申霄 張恒術(shù) 向英

整形外科創(chuàng)傷修復(fù)訓(xùn)練在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐與探索

申霄 張恒術(shù) 向英

隨著外科學(xué)的專業(yè)化、精細化發(fā)展，對外科醫(yī)生掌握現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)理念有了更高的要求。創(chuàng)傷修復(fù)訓(xùn)練是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中一個重要的基礎(chǔ)內(nèi)容。我科針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的創(chuàng)傷修復(fù)教學(xué)，結(jié)合PBL法和循證醫(yī)學(xué)，對學(xué)員的臨床實踐能力、臨床思維、科研思維等方面進行全面培訓(xùn)，并且探索考核方式改革，取得了較好的培訓(xùn)效果。

整形外科；創(chuàng)傷修復(fù)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是當前臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的必要組成部分，其目標是培養(yǎng)具有扎實理論基礎(chǔ)﹑熟練臨床技能﹑科學(xué)臨床思維，能夠獨立診治常見病﹑多發(fā)病的合格住院醫(yī)師，其中外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更是為培養(yǎng)合格的外科醫(yī)生打下堅實基礎(chǔ)。規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)師的成長和未來職業(yè)發(fā)展[1]。

創(chuàng)傷修復(fù)是所有外科相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)理論和技能，其包含的內(nèi)容與諸多外科?？凭薪粎R之處，如普通外科﹑手外科﹑泌尿外科﹑矯形外科﹑婦產(chǎn)科﹑五官科等。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷修復(fù)教學(xué)通常由普通外科來完成，但隨著學(xué)科的進一步?？苹p精細化發(fā)展，復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)治療現(xiàn)常由整形外科完成，因此創(chuàng)傷修復(fù)的教學(xué)逐漸由整形外科來承擔[2]。創(chuàng)傷修復(fù)不僅僅是外科的基礎(chǔ)理論，它的創(chuàng)新和發(fā)展也是日新月異。為此我們需要探索出一條適合外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)教學(xué)方法。

1 加強理論學(xué)習(xí)，熟悉各種創(chuàng)傷理論及常見創(chuàng)面材料

學(xué)員入科后首先深入學(xué)習(xí)創(chuàng)傷修復(fù)的理論知識，包括創(chuàng)傷修復(fù)的過程，創(chuàng)傷修復(fù)主要功能細胞的作用，細胞因子在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用，濕性愈合理念等；同時通過展示大量創(chuàng)傷修復(fù)病例，讓學(xué)員對學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，然后進一步熟悉臨床創(chuàng)面處理過程中常見的局部用藥和材料，包括各種新型創(chuàng)面敷料，了解它們的作用，使用的適應(yīng)證和禁忌證等。

2 典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法加強臨床實踐能力培訓(xùn)

典型病例教學(xué)法是通過對典型病例進行分析﹑推理和判斷，來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的一種方法。這種方法使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)更加生動﹑容易理解﹑便于記憶[3]。同時也能加強學(xué)生對基本理論的理解，提高興趣。典型病例教學(xué)法要求教師在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)選擇具有代表性的臨床病例，經(jīng)過適當整理和加工，并設(shè)計出高質(zhì)量的臨床問題，組織同學(xué)進行分析和討論[4]。這就要求教師要有豐富的臨床經(jīng)驗和學(xué)科知識，而且還要具有良好的組織協(xié)調(diào)能力，以便使課程進展順利，保證學(xué)習(xí)效果。PBL教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向的新型教學(xué)模式，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中被廣泛使用。PBL教學(xué)是以醫(yī)學(xué)生為主體，以臨床問題為中心，在教師的引導(dǎo)下學(xué)生主動參與討論的教學(xué)方式，它可以激發(fā)學(xué)生解決問題的興趣，使學(xué)生的語言表達能力﹑協(xié)調(diào)能力﹑文獻搜索工具的能力等得到提高[5]。

典型病例聯(lián)合PBL教學(xué)法的主要步驟包括由教師選擇典型病例，要求培訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)病例特點自行查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，熟悉創(chuàng)傷修復(fù)的機制，了解創(chuàng)傷治療的原則，并擬定初步治療方案。將資料向上級醫(yī)師匯總后再采用分組討論的形式，由上級醫(yī)師引導(dǎo)式提問，啟發(fā)學(xué)員思維，調(diào)動討論積極性。由學(xué)員充分講述不同創(chuàng)傷治療方法的特點，并針對該病例進行選擇和分析，分析治療方案的異同[6]。針對病例問題的討論使學(xué)員主動參與到整個學(xué)習(xí)過程中，有助于學(xué)員鞏固對于創(chuàng)傷修復(fù)的認識，全面了解不同創(chuàng)傷治療方法的特點和利弊。由于創(chuàng)傷治療實踐性較強，學(xué)習(xí)過程貫穿整個臨床工作中，學(xué)員可以不斷地在工作中發(fā)現(xiàn)問題，并通過學(xué)習(xí)和實踐解決問題，增強了學(xué)員的學(xué)習(xí)成就感和學(xué)習(xí)意識。典型病例聯(lián)合PBL 教學(xué)法將臨床實踐以問題的方式為指引，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比提高了學(xué)員積極性和學(xué)習(xí)效率[7]。

3 分析和解決臨床實際問題的能力醫(yī)教研能力的全面培養(yǎng)

