覃山羽 劉泳汝 胡榜利 盧東紅 秦映芬 羅佐杰 周 嘉 陳 罡 陳俊強 覃新干 姜海行*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 消化內(nèi)科；2 內(nèi)分泌科；3 胃腸腺體外科；4 病理科，南寧市 530021)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇注射治療胰島素瘤的初探▲

覃山羽1劉泳汝1胡榜利1盧東紅1秦映芬2羅佐杰2周 嘉2陳 罡4陳俊強3覃新干3姜海行1*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 消化內(nèi)科；2 內(nèi)分泌科；3 胃腸腺體外科；4 病理科，南寧市 530021)

目的 探討超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下聚桂醇注射治療胰島素瘤的可行性及安全性。方法 72歲胰島素瘤患者1例，經(jīng)實驗室、影像學(xué)和超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺(EUS-FNA)確診，患者存在反復(fù)低血糖發(fā)作癥狀，給予經(jīng)超聲內(nèi)鏡向瘤體內(nèi)注射10 mL ∶100 mg聚桂醇0.9 mL進行干預(yù)。動態(tài)觀察低血糖癥狀、血糖等實驗室指標(biāo)及影像學(xué)變化。結(jié)果 患者術(shù)后低血糖發(fā)作癥狀消失，血糖漸升高至正常，實驗室及影像學(xué)檢查證實其獲得完全緩解，術(shù)后第5天出院。結(jié)論 聚桂醇可作為新的硬化劑安全地用于超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)注射治療胰島素瘤，值得擴大病例進一步研究。

胰島素瘤；聚桂醇；超聲內(nèi)鏡；胰腺

目前胰島素瘤的治療仍以經(jīng)腹及腹腔鏡切除手術(shù)為主，術(shù)式包括胰腺遠(yuǎn)端切除(32.0%)，Whipple術(shù)式(3.0%)及胰腺大部切除(<3.0%)等[1]。手術(shù)不適用于年齡大、一般情況差及不耐受者，且手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后復(fù)發(fā)率為7%左右。筆者于2013年首先在國內(nèi)應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射無水酒精治療胰腺功能性胰島素瘤獲得極好療效[2]，迄今為止完成18例，全部患者癥狀消失，血糖趨于正常，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，大大減少了治療費用和住院時間。但由于國內(nèi)無水酒精的獲得存在問題，筆者嘗試超聲內(nèi)鏡下瘤體內(nèi)聚桂醇注射方法治療胰島素瘤，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷簡介 患者，女，72歲，因“反復(fù)頭暈、胡言亂語1年余”入院?；颊?年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭暈伴胡言亂語及肢體不自主運動，近4個月來頭暈發(fā)作頻繁，伴暈厥、意識障礙持續(xù)數(shù)分鐘至1 h不等，醒來時無記憶，約每2個月發(fā)作一次。曾多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以“腦梗死”或“癲癇”予以對癥治療，癥狀均無好轉(zhuǎn)，末次住院期間測得隨機血糖1.5 mmol/L，胰島釋放指數(shù)0.36；同步血糖、胰島素、C肽試驗結(jié)果分別為2.8 mmol/L、61.55 pmol/L、0.12 nmol/L；性激素：睪酮0.11 nmol/L，促黃體生成素20.77 mIU/mL；HbA1c：3.9%。 2016年4月10日到我院就診，擬“低血糖癥：胰島素瘤？”收入院。入院查體基本正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

1.2 檢查結(jié)果 2016年4月11日隨機血糖2.65 mmol/L，胰島素12.92 pmol/L，C肽0.76 ng/mL。胰島素釋放試驗及同步血糖、C肽結(jié)果見表1。

表1 胰島素釋放試驗及同步C肽、血糖結(jié)果

項目空腹餐后0．5h餐后1h餐后2h餐后3h血糖(mmol/L)3．388．366．423．816．81胰島素(pmol/L)10．35148．8053．4120．4328．13血清C肽(ng/mL)1．323．533．313．742．66

2016年4月12日我院經(jīng)腹B超肝、膽、脾、胰檢查未見明顯異常。2016年4月14日我院超聲內(nèi)鏡(見圖1)示胰尾可見一類圓形低回聲像改變，大小約1.0 cm×0.7 cm，邊界清晰。2016年4月17日饑餓試驗檢測同步血糖、胰島素及C肽，結(jié)果見表2。2016年4月21日于胰尾占位處行超聲胃鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)，穿刺涂片(見圖2)可見部分形態(tài)一致的輕度異型細(xì)胞，細(xì)胞小，胞漿少，染色質(zhì)勻細(xì)，無核仁，考慮胰島細(xì)胞瘤可能。穿刺組織涂片：未見惡性細(xì)胞。2016年4月28日CT：肝膽胰脾平掃及增強未見異常(見圖3)。

1.3 治療方法 告知患者病情，患者本人及家屬強烈拒絕手術(shù)治療。在簽署治療同意書之后，于2016年4月29日在全麻下行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇(聚氧乙烯月桂醇醚，10 mL ∶100 mg，陜西天宇制藥有限公司)瘤體內(nèi)注射治療：常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查胰腺病灶，避開血管，選擇穿刺點，經(jīng)胃竇以25G穿刺針穿刺進入低回聲病灶中央，固定并拔出針芯，用1 mL注射器向病灶內(nèi)緩慢注入10 mL ∶100 mg聚桂醇0.9 mL，超聲下瘤體呈云霧樣改變，具體表現(xiàn)為瘤體邊緣組織及針尖周圍組織由低回聲變成高回聲，退針。術(shù)后超聲影像見圖4。

