龐凌坤 蔣志慶

(1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，桂林市 541001；2 第一附屬醫(yī)院，廣西桂林市 541001)

股疝的診斷及手術(shù)治療進(jìn)展

龐凌坤1蔣志慶2

(1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，桂林市 541001；2 第一附屬醫(yī)院，廣西桂林市 541001)

臨床上股疝發(fā)病率占腹外疝病人的3%.0～5.0%，其特點(diǎn)為多發(fā)生在中老年的女性病人、嵌頓率高，約有60.0%的發(fā)病者即表現(xiàn)為嵌頓。目前恥骨肌孔的概念得到廣泛認(rèn)可，使得股疝和腹股溝疝的解剖薄弱或缺損區(qū)域都在恥骨肌孔范圍，很多新的術(shù)式得到開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，其可行性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。恥骨肌孔的提出及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展使股疝修補(bǔ)手術(shù)得到很大的提高。

股疝；診斷；手術(shù)

臨床上股疝較腹股溝疝少很多，發(fā)病率一般占腹外疝病人的3%～5%，其特點(diǎn)為多發(fā)生在中老年的女性病人、嵌頓率高，約有60%發(fā)病即表現(xiàn)為嵌頓。近年來(lái)法國(guó)Fruchaud醫(yī)師提出了恥骨肌孔(myopectineal orifice)的概念[1]并得到廣泛認(rèn)可，使得股疝和腹股溝疝的解剖薄弱或缺損區(qū)域都在恥骨肌孔范圍，有些手術(shù)方式下的修補(bǔ)區(qū)域也相同，從而讓我們重新認(rèn)識(shí)和理解股疝的病理解剖、發(fā)病因素和治療。近年來(lái)很多新的術(shù)式得到開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，其可行性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。恥骨肌孔的提出及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展使股疝修補(bǔ)手術(shù)得到了很大的提高。

1 股疝的病因和病理解剖

股疝的病因與腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損有關(guān)系，股疝多發(fā)生在中老年女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦，提示這與女性特有的生理解剖特性和妊娠增加腹內(nèi)壓有關(guān)。腹橫筋膜膠原含量決定了腹橫筋膜的張力，是維持腹股溝管后壁的最重要成分，橫筋膜膠原的減少被認(rèn)為是股疝發(fā)生的病理因素。

股管是一個(gè)漏斗形間隙，狹長(zhǎng)，其方向幾乎是垂直的，內(nèi)部為疏松的結(jié)蹄組織及淋巴組織，使股靜脈有充分的空間擴(kuò)張來(lái)適應(yīng)站立時(shí)候下肢靜脈的壓力變化。股管的下口為卵圓窩，大隱靜脈就是在此處穿過(guò)卵圓窩表面的薄膜進(jìn)入股靜脈。通常認(rèn)為在各種因素作用下，一旦腹內(nèi)壓力增加，對(duì)應(yīng)于股疝傷口的腹膜就會(huì)被內(nèi)臟向下推移，經(jīng)股管突出從而形成股疝，繼續(xù)增大突破股管下口。疝內(nèi)容物在卵圓窩處突出，受到后方闊筋膜的影響向前反折，也就是卵圓窩上下的疝塊形成角度，使得股疝很容易嵌頓。

Fruchaud提出之恥骨肌孔的解剖理論，在腹股溝直疝、斜疝及股疝的發(fā)生過(guò)程中都具有里程碑式的意義，是現(xiàn)代腹股溝疝和股疝外科修補(bǔ)手術(shù)的解剖基礎(chǔ)[2-3]。 恥骨肌孔又可以叫肌恥骨孔，是一個(gè)卵圓形裂孔，是以恥骨和肌肉或肌腱為邊界的一個(gè)裂孔，被腹股溝韌帶和髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)有男性精索，女性則子宮圓韌帶經(jīng)內(nèi)環(huán)穿出和海氏三角，下區(qū)有股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)和卵圓窩。股疝嵌頓率高達(dá)60.0%，嵌頓物多為大網(wǎng)膜，其次為小腸甚至大腸腸管。郝建朋等在臨床中發(fā)現(xiàn)股疝嵌頓內(nèi)容物為闌尾1例[4]。股疝嵌頓腸管可能迅速發(fā)展為絞窄疝，造成腸管壞死。

