張榮斌 傅得芳

(廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院普通外科，荔浦縣 546600)

基層醫(yī)院腹腔鏡下電鉤聯(lián)合超聲刀行膽囊三角精細(xì)解剖76例體會

張榮斌 傅得芳

(廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院普通外科，荔浦縣 546600)

目的 探討腹腔鏡下應(yīng)用電鉤聯(lián)合超聲刀精細(xì)解剖膽囊三角技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中臨床應(yīng)用價值。方法 76例膽囊結(jié)石患者，均采用電鉤聯(lián)合超聲刀精細(xì)解剖膽囊三角技術(shù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。結(jié)果 73例患者順利完成LC手術(shù)。其中腹腔鏡下膽囊切除(LC)聯(lián)合闌尾切除(LA)6例，2例因Mirizzi綜合征粘連嚴(yán)重膽囊三角解剖不清，1例因膽囊壞死，三管結(jié)構(gòu)無法辨別中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間35～96 min，平均49.5 min，術(shù)中出血量約6～70 mL，平均19.5 mL。術(shù)中未出現(xiàn)膽管損傷。5例需放置橡膠引流管引流。住院時間4～7d，平均4.5 d。術(shù)后76例患者隨訪3～9個月，平均7.6個月，均無膽瘺、膽管狹窄、腸粘連及腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用電鉤聯(lián)合超聲刀精細(xì)解剖膽囊三角技術(shù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，在準(zhǔn)確辨清膽囊區(qū)域特別是膽囊三角區(qū)域的膽囊管、肝總管、膽總管三管局部解剖關(guān)系的前提下切除膽囊，創(chuàng)傷小，可有效預(yù)防膽道損傷，安全可行，具有較好臨床應(yīng)用價值價格。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽囊三角；膽道損傷

在我國，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊疾病特別是膽囊結(jié)石和膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。因其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點而廣泛用于膽囊疾病[1～3]。目前國內(nèi)絕大多數(shù)二甲以上醫(yī)院均開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，且手術(shù)技巧也日漸成熟精湛。但膽道損傷依然是肝膽外科的主要難題[4]，膽道損傷給患者帶來巨大心身及經(jīng)濟上的損失。特別是在基礎(chǔ)醫(yī)院，絕大多數(shù)患者是農(nóng)民，經(jīng)濟相對困難，如出現(xiàn)膽道損傷，負(fù)擔(dān)更是無法估量。我院采用電鉤聯(lián)合超聲刀精細(xì)解剖膽囊三角技術(shù)完成76例LC術(shù)，均獲得成功，無明顯出血及膽道損傷等并發(fā)癥，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2013年3月至2015年12月在本院外科住院的76例采用電鉤聯(lián)合超聲刀精細(xì)解剖膽囊三角技術(shù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者。本組男性39例，女性37例；年齡27～74歲，平均年齡47.9歲；其中膽囊結(jié)石并膽囊炎53例，膽囊結(jié)石合并闌尾炎6例，膽囊息肉12例，非結(jié)石性膽囊炎5例。所有患者均行彩超及腹部CT檢查，確診膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊炎，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石，無上腹部手術(shù)史。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、心電圖、腹部B超、胸片及CT等；經(jīng)臨床評估能耐受麻醉及手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 76例患者術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸各一次。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。常規(guī)插胃管及尿管。氣管插管全麻，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，體位取頭高腳低30度右側(cè)抬高位。①于肚臍下緣作一10 mm小切口，Veress針建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于臍下緣小切口置入10 mm trocar及10 mm腹腔鏡。在腔鏡直視下在劍突下引入另一個10 mm trocar，在右肋緣下膽囊底投影處引入一個5 mm trocar。②鏡下探查，超聲刀將膽囊及十二指腸等組織粘連松解，顯露膽囊及肝門部。將膽囊壺腹部提起，暴露膽囊三角。用電凝鉤由膽囊頸開始打開膽囊漿膜層，緊貼膽囊壁往膽囊管方向分離。先分離膽囊后三角纖維結(jié)締組織，然后分離膽囊前三角。分離出膽囊動脈后用超聲刀直接離斷。游離出膽囊管，辨認(rèn)清楚膽囊管、肝總管、膽總管三管的關(guān)系，確認(rèn)膽囊管后用可吸收夾夾閉膽囊管根部，遠(yuǎn)端膽囊管用鈦夾夾閉后剪斷膽囊管。③順行法用電鉤及超聲刀緊貼膽囊壁將膽囊由肝臟膽囊窩剝離，完成膽囊切除。④切除的膽囊標(biāo)本裝入標(biāo)本袋由臍部切口取出。

