馮 鈺

(廣西貴港市人民醫(yī)院耳鼻喉科，貴港市 537100)

鼻內(nèi)鏡下行中鼻甲完全或部分切除的效果觀察

馮 鈺

(廣西貴港市人民醫(yī)院耳鼻喉科，貴港市 537100)

目的 探討鼻內(nèi)鏡下行中鼻甲完全或部分切除的臨床療效。方法 對(duì)70例鼻竇炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例，對(duì)照組予以功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行中鼻甲完全或部分切除，觀察兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組35例中顯效19例，有效13例，無(wú)效3例，總有效率為91.4%；對(duì)照組顯效12例，有效15例，無(wú)效8例，總有效率77.1%，觀察組總有效率高于對(duì)照組。術(shù)后12個(gè)月，隨訪觀察組及對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為14.3%和28.6%，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎的同時(shí)行中鼻甲完全或部分切除，可明顯提高鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎的臨床療效。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；中鼻甲切除術(shù)；完全切除；部分切除

鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療鼻息肉鼻竇炎的安全有效的術(shù)式，其操作的基本目的是用鼻內(nèi)鏡技術(shù)徹底清除病變組織、打通阻塞的竇口，從而達(dá)到恢復(fù)患者鼻腔和鼻竇的通氣引流功能，促進(jìn)黏膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)[1]。但術(shù)中是否同時(shí)行中鼻甲處理至今尚存在爭(zhēng)議。我院采用鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎并同時(shí)行中鼻甲完全或部分切除，收到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2014年1月至2015年3月共收治的慢性鼻竇炎患者70例，診斷均符合鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男44例，女26例，年齡25～59歲，平均(36.5±1.2)歲；病程6個(gè)月至8年，平均(5.8±1.6)年；臨床表現(xiàn)為鼻塞、嗅覺(jué)下降或喪失，頭痛、流黃涕或回吸黃痰等；全部經(jīng)鼻內(nèi)鏡或CT檢查確診，無(wú)手術(shù)禁忌證，排除心、肺、腦、腎嚴(yán)重疾病及其他鼻腔病變者。臨床分型分期[3]：Ⅰ型19例，其中1期7例，2期6例，3期6例，Ⅱ型30例，其中1期8例，2期12例，3期10例；Ⅲ型21例，其中1期5例，2期10例，3期6例。按隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為觀察組和對(duì)照組各35例，兩組患者性別、年齡、病程及臨床分型、分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均選擇功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，采取Messerkinger手術(shù)方式，首先將鼻腔中的息肉組織進(jìn)行吸割，然后咬除鉤突后再開(kāi)放前組篩竇，同時(shí)在吸出額竇的膿液后即進(jìn)行摘除息肉，開(kāi)放后組篩竇后即尋找上額竇的自然開(kāi)口并進(jìn)行擴(kuò)大，此時(shí)則從上頜竇前壁清除竇腔內(nèi)的息肉與息肉樣病變組織。觀察組在上述治療的同時(shí)行中鼻甲完全或部分切除，手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[4]提出的方法進(jìn)行。術(shù)后兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素及止血藥，并清理術(shù)腔，應(yīng)用鼻用激素及黏液促排劑6 d，根據(jù)具體情況，一般于術(shù)后24～48 h取出鼻腔填塞物，填塞物取出后要及時(shí)予以鼻腔沖洗以及布地奈德沖洗，術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)腔內(nèi)的偽膜及血痂等應(yīng)予以清除，并給予藥物對(duì)癥治療，直至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者于術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用文獻(xiàn)[3，5]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。經(jīng)治療后臨床癥狀體征消失，鼻腔通暢，內(nèi)鏡下檢查竇口開(kāi)放良好，無(wú)膿性分泌物，CT顯示鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)黏膜增厚者為顯效；經(jīng)治療后臨床癥狀改善明顯，CT顯示鼻腔黏膜局部有肥厚、水腫或肉芽組織者為有效：經(jīng)治療后臨床癥狀未見(jiàn)改善或加重，有膿性分泌物，內(nèi)鏡下檢查竇腔粘連，竇口狹窄或完全閉塞，CT顯示鼻腔黏膜肥厚或有鼻息肉為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組顯效率和總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.935，P=0.053)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較果 [n(%)]

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為14.3%(5/35)，對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率28.6%(10/35)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.612，P<0.05)。

