何林智

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隱匿性外傷性小腸破裂1例

何林智

【摘要】閉合性腹部創(chuàng)傷中小腸破裂在臨床上較為常見，少數(shù)小腸破裂具有早期癥狀較輕、體征不明顯、癥狀及體征推遲出現(xiàn)的特征，早期具有隱匿性，臨床確診和鑒定具有一定的難度。本例小腸破裂即為1例隱匿性小腸破裂損傷程度鑒定，早期體征不明確，認定起來較為困難，具有一定特點。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)臨床學；腹部損傷；小腸破裂，損傷程度鑒定

作者單位：100122北京盛唐司法鑒定所

大部分外傷性腸破裂在閉合性腹部外傷中能夠較為及時的被發(fā)現(xiàn)，在鑒定工作中處理起來比較容易，爭議也不大，但個別腸破裂較為隱蔽，可能在受傷幾日后才能發(fā)現(xiàn)，認定后也有一定爭議性；本案例受傷后幾日后才出現(xiàn)明確體征，具有隱匿性小腸破裂的一定的代表性。

1　案例概述

1.1簡要案情

王某，男性，60歲，于2014年7月3日18時醉酒后被他人毆打致傷。

1.2病史摘要

王某主因睪丸外傷于2014年7月3日23時入院就診，門診就診情況：體格檢查（PE）結(jié)果提示，精神狀況一般，尚可，神清語利，右睪丸觸痛及壓痛陽性；臨床診斷為睪丸外傷。后因腹痛加劇于2014年7月5日15時再次就診，就診情況：體格檢查（PE）結(jié)果提示為精神狀況一般，尚可，神清語利，腹軟平，腹部壓痛及反跳痛陰性，臨床診斷為腹部外傷。

王某于2014年7月6日因腹痛、腹脹，并伴隨停止排氣、排便1日入院進行住院治療。主訴：腹部閉合性外傷3日，腹痛、腹脹，并伴隨停止排氣、排便1日。既往病史：曾于1992年行左側(cè)腹股溝疝修補術(shù)?，F(xiàn)病史：于日前出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，并伴隨有停止排氣、排便癥狀，腹痛癥狀為持續(xù)性、陣發(fā)性加重。體格檢查（PE）結(jié)果提示為：腹部可見膨隆，上腹部可見腸型；上腹部能夠觸及到大小為7×6cm2的包塊，包塊質(zhì)軟，且范圍不清，腹部壓痛陽性；全腹部壓痛，反跳痛，伴隨肌緊張；腹部叩診呈鼓音、移動性濁音陰性?；颊咴谌朐涸\治的當天，臨床醫(yī)生建議行剖腹探查，剖腹探查可見：腹腔內(nèi)有大約100ml左右的墨綠色膽汁樣膿液；小腸有水腫擴張癥狀，且小腸腸表覆蓋膿苔，部分大網(wǎng)膜表覆蓋膿苔；距離回盲部約20cm處可見末端回腸與大網(wǎng)膜粘連呈包塊狀，壓迫腸管；遠端腸管無擴張，近端擴張；松解粘連，腸管于系膜緣可見約0.5cm穿孔，腸內(nèi)容物外溢?；颊呓?jīng)臨床診斷后進行了住院治療，治療完成后出院，出院診斷結(jié)果為腹部閉合性損傷，小腸破裂。

2　法醫(yī)體格檢查情況

時間：2014年7月4日凌晨1時；主訴：睪丸疼痛劇烈。體格檢查：患者體態(tài)偏瘦；腹部未見外傷痕，腹平軟，壓痛及反跳痛陰性；未見胃腸型蠕動波，腸鳴音2次/分；陰囊皮膚略充血，腫脹不明顯，壓痛及觸痛陽性。