2 結(jié) 果

73例患者均順利完成LC手術(shù)(96.05%)。其中腹腔鏡下膽囊切除(LC)聯(lián)合闌尾切除(LA)6例。2例因Mirizzi綜合征粘連嚴(yán)重、膽囊三角解剖不清，1例因膽囊壞死，三管結(jié)構(gòu)無法辨別中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間35～96 min，平均49.5 min，術(shù)中出血量約6～70 mL，平均19.5 mL。術(shù)中未出現(xiàn)膽管損傷。5例需放置橡膠引流管引流。術(shù)后患者清醒后即可拔除胃管，尿管拔除視病人情況而定，一般第2天拔除。住院時間4～7 d，平均4.5 d。術(shù)后76例患者隨訪3～9個月，平均7.6個月，均無膽瘺、膽管狹窄、腸粘連及腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 LC的應(yīng)用解剖及技巧 膽囊位于肝的膽囊窩內(nèi)，延續(xù)Hartmann袋和膽囊管，最終匯入膽總管。膽囊三角(Calot三角)是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。多數(shù)情況下，膽囊動脈是起源于右肝動脈的單一動脈，但可有各種變異。LC成功與否，關(guān)鍵在于膽囊三角的正確處理[5]。發(fā)生膽道損傷者絕大多數(shù)與手術(shù)者的經(jīng)驗有密切關(guān)系，而解剖上的誤認(rèn)是損傷肝總管、膽總管的最常見原因[6]。誤認(rèn)的主要原因是膽囊三角解剖不精細(xì)，三角系膜未掏空導(dǎo)致三管關(guān)系不能清晰辨認(rèn)，在未明確三管關(guān)系的情況下將膽總管誤認(rèn)為膽囊管切斷[7]。膽管損傷和膽汁漏發(fā)生率約1%，應(yīng)引起足夠重視[8]。故行LC手術(shù)時需準(zhǔn)確認(rèn)清膽囊區(qū)域特別是膽囊三角區(qū)域的局部解剖關(guān)系，確認(rèn)及分離膽囊動脈和膽囊管是LC手術(shù)成功和預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵所在。我們的經(jīng)驗是：①無損傷抓鉗或膽囊抓鉗提起膽囊壺腹部，用電鉤切開膽囊頸漿膜層后緊貼膽囊壁向膽囊管分離，電鉤鉤入漿膜層后稍用力提起后再切斷；②先分離膽囊后三角再分離膽囊前三角。膽囊后為纖維結(jié)締組織，無膽囊動脈及副肝管通過，易分離掏空；③分離膽囊前三角時可配合超聲刀分離，超聲刀直接離斷膽囊動脈，可減少出血；④在不損傷膽管的基礎(chǔ)上最大限度分離解剖膽囊三角，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三管的關(guān)系后再安全切斷膽囊管； ⑤操作細(xì)心輕柔，避免過度牽拉膽囊壺腹部導(dǎo)致膽管撕裂傷；⑥將膽囊從肝臟膽囊窩剝離時難免會出現(xiàn)膽囊破損膽汁漏于腹腔或肝臟出血，為防止患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱，便于術(shù)后觀察，必要時可放置引流管引流。

3.2 正確對待中轉(zhuǎn)開腹及膽管損傷的處理 適時中轉(zhuǎn)開腹是明智選擇，也是腹腔鏡醫(yī)生心理成熟的表現(xiàn)[9]。特別是在基層醫(yī)院，術(shù)者需認(rèn)識到中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是LC術(shù)的失敗，而是確保患者安全、減少手術(shù)并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，沒有豐富的腹腔鏡膽管探查修補經(jīng)驗者，建議立即中轉(zhuǎn)開腹探查膽管損傷情況[10]。因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷，如果裂口小或損傷的膽管小于管徑的50%，應(yīng)橫行縫合損傷的膽管管壁，并放置T管外引流。如探查發(fā)現(xiàn)膽管橫斷傷，沒有膽管缺損，可行斷端膽管端端吻合T管引流，同時游離十二指腸外側(cè)腹膜以減低吻合口張力。若膽管缺損且位置過高，端端吻合困難或經(jīng)游離十二指腸外側(cè)腹膜后張力仍大，則應(yīng)行膽腸Roux-en-Y吻合或膽管十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后支架引流6個月到1年。而術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，先行ERCP檢查[11]，利用膽管逆行造影了解膽管的損傷部位和程度。發(fā)現(xiàn)僅為膽囊微小損傷引起的膽漏，先行ERCP膽管引流或經(jīng)皮穿刺置管腹腔引流[12]。如發(fā)現(xiàn)膽管較大損傷必要時果斷二次開腹手術(shù)探查。