3 討 論

鼻竇炎與鼻息肉是較為常見(jiàn)的疾病，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約16%的人患有鼻竇炎或鼻息肉，患病率呈逐年升高的趨勢(shì)[6]。臨床上多以鼻塞、流膿涕、頭痛等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。鼻竇炎的發(fā)病因素較為復(fù)雜，普遍認(rèn)為感染、遺傳以及體質(zhì)等均會(huì)影響其發(fā)病，而鼻竇、鼻腔等解剖結(jié)構(gòu)異?；虬l(fā)生病理性改變是誘發(fā)此病的主要原因。也有認(rèn)為，鼻竇炎屬于多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，其病理特征多以上皮的增生、血管擴(kuò)張、間質(zhì)性水腫以及腺體的增殖亢進(jìn)與或炎性浸潤(rùn)為主[7]。傳統(tǒng)手術(shù)治療鼻竇炎有一定的療效，但存在視野不清術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)。

3.1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鼻竇炎的治療，因其具有視野清楚、組織損傷小、手術(shù)精確度高和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床有效的治療手段。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎伴鼻息肉的主要作用是通過(guò)鼻腔結(jié)構(gòu)的重建，達(dá)到消除病灶和恢復(fù)鼻腔通氣與引流功能的目的，最終使黏膜形態(tài)和生理功能得以恢復(fù)。

3.2 病變中鼻甲的處理 在使用鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎的同時(shí)如何處理異常的中鼻甲，得到了眾多學(xué)者的重視。中鼻甲是位于竇口鼻道復(fù)合體部前部的組織器官，也是保護(hù)鼻竇口和鼻道的一種天然解剖屏障，在維持鼻竇與鼻腔正常功能方面起著非常重要作用。此外，中鼻甲作為鼻腔的黏膜纖毛系統(tǒng)組成的一部分，因其具有豐富的黏膜腺體，正常情況下該腺體可合成和釋放多種抗體，并具有分泌和輸送功能，是重要的免疫功能機(jī)制[8，9]。近年來(lái)研究顯示，中鼻甲肥大或氣化是導(dǎo)致鼻竇炎的重要原因[10]。因此，對(duì)病變的中鼻甲進(jìn)行合理的處理是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要目標(biāo)，但術(shù)中是否保留中鼻甲尚存在較大的爭(zhēng)議。以往多數(shù)研究均基于維持鼻腔的正常生理解剖功能，不主張切除中鼻甲。理由是切除中鼻甲雖可暫時(shí)緩解鼻塞癥狀，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肉芽及息肉的增生，導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)缺乏解剖標(biāo)記[11]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在治療鼻竇炎尤其是難治性鼻息肉鼻竇炎患者，切除中鼻甲可提高療效，均未發(fā)生術(shù)后后遺癥[10]。諸多報(bào)道顯示，術(shù)中切除中鼻甲有利于改善患者的中鼻道引流，減少粘連，便于術(shù)腔觀察及清理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且殘余中鼻甲仍可作為再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)的標(biāo)志[13，14]。戴翥[15]提出了處理中鼻甲的原則是盡量的選擇成形手術(shù)，處理好病變的部分，手術(shù)過(guò)程中要保留正常的部分和主體的結(jié)構(gòu)，避免鼻腔前上和外側(cè)壁所向臨近的黏膜受損，術(shù)中不要切除過(guò)多中鼻甲下緣的基板骨質(zhì)，否則不利于維持中鼻甲居中及保存完整。筆者在觀察治療47例患者中發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后發(fā)生鼻中隔粘連、中鼻道粘連及竇口粘連發(fā)生率均低于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組。柴傳紅等[16]的研究也得出類(lèi)似的結(jié)果，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡治療鼻竇炎同時(shí)處理鼻中隔和中下鼻甲可提高臨床療效并降低術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生率。本組35例患者在行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的同時(shí)行中鼻甲完全和部分切除治療，即在術(shù)中根據(jù)中鼻甲息肉情況，確定切除部分，并切除參與鉤突、咬除鼻丘氣房前壁骨質(zhì)及黏膜，最后清除鼻丘氣房頂壁、后壁及頜竇周?chē)鷼夥康龋Y(jié)果總有效率達(dá)91.4%，顯著高于對(duì)照組的77.1%。術(shù)后隨訪顯示復(fù)發(fā)率為14.3%，低于對(duì)照組的28.6%，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)同時(shí)行中鼻甲完全或部分切除能顯著提高臨床治療效果。

總之，鼻內(nèi)鏡手術(shù)同時(shí)行中鼻甲完全或部分切除是治療鼻竇炎的有效方法，但術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化處理，仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確切除。此外，術(shù)后需重視術(shù)腔的清理，及時(shí)清除鼻腔中的壞死組織與痂皮、加強(qiáng)術(shù)后隨訪等是提高治療效果的重要途徑。

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馮鈺(1980～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：鼻科、頭頸外科。

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1673-6575(2016)03-0447-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.48

2016-03-11

2016-05-10)