3　討論

小腸占據(jù)著人體中下腹部的大部分空間，具有系膜較長、活動度較大以及缺乏堅固組織保護等特征，一旦受到突然外力的沖擊，易出現(xiàn)穿孔或破裂［1-2］。造成小腸破裂的外力往往是較為強大的暴力，而非輕微的鈍性外力［3］。因此，典型性的外傷性腸破裂往往具有確定的外傷史，且患者受傷后會出現(xiàn)明確的腹部損傷癥狀和體征。經(jīng)剖腹探查，即可做出準確診斷。鈍性暴力作用主要是通過擠壓、迸裂、牽拉等作用導致腸損傷［4］；本例腸破裂口位于回腸末段，由于末段回腸腸管移動性相對較差，當鈍性暴力作用于腹部時，腸管受到擠壓發(fā)生急驟移動，易形成破裂。

當小腸破裂口位于回腸末段，裂口小，由于水腫外翻的黏膜、食物殘渣的堵塞，以及反應(yīng)性腸管蠕動抑制或痙攣［5］，大網(wǎng)膜對裂口的包裹，致腸內(nèi)容物外溢量極少，甚至可暫時不外溢，即使外溢，外溢的腸內(nèi)容物也較粘稠，對臟層腹膜及大網(wǎng)膜的刺激性相對也小，故傷后短時間內(nèi)可無明顯的腹痛及腹膜刺激征，再加上其他部位的劇烈疼痛對腹部疼痛的掩蓋作用，使傷后腸破裂的臨床癥狀更加不明顯。但隨著時間的推移，腸蠕動功能的逐漸恢復(fù)，堵塞物脫落以及傷者飲食，腸內(nèi)容物外溢量的增加，大網(wǎng)膜包裹創(chuàng)口形成的包塊逐漸增大并破裂，繼而出現(xiàn)腸破裂和腸梗阻的癥狀及體征。

本例患者腸破裂發(fā)生在醉酒受傷后，其裂口位于回腸末段，裂口也較小，受傷后出現(xiàn)腸破裂的癥狀及體征較遲緩，較為隱匿，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腸管的其他病變，可排除病理性腸破裂，且其外傷后小腸破裂符合末段回腸小裂孔腸破裂的演變及發(fā)展規(guī)律、特點，故應(yīng)認定為外傷性小腸破裂，損傷程度應(yīng)評定為重傷二級。本例外傷性腸破裂屬不典型性的外傷性腸破裂，這類腸破裂的臨床診斷與性質(zhì)認定存在一定的難度，認定后爭議也較大。

由于本例外傷性小腸破裂，其腹部無損傷，腹腔內(nèi)除腸破裂的損傷外無其他損傷，受傷后一開始腸破裂的癥狀與體征不明顯，具有較強的隱匿性，故稱為隱匿性外傷性腸破裂。通過本次案例鑒定總結(jié)相關(guān)心得體會：（1）對較小裂口的腸破裂，其外傷后出現(xiàn)腸破裂相關(guān)臨床癥狀及臨床體征可能較遲，較隱匿，臨床問診查體時一定要詳細準確，以便及時發(fā)現(xiàn)。（2）應(yīng)排除期間再次受傷、腹部自身疾病導致的病理性腸破裂的可能。（3）在以上基礎(chǔ)上方可認定與本次外傷事件的相關(guān)性，為辦案單位追究加害方的民事及刑事責任提供證據(jù)。

參考文獻

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One Case of Occult Traumatic Small Intestinal Rupture

HE Linzhi，Beijing Shengtang Judicial Authentication，Beijing 100122，China

［Abstract］Small intestine rupture in blunt abdominal trauma is common in clinic.A handful of small intestine rupture with early symptom is lighter，and there are not obvious signs or symptoms and signs appear delay characteristics，it is occult in early with stage，therefore，clinical diagnosis and identification has a certain difficulty.One case of small intestinal rupture damage is identified，the following is the describtion of the appraisal process.

［Key words］Forensic clinical，Abdominal injury，The small intestine rupture，Damage identfication

【中圖分類號】R89

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）08-0068-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.048