本研究中76例患者有73例順利完成LC手術(shù)(96.05%)，無膽瘺、膽管狹窄、腸粘連及腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。因此，LC術(shù)采用電鉤聯(lián)合超聲刀精細(xì)解剖膽囊三角，在準(zhǔn)確辨清膽囊區(qū)域特別是膽囊三角區(qū)域的膽囊管、肝總管、膽總管三管局部解剖關(guān)系的前提下切除膽囊，創(chuàng)傷小，可有效預(yù)防膽道損傷，是安全可行的，具有較好臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

[1] Trastulli S,Cirocchi R,Desiderio J,et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing singleincision versus conventional laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2013,100(2):191-208.

[2] de Goede B,Klitsie PJ,Hagen SM,et al.Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis[J].Br J Surg,2013,100(2):209-216.

[3] Saad S,Sauerland S.Re:Laparoendoscopic single-site cholecystectomy versus conventional lapasroscopic cholecystectomy:a systematic reveiew of randomized controlled trials[J].ANZ J Surg,2012,82(9):655-656.

[4] 黃志強.當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向[J].中華外科雜志,2006,44(23):1585-1586.

[5] 王懷經(jīng).局部解剖學(xué)習(xí)指導(dǎo)[M].第2版.北京:高等教育出版社,2004:118-119.

[6] 吳金術(shù),彭 創(chuàng),毛先海,等.膽囊切除致膽管損傷210例診治經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2007,22(6):416-419.

[7] 周紅兵,楊業(yè)興,陳 曦,等.腹腔鏡下膽囊動脈入路精細(xì)解剖膽囊三角的臨床價值[J].中國普通外科雜志,2015,24(8):1121-1124.

[8] 黎介壽,吳孟超,黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:679-686.

[9] Suliman E,Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitispossibilities and limitations[J].Chirurgia(Bucur),2013,108(1):32-37.

[10]茅付勇.三孔腹腔鏡順逆行結(jié)合法切除膽囊25例臨床體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(5):666-667.

[12]Liverani A,Correnti SF,Paganeli MT,et al.Benign biliary stricture.Personal experience and technical notes[J].Minerva Chir,1999,54(3):117-122.

Experience of laparoscopic electrical hook combined with ultrasonic knife in gallbladder triangle fine anatomy of 76 cases in basic hospital

ZHANGRongbin,FUDefang

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofLipuCounty,Lipu546600,China)

Objective To investigate the clinical value of the application of laparoscopic electrical hook combined with ultrasonic knife in gallbladder triangle fine anatomy for laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods A total of 76 patients with gallstones were treated with electrical hook combined with ultrasonic knife to conduct fine anatomy in gallbladder triangle for LC. Results 73 patients successfully underwent LC surgery. Among them, 6 cases conducted LC combined with laparoscopic appendectomy (LA), 2 cases had unclear severe gallbladder triangle anatomy due to Mirizzi syndrome caused adhesion, 1 case was transferred to laparotomy surgery due to cystic necrosis and undistinguished three duct structure. The operative time was 35 to 96 min,with an average of 49.5 min,the intraoperative blood loss was 6 to 70 mL, with an average of 19.5mL.No intraoperative bile duct injury occurred. Five cases conducted drainage by placing rubber drainage tube. the length of Hospital stay was 4-7 d, with an average of 4.5d,respectively. Postoperation follow-up performed for 3 to 9 months, with an average 7.6 months,and no complications such as bile leakage,biliary stricture or intraperitoneal abscess occurred. Conclusion The electrical hook combined with ultrasonic knife was used to conduct fine anatomy in gallbladder triangle for LC, which can accurately discern gallbladder region, especially the three duct local anatomical relations of cystic duct, common hepatic duct and common bile duct in gallbladder triangle region, thus the wound was small in gallbladder removal, can effectively prevent bile duct injury, is safe and feasible, and has good clinical values.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Hepatobiliary Triangle; Bile Duct Injury

張榮斌(1983～)男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科及微創(chuàng)外科。

R 575.6

A

1673-6575(2016)03-0358-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.15

2016-02-20

2016-04-17)