1.4 術(shù)后情況 患者術(shù)后給予5%葡萄糖靜脈滴注，并予禁食、抑酸、補液6 h，之后開放飲食。術(shù)后以1 h為間隔監(jiān)測微量血糖，血糖波動見圖5。術(shù)后1 h及24 h抽血送葡萄糖、胰島素及C肽檢測，與術(shù)前相比，患者血清胰島素、C肽水平呈下降趨勢，詳見表2。患者術(shù)后血常規(guī)、血淀粉酶未見異常，未發(fā)生腹痛、出血、胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥?；颊哂?016年5月4日出院。目前仍在接受隨訪。

表2 饑餓試驗及手術(shù)前后同步血糖、胰島素、C肽結(jié)果

圖1 EUS顯示胰島素瘤位置和大小

圖2免疫組化提示穿刺組織為胰島素瘤

圖3 肝膽胰脾平掃及增強未見異常

圖4 胰島素瘤注射后超聲造影結(jié)果

圖5 術(shù)后血糖波動情況

2 討 論

胰島素瘤來源于胰島β細(xì)胞，是最常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，男性患病率高于女性，年發(fā)病率1～4/百萬[3]，多為良性單發(fā)、散發(fā)腫瘤[4]，瘤體大小多變，但84.0%直徑<2 cm[1]。胰島素瘤臨床表現(xiàn)多樣且不具特異性，患者發(fā)病時可因低血糖表現(xiàn)為精神行為異常，驚厥等常被誤診為癲癇[5]。此外，胰島素瘤患者還可有神經(jīng)性表現(xiàn)(交感神經(jīng)興奮)：焦慮、大汗、心悸、震顫、食欲過盛等[6]。胰島素瘤可有典型的Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，結(jié)合生化指標(biāo)可定性診斷為胰島素瘤。定位診斷主要依靠B超、CT、MRI、EUS等，其中以EUS敏感度最高，可達94%，甚至可檢測出直徑<5 mm的胰島素瘤，也可通過EUS-FNA獲得組織細(xì)胞診斷[7，8]。本例常規(guī)腹部B超與CT增強掃描未發(fā)現(xiàn)病灶，但經(jīng)EUS及EUS-FNA明確診斷。

2006年，國外首先報道了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射無水酒精治療胰島素瘤的結(jié)果[9]。但到目前為止，國內(nèi)外尚無文獻報道聚桂醇應(yīng)用于胰島素瘤的治療。聚桂醇能破壞內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞膜的磷脂雙分子層，激活細(xì)胞內(nèi)信號通路，改變細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放或一氧化氮的產(chǎn)生從而使細(xì)胞受損或凋亡，由此破壞細(xì)胞連接，引起內(nèi)皮浸漬從而使靜脈閉塞[10]。聚桂醇具有不引起溢出物壞死，無論血管內(nèi)或血管周圍注射均無痛，無致畸胎、誘變、致癌、基因毒性等優(yōu)點，其最大安全劑量為2 mg/kg[11]。以往聚桂醇在國內(nèi)廣泛應(yīng)用于門脈高壓癥-食管胃靜脈曲張出血的硬化治療，均取得了顯著療效，成功率高，并發(fā)癥少。我們根據(jù)超聲內(nèi)鏡下無水酒精注射治療胰島素瘤的經(jīng)驗，首次報道采用了10 mL ∶100 mg聚桂醇作為硬化劑，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下共向瘤體內(nèi)注射0.9 mL的病例?；颊呶丛俪霈F(xiàn)低血糖發(fā)作，實驗室檢查示胰島素及C肽較治療前呈下降趨勢，未發(fā)生出血、穿孔、胰瘺、胰腺炎等并發(fā)癥。初步短期觀察結(jié)果顯示：聚桂醇可作為一種新的制劑用于胰島素瘤的微創(chuàng)治療。但由于目前觀察病例數(shù)少，時間短，其最終療效仍然需大樣本的臨床試驗及長期隨訪結(jié)果驗證。

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Preliminary study of endoscopic ultrasound guided polidocanol injection of insulinoma

QINShanyu,LIUYongru,HUBangli,LUDonghong,QINYingfen,LUOZuojie,ZHOUJia,CHENGang,CHENJunqiang,QINXingan,JIANGHaixing

(1DepartmentofDigestiveSystem; 2DepartmentofEndocrinology; 3DepartmentofGastrointestinalGlandSurgery; 4DepartmentofPathology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic ultrasound (EUS) guided polidocanol injection of insulinoma. Method A 72-year-old woman with insulinoma, confirmed bylaboratory, imaging examinationandEUS-FNA，had recurrent hypoglycemiaepisodessymptoms,was intervenedby EUS-guided injection into the insulinoma with a total amount of 0.9 mL polidocanol (10 mL ∶100 mg). Result With blood glucose went to normal eventually, no further hypoglycemic episodes was observed. Laboratory test and imaging examination indicated completed remission. The patient was discharged 5 days after the procedure. Conclusion Minimally invasive EUS-guided polidocanol ablation may be an novel alternative choice for patients with insulinoma, further study could be carried out to confirm the efficacy and feasibility.

Insulinoma; Polidocanol; Endoscopic ultrasound;Pancrea

國家自然科學(xué)基金(編號：No.31360221)；廣西自然科學(xué)基金(編號：No.2012GXNSFAA053140)；廣西教育廳基金(編號：桂教科研 LX2014076)

覃山羽(1973～)，女，博士，教授，研究方向：超聲內(nèi)鏡診治消化道腫瘤。

R 736.7

A

1673-6575(2016)03-0313-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.01

2016-03-02

2016-04-30)

*通訊作者