性[7]，使術(shù)后疼痛、扁桃體窩創(chuàng)面的愈合修復(fù)進(jìn)一步延期，故盡管增加了較昂貴手術(shù)設(shè)備成本，減輕術(shù)后疼痛仍無顯著優(yōu)勢。

目前扁桃體切除術(shù)仍多以傳統(tǒng)切口為主，存在問題是：可損傷腭舌弓、腭咽弓游離緣黏膜組織及其內(nèi)在部分腭舌肌、腭咽肌，損傷肌肉后出血相對(duì)較多，可造成術(shù)后舌腭弓、腭咽弓不完整，容易形成瘢痕增生及粘連，術(shù)后咽痛較明顯等。改良扁桃體手術(shù)切口要點(diǎn)： ①在扁桃體與腭舌弓、腭咽弓游離緣內(nèi)側(cè)約1.5 mm處，貼近扁桃體表面處作切口，可以保留腭舌弓、腭咽弓完整，不損傷腭舌肌、腭咽肌、半月襞三角襞纖維結(jié)締組織等；②手術(shù)操作時(shí)，先將扁桃體向后向內(nèi)下、向前向內(nèi)上略作牽引，使扁桃體游離部與舌腭弓、咽腭弓相延續(xù)之黏膜皺襞伸展后，靠近腺體游離部作切口，盡可能避免損傷腭弓肌肉組織，沿切口剝離時(shí)，助手持扁桃體剝離器的黏膜鉤一端牽扯腭舌弓切緣，協(xié)助暴露術(shù)野；③利用細(xì)彎頭止血鉗沿切口作進(jìn)一步分離、首先分離出舌腭弓咽腭弓與扁桃體被膜之間結(jié)合部，充分暴露扁桃體前面、頂部、后面被膜后，再剝離被膜與扁桃體窩外側(cè)壁咽上縮肌、咽腱膜等結(jié)合部，避免了扁桃體被膜頂部、前后面與腭弓因粘連緊而使剝離過程中造成腭弓、咽縮肌等結(jié)構(gòu)損傷。

彭波等[8]采用小切口延長法進(jìn)行手術(shù)切口改進(jìn)，其特點(diǎn)是：先分清扁桃體與舌腭弓、咽腭弓的解剖結(jié)構(gòu)后，再用組織剪緊貼扁桃體剪開與之相連續(xù)之舌、咽腭弓，可以很好保護(hù)舌、咽腭弓，減少出血，保持術(shù)創(chuàng)較清晰，研究證實(shí)能更好保護(hù)舌、咽腭弓，避免損傷咽上縮肌和扁桃體組織而引起術(shù)中或術(shù)后出血，使術(shù)后偽膜生長較好，減少術(shù)后扁桃體窩瘢痕，減輕術(shù)后咽干、咽緊縮感等。但本研究改進(jìn)切口的切緣仍較靠近舌腭弓、咽腭弓，尤其是成人扁桃體，往往扁桃體炎癥粘連較明顯或過度肥大時(shí)，切開分離時(shí)仍可容易損傷腭弓組織，故仍需要進(jìn)一步改良切口才更好保護(hù)腭弓正常結(jié)構(gòu)。

本組研究表明，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)切口，改良切口扁桃體切除術(shù)可減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后咽部疼痛，主要原因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)切口扁桃體切除術(shù)對(duì)咽部扁桃體周圍組織損傷較大，手術(shù)創(chuàng)面寬，出血量相對(duì)較多，從而使手術(shù)視野相對(duì)模糊，增加出血量，進(jìn)而延長手術(shù)時(shí)間。而改良切口手術(shù)，對(duì)腭舌、腭咽弓予以保護(hù)，縮小手術(shù)創(chuàng)面，相對(duì)減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并且可以減輕術(shù)后腭弓肌肉黏膜水腫等反應(yīng)，從而減輕術(shù)后患者咽部疼痛癥狀，使患者早日恢復(fù)正常狀態(tài)。

改良成人扁桃體手術(shù)切口，通過重視細(xì)節(jié)、解剖合適層面、輕柔分離操作、保護(hù)正常黏膜組織、減小手術(shù)創(chuàng)面，減少了術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、保持局部正常結(jié)構(gòu)完整性、有利于術(shù)后創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣。 但本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)手術(shù)后長期療效、局部疤痕形成影響、患者的生活質(zhì)量狀況仍需進(jìn)一步評(píng)估。

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Clinical study of modified incision for tonsillectomy in adult patients

QINHongkang,HEZhongyang,LINGXingqin,BANZhengfeng,PENGYanlai

(1DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,GuangxiMinzuHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China; 2DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,theFirstpeople′sHospitalofNanning,Nanning530021,China)

Objective To evaluate the clinical curative effect of modified operative incision in adult tonsillectomy. Methods A total of 68 patients with bilateral tonsilla were randomly divided into modified group and conventional group,and the patients were treated with tonsillectomy under modified operative incision and conventional incision respectively. The operation time, intraoperative blood loss,post-operative pain were recorded and compared, respectively. Results The amount of intraoperative blood loss in the modified group was (26.±5.7) mL, significantly less than (28.9±5.7) mL of the traditional group (P<0.05); The operation time of modified group was (25.8±3.5) min, significantly shorter than (28.2±4.3) min of the traditional group (P<0.05).Postoperative pharyngeal pain scores were less than conventional, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions The modified incision compared with conventional incision for tonsillectomy on adult patients have shorter operating time, less intraoperative blood loss, quicker recovery of postoperative pain.

Modified incision; Tonsillectomy; Pain; Haemorrhage

覃宏康(1975～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉科臨床疾病。

R 766.18

A

1673-6575(2016)03-0338-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.09

2016-03-17

2016-05-14)

*通訊作者