王麗巖　李明芬　高楊　陳云香

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兒童左冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈的心電圖診斷與分析

王麗巖李明芬高楊陳云香

【摘要】目的 分析左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的心電圖表現(xiàn)及臨床診斷價(jià)值。方法 回顧性分析1999年1月～2013年1月就診的先心病患兒的心電圖，其中16例左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈。結(jié)果 12例患兒在I、aVL、V 5、V 6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，9例患兒在I、aVL、V 5、V 6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同程度ST段下移、7例在I、aVL、V 5、V 6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同程度T波倒置，2例有左心室肥大的表現(xiàn)（合并先心?。?。結(jié)論 對(duì)于早期出現(xiàn)心衰的嬰幼兒，心電圖出現(xiàn)I、aVL、V 5、V 6導(dǎo)聯(lián)異常Q波和ST段下移、T波倒置及合并左室擴(kuò)大高度，提示左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的可能。

【關(guān)鍵詞】異常Q波；ST段下移；T波倒置

作者單位：518112深圳市第三人民醫(yī)院心電圖室

左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈（ALCAPA）是一種少見的先天性非遺傳性心臟病，它的發(fā)生率為活產(chǎn)嬰兒的1/300 000，占先天性心臟病患兒的0.5%。男女發(fā)病比例相似，無(wú)人種和地域差別。左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈是導(dǎo)致嬰兒及兒童心肌缺血或心肌梗塞的常見原因之一，如未經(jīng)治療，則多在1歲以內(nèi)死亡，該病第1年的死亡率可高達(dá)90%。因此，早期正確的診斷，及時(shí)的外科治療十分重要。心電圖上早期可出現(xiàn)特征性改變，對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取1999年1月～2013年1月在本院先心病患兒篩查中，16例左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的患兒，年齡0～6歲，嬰幼兒居多，平均年齡（1.1±0.2）歲，男9例（56%），女7例（44%），經(jīng)三維超聲心動(dòng)圖和心外科手術(shù)以及心血管造影確診。其中室間隔缺損2例，室缺合并房缺1例。

1.2方法

對(duì)已確診的左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈患兒心電圖進(jìn)行回顧性分析。描記心電圖應(yīng)用美高儀心電工作站，可進(jìn)行長(zhǎng)程連續(xù)描記采樣，對(duì)于不配合的嬰幼兒，可使用小劑量水合氯醛鎮(zhèn)靜。

2　結(jié)果

2.1心電圖改變

16例患兒心電圖中，12例（75%）標(biāo)I，aVL，V 5，V 6導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)了Q波，其中一例Q波深度超過(guò)1/3 R波，ST段下移9例（56%），有 8例（50%）患兒心電圖V 1 導(dǎo)聯(lián)Ptf值異常，心電圖改變不顯著1例。以上患兒診斷Q波的標(biāo)準(zhǔn)均參照梁翊常主編小兒心電圖學(xué)［1］。

2.2超聲學(xué)檢查對(duì)本病的診斷具有重要的診斷價(jià)值

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖；16例患者均為左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，并有不同程度的側(cè)支血管形成，16例患者均伴有不同程度的左心室擴(kuò)大，右冠狀動(dòng)脈增寬，有11例（68%）患兒射血分?jǐn)?shù)減低