2 股疝的癥狀和診斷

股疝多表現(xiàn)為腹股溝韌帶下方半球形凸起，疝塊往往不大，有些內(nèi)有積液或嵌頓腸管，可復(fù)性股疝有時(shí)腫塊不能完全消失，主要是因?yàn)轲弈覂?nèi)外的脂肪所致。部分嵌頓股疝病人就醫(yī)時(shí)，并沒(méi)有主訴腹股溝區(qū)域的腫塊，而是表現(xiàn)為疼痛等腸道梗阻癥狀，或腹部腸梗阻癥狀掩蓋了腹股溝區(qū)癥狀，應(yīng)引起注意，避免漏診。

以往股疝的診斷往往根據(jù)癥狀體征即可明確，隨著輔助檢查的進(jìn)步，各種影像學(xué)檢查都對(duì)股疝診斷有重要意義。鄧義[5]研究表明，利用MSCT(multislice spiral computed tomography)的MPR(multiplanar reformation)技術(shù)可以很好的顯示局部組織結(jié)構(gòu)，判斷股疝及嵌頓。影像股三角 CT 冠狀位顯示上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為股長(zhǎng)收肌，外側(cè)界為股靜脈，股管位于股三角內(nèi)[6]。

股疝需要與脂肪瘤、淋巴結(jié)腫大及大隱靜脈曲張膨大、髂腰部結(jié)核膿腫鑒別。只要提高對(duì)股疝的認(rèn)識(shí)，警惕急性機(jī)械性梗阻病人的腹股溝區(qū)查體，誤診率就會(huì)下降。

3 股疝的治療

手術(shù)是股疝的唯一治療方法，一旦確診即需手術(shù)治療。19世紀(jì)Guy描述了股疝，1920年Cheatle首次報(bào)道股疝修補(bǔ)術(shù)[7]。對(duì)股環(huán)的修補(bǔ)可分為傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，股疝手術(shù)的傳統(tǒng)方法是McVay法，此法不僅能加強(qiáng)腹股溝管后壁，同時(shí)也能封堵股環(huán)來(lái)修補(bǔ)股疝；還有一種方法就是還納疝囊后在腹股溝韌帶下方將腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫在一起，來(lái)關(guān)閉股環(huán)。但是縫合張力較大，修補(bǔ)不牢靠，多被淘汰。近年來(lái)隨著外科手術(shù)不斷發(fā)展及新材料應(yīng)用，越來(lái)越多的股疝得到其他手術(shù)方式診治。無(wú)張力疝修補(bǔ)的方式較多，主要包括Lichtenstein網(wǎng)片法、網(wǎng)塞填充法及腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)。

3.1 Stoppa法腹膜前修補(bǔ) Stoppa法腹膜前修補(bǔ)是符合腹股溝生理、病理和解剖的手術(shù)方式，可用于各種類型的疝修補(bǔ)。但由于手術(shù)切口較長(zhǎng)，解剖分離范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)慢等原因，一直很少應(yīng)用。一般的平片修補(bǔ)覆蓋股環(huán)時(shí)會(huì)對(duì)股靜脈產(chǎn)生影響，甚至慢性摩擦損傷，而網(wǎng)塞填充股管也有發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于網(wǎng)塞攣縮或摩擦股靜脈從而產(chǎn)生不確定因素。

3.2 腹膜前修補(bǔ)補(bǔ)片 劉克忠[8]使用腹膜前修補(bǔ)補(bǔ)片進(jìn)行股疝修補(bǔ)手術(shù)，加強(qiáng)了腹橫筋膜，全面覆蓋恥骨肌孔，減少對(duì)腹膜前間隙的分離，組織縫合少，雙層補(bǔ)片式修補(bǔ)同時(shí)加強(qiáng)了腹股溝上區(qū)的腹壁，是一種比較理想的手術(shù)方法。腹腔鏡股疝修補(bǔ)的開(kāi)展，為臨床醫(yī)生理解股疝解剖帶來(lái)極大便利，從病理解剖學(xué)上是很合適的治療方式。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種后入路的腹膜前修補(bǔ)術(shù)式，其效果也基本相同，但并發(fā)癥的發(fā)生不盡相同。陳雙通過(guò)不斷探索，提出開(kāi)放式 TEP疝修補(bǔ)術(shù)，微創(chuàng)的 TEP理念再與開(kāi)放的 GPRVS手術(shù)相結(jié)合[9]。高源等[10]采用恥骨肌孔入路放置補(bǔ)片的方法，取得了不錯(cuò)的效果。此外，由于人體材料學(xué)的進(jìn)展，補(bǔ)片材料更新非常迅速，多種材質(zhì)和樣式的材料被應(yīng)用[11]。