相比于本科實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)員大多已經(jīng)具備了較為全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和分析解決臨床問題的能力。然而由于臨床經(jīng)驗不足，學(xué)員們?nèi)匀蝗狈⑺鶎W(xué)知識合理靈活應(yīng)用于臨床的能力，也就是常說的臨床思維能力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅要求醫(yī)生有豐富的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗，同時還應(yīng)具備循證醫(yī)學(xué)的理念，科學(xué)行醫(yī)，并不斷為醫(yī)學(xué)發(fā)展做出貢獻。在我們的創(chuàng)傷教學(xué)中，把循證醫(yī)學(xué)理念融合入PBL教學(xué)模式中，實行“以證據(jù)為基礎(chǔ)，以問題為中心”的教學(xué)模式。該模式除了包含傳統(tǒng)PBL教學(xué)法的特點，讓學(xué)生主動參與，主動學(xué)習(xí)之外，在整個創(chuàng)傷治療學(xué)習(xí)與實踐過程強調(diào)循證的觀點[8]。減弱教師的權(quán)威性，鼓勵學(xué)生圍繞問題去查閱文獻，分析文獻，主動獲取國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界最新的研究成果，并在此基礎(chǔ)上自由抒發(fā)自己的觀點，為學(xué)生創(chuàng)造自由﹑開放的學(xué)習(xí)環(huán)境。通過這種方式讓學(xué)員培養(yǎng)出獨立思考能力和批判思維能力，促進臨床創(chuàng)新能力的發(fā)展，讓分析問題﹑解決問題成為學(xué)員終身的臨床技能，與此同時也促進教師的自身學(xué)習(xí)和提高。以問題為基礎(chǔ)，以證據(jù)為依托，以療效為標準，實現(xiàn)從臨床到科研再回到臨床的有效結(jié)合，最終造福于患者。

4 靈活而全面的考核制度

培訓(xùn)質(zhì)量的檢驗離不開考核，其對培訓(xùn)過程起到監(jiān)督與反饋評估的用。現(xiàn)階段各個地區(qū)教學(xué)醫(yī)院不斷進行教學(xué)評價體系的探索和改革，以提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。關(guān)于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的考核目前僅有原則而無統(tǒng)一標準，傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以掌握知識點為評價的考核體系。常見的考核方法包括出科考試﹑?？评碚摐y試﹑臨床操作能力測試等。而這些考核方式主要針對結(jié)果而非過程，重理論而輕實踐，強調(diào)標準而忽視創(chuàng)新?？己藢W(xué)生的學(xué)習(xí)模式起著關(guān)鍵引導(dǎo)作用，一個科學(xué)的考核應(yīng)該全面反映學(xué)員的臨床能力﹑臨床思維和科研素質(zhì)，以及醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷能力。針對PBL及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，我們對學(xué)員的考核貫穿臨床學(xué)習(xí)的整個過程。在案例教學(xué)討論中對學(xué)員的表現(xiàn)進行評價，同時對臨床技能﹑理論知識﹑文獻閱讀﹑考勤等綜合打分，充分反映學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)中的綜合表現(xiàn)。特別在理論考試中增加病例分析的比重。側(cè)重考察學(xué)員的臨床思維，該考察方法即考察了學(xué)員知識和技能的掌握程度，也關(guān)注了學(xué)員創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力﹑綜合運用的能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的重要環(huán)節(jié)，整形外科創(chuàng)傷修復(fù)訓(xùn)練在各類外科醫(yī)師培養(yǎng)體系中是一個重要的基礎(chǔ)理論和基本技能培訓(xùn)，對日后的?？乒ぷ饔休^大實踐和應(yīng)用價值。因此，應(yīng)該根據(jù)學(xué)科情況和現(xiàn)代教育理念制定培訓(xùn)內(nèi)容和計劃，特別需要包括對臨床思維﹑循證思維﹑臨床實踐能力的培養(yǎng)；同時要相應(yīng)改革考核制度，增加對過程的考核，側(cè)重于臨床思維和科學(xué)素質(zhì)的考察，以此來培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)人才。

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[4]張玲，鄧武權(quán)，陳兵. PBL教學(xué)法在門診慢性創(chuàng)面處置教學(xué)中的實踐和探索[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（3）：329-330.

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常見的醫(yī)學(xué)科研設(shè)計方法

常見的醫(yī)學(xué)科研設(shè)計方法主要有兩大類：一是觀察法，而是試驗法。

觀察法主要包括描述性（如病例報告﹑橫斷面研究﹑生態(tài)學(xué)研究）和分析性（如病例對照研究﹑隊列研究﹑病例隨訪研究）。

試驗法主要包括臨床試驗﹑現(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗。

Practice and Exploration of Plastic Surgery Trauma Repair Training in Surgical Resident Standardized Training

SHEN Xiao ZHANG Hengshu XIANG Ying Department of Burns/Medical Cosmetology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

With the specialization and detailed development of surgery, there is a higher requirement for surgeons to master the concept of modern wound repair. Wound repair training is an important fundamental content for surgical resident standardized training. Aiming at the wound repair teaching for resident standardized training student, combined with PBL method and evidence-based medicine, we have a comprehensive training of students' clinical practice ability, clinical thinking, scientific research thinking and so on, as well as exploration of reform of assessment method.

Plastic surgery, Wound repair, Resident, Standardized training

G64；R173

A

1674-9308（2016）34-0005-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.003

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科/醫(yī)療美容科，重慶400016

向英，E-mail：42019142@qq.com