3　討論

心電圖主要表現(xiàn)為心電圖I aVL，V 5，V 6 導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)異常Q波以及ST-T改變。正常情況下，左冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇內(nèi)，左冠狀動(dòng)脈供血范圍為兩心室的前壁，室間隔的前2/3，右束支及左前分支，還有左室的側(cè)壁，后壁和下壁。由于左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈［2］，流入左冠脈血液氧含量降低使左心供血，供氧不足，心肌細(xì)胞缺氧損傷，心肌呈缺血樣改變。左室心內(nèi)膜下心肌缺血損傷在心電圖上常表現(xiàn)為ST段下移，T波向量指向心外膜電極，反映為T波向上直立，心外膜下心肌損傷在心電圖上常表現(xiàn)為ST段抬高，T波倒置［3］，。另一方面，左冠狀動(dòng)脈分布的左室壁心肌細(xì)胞由于缺血損傷可產(chǎn)生梗死灶，內(nèi)膜下可有散在瘢痕［4］，心電圖IaVL，V 5，V 6導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)異常Q波。正常情況下，嬰幼兒心電圖I aVL導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有Q波，一旦出現(xiàn)Q波則考慮為病理性。當(dāng)I aVL，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而寬的Q波時(shí)，往往提示患兒可能存在左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈［5］。然而回顧本組患兒心電圖診斷左室肥大不十分敏感，其原因是由于病理性Q波的存在.當(dāng)Q波時(shí)限超過(guò)30 ms，Q/R振幅大于1/4，當(dāng)Q波振幅超過(guò)0.3 mV時(shí)，則必然伴隨R波振幅的明顯降低［5］

患兒出生1個(gè)月內(nèi)可無(wú)異常表現(xiàn)，出生后2～3個(gè)月即可開始表現(xiàn)心肌缺血缺氧，喂奶或哭鬧可誘發(fā)氣急，煩躁不安等癥狀。病理生理對(duì)患兒的影響取決于體循環(huán)與肺循環(huán)的壓力差，以及左、右冠脈之間側(cè)支循環(huán)的多少和范圍［6］。在胎兒和新生兒期，左、右心室壓力和血氧含量均相等，肺循環(huán)阻力與體循環(huán)阻力亦相近，因此起源于肺動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈可以獲得與來(lái)自主動(dòng)脈同等的灌注壓力和氧供應(yīng)，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育不產(chǎn)生任何影響。出生后7～10日肺循環(huán)阻力降低，肺動(dòng)脈壓降至正常。與此同時(shí)肺動(dòng)脈血液氧飽和度亦降低到70%左右，血液紅細(xì)胞壓積也從出生前70～80%，到出生后3個(gè)月左右下降到40%左右，血紅蛋白含量隨之降低，于是異位起源的左冠狀動(dòng)脈不僅灌注壓力下降到2.7～6.7 KPa（20～50mmHg），而且灌注血液的氧含量也顯著減少，心肌供血嚴(yán)重不足，出現(xiàn)心肌缺血癥狀。對(duì)發(fā)生冠脈畸形患者進(jìn)行心臟組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)畸形冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域普遍存在梗死灶［7］。側(cè)支循環(huán)發(fā)育不充分左冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌氧供不足，心肌缺血是首要原因，并且患者在任何時(shí)刻都有發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)［8］。這也是導(dǎo)致患兒死亡原因。

隨著臨床影像學(xué)診斷率的提高，外科手術(shù)的進(jìn)展使本病治療和預(yù)后大為改善，即使心肌嚴(yán)重受損的患者手術(shù)后心臟功能也有極大好轉(zhuǎn)，降低了患兒致殘率和死亡率，從而提高了患兒生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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The Electrocardiogram Diagnose and Analysis on the Anomalous Origin of the Left Coronary Artery From the Pulmonary Artery

WANG Liyan LI Mingfen GAO Yang CHEN Yunxiang.Department of Cardiology，Shenzhen Third People's Hospital，Shenzhen 518112，China

［Abstract］Objective To evalute the diagnostic value of ECG on children with anomalous origion of the left coronary artery from the pulmonary artery（ALCAPA）.Methods 12-Lead ECG was reviewed in 16 patients with ALCAPA from January 1999 to January 2013.Results Deep Q wave was found in 12 cases in leads I，aVL and V 5，V 6.ST segment depression with different degree was shown in 9 cases in leads I，aVL and V 5，V 6，and T wave inversion was found in 7 cases in the same leads，left ventricle hypertrophia was found in 2 cases.Conclusion ALCAPA should be considered when deep Q wave and ST segment depression or T wave inversion is found in I，aVL，V 5，V 6 leads in the children’s ECG.

［Key words］Abnormal Q wave，ST segment depression，T wave inversion

【中圖分類號(hào)】R540.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）08-0085-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.061