4 操作及注意要點(diǎn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組發(fā)布了《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》，詳細(xì)介紹了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的操作及注意要點(diǎn)。在解剖上必須注意以下幾點(diǎn)：①危險(xiǎn)三角。在精索血管、輸精管圍成的三角形間隙，稱為危險(xiǎn)三角(Doom三角)，內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈穿過(guò)，應(yīng)謹(jǐn)慎分離，禁忌縫合及釘合。②死亡冠。內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)的分離過(guò)程中，進(jìn)入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，解剖暴露整個(gè)恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)，在髂靜脈內(nèi)側(cè)、恥骨梳韌帶外側(cè)部分處，時(shí)常會(huì)有一根粗大的動(dòng)脈吻合支跨過(guò)，是腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈間的吻合支。如損傷而發(fā)生出血，止血相當(dāng)困難，為死亡冠(Corona Mortis)[12]。③疼痛三角。位于精索血管、髂恥束、髂腰肌之間，其中有股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)股支穿過(guò)。分離髂窩間隙時(shí)，注意不要損傷。④女性患者在行手術(shù)過(guò)程中，需注意子宮圓韌帶的處理。胚胎時(shí)期的生殖脊不斷發(fā)育延長(zhǎng)[13]，并延伸到腹股溝管遠(yuǎn)端，延伸固定于恥骨，或有人認(rèn)為分散為很多纖維束而終止于大陰唇皮下和陰埠，其作用是固定子宮位置[14]。而子宮圓韌帶往往與腹膜粘連或融合，使得腹壁化困難，腔鏡股疝手術(shù)也會(huì)游離子宮圓韌帶，通常做法是將補(bǔ)片剪開(kāi)繞過(guò)子宮圓韌帶，再將補(bǔ)片縫合修復(fù)。劉昶等[15]采用剪斷子宮圓韌帶后再縫合重建的辦法，也得到了良好效果。⑤宗華等[16]對(duì)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程進(jìn)行分析及研究表明，腹腔鏡疝修補(bǔ)過(guò)程中出血多發(fā)生在生殖血管、疝囊被蓋組織、恥骨膀胱間隙、腹壁下血管等，需格外注意；男性的睪丸靜脈在這個(gè)高度有很多分支，較少引起靜脈回流障礙。即使將睪丸動(dòng)靜脈一起夾閉，因睪丸、附睪與輸精管動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈、膀胱、前列腺、陰囊血管有廣泛的吻合支血管，一般不會(huì)引起睪丸缺血壞死及缺血性筋膜炎[17]，但仍需警惕小心。對(duì)于小靜脈吻合支和靜脈叢的片狀出血，如電凝止血效果不好，可嘗試用可吸收止血紗布?jí)浩戎寡猍18]。

恥骨肌孔的提出和被廣泛認(rèn)可及深入理解，以及腹腔鏡手術(shù)的大規(guī)模開(kāi)展，使得股疝的手術(shù)方式進(jìn)一步發(fā)展，也更合理有效。腹腔鏡及腹膜前修補(bǔ)是手術(shù)方式的發(fā)展趨勢(shì)。而腹腔鏡股疝手術(shù)需要一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也需要30～50例手術(shù)才能熟練此技術(shù)[19]。在麻醉方面，有腰麻及局麻和全麻的區(qū)別，開(kāi)放手術(shù)多采取腰麻或局麻，腹腔鏡手術(shù)需要全麻，認(rèn)為局麻加喉罩麻醉是今后腔鏡手術(shù)麻醉的趨勢(shì)[20]。對(duì)于特殊病人如結(jié)蹄組織病、對(duì)人造材料確認(rèn)排斥者、經(jīng)濟(jì)狀況不允許者等情況，傳統(tǒng)的Bassini手術(shù)、Shouldice手術(shù)仍被認(rèn)為是很有效的修補(bǔ)方法。

股疝發(fā)病較少，故基層醫(yī)院及低年資醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不充分，對(duì)股疝手術(shù)方式更是需要很長(zhǎng)時(shí)間才能熟練，各醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不同，故手術(shù)方式的選擇還需根據(jù)醫(yī)院及病人的情況選擇。

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龐凌坤(1964～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科。

R 656.22

A

1673-6575(2016)03-0381-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.22

2016-03-09

2016-05-04)