楊國紅

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州450000）

李發(fā)枝教授用大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎臨證經(jīng)驗

楊國紅

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，鄭州450000）

目的介紹李發(fā)枝教授運(yùn)用經(jīng)方大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎思路與臨證經(jīng)驗。方法跟師學(xué)習(xí)，整理李發(fā)枝教授治療膽汁反流性胃炎的醫(yī)案、醫(yī)論，總結(jié)李發(fā)枝教授對該病的病因病機(jī)、治療方法、方藥運(yùn)用的臨證經(jīng)驗。結(jié)果李發(fā)枝教授認(rèn)為膽汁反流性胃炎的病因病機(jī)主要是肝胃郁熱、膽氣反胃、胃氣失和，運(yùn)用中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合的思維模式，重視方證辨證，運(yùn)用經(jīng)方大柴胡湯為主進(jìn)行治療。結(jié)論臨床取得滿意的療效。

膽汁反流性胃炎；肝胃郁熱；大柴胡湯；李發(fā)枝；胃脘痛

李發(fā)枝教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南省名老中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長，他熟讀岐黃，法效仲景，宗東垣注重調(diào)理脾胃，涉群書善用經(jīng)方驗方，業(yè)醫(yī)五十余載，善治疑難雜癥，倡臨證辨病辨證結(jié)合，繩方證辨證執(zhí)簡馭繁。雖年逾古稀，專學(xué)不輟，臨證不怠，四診查視，詳細(xì)認(rèn)真。本人有幸跟師侍診，現(xiàn)將李師應(yīng)用大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，以飧同道。

1 膽汁反流性胃炎的病因病機(jī)

膽汁反流性胃炎在消化系統(tǒng)疾病中，屬常見病，因本病多為病程長、易反復(fù)，常合并精神情緒的兼夾癥，故多纏綿難愈，男女皆可為病，尤其當(dāng)今時下，工作繁忙、壓力較大常常可導(dǎo)致胃腸功能不協(xié)調(diào)而發(fā)本病。本病西醫(yī)是指含有膽汁的十二指腸液不尋常道，逆行于胃中而引起的胃黏膜炎癥。臨床上出現(xiàn)持續(xù)性上腹部燒灼樣疼痛，痛勢急迫或隱痛不適，口干口苦、惡心、嘔吐苦水，可伴食欲不振、體重下降、煩躁易怒、大便秘結(jié)等癥，內(nèi)鏡檢查可見胃黏膜明顯潮紅、水腫、粗糙、脆弱、易出血，伴有多發(fā)性糜爛，胃中可查出大量膽汁。膽汁進(jìn)入胃中后可破壞胃黏膜屏障，因而形成一系列復(fù)雜的病理改變，使胃黏膜受到不同程度的損傷，導(dǎo)致胃黏膜的持續(xù)性炎癥。

中醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬胃脘痛、膽癉、嘔吐等病范疇中。由于患者飲食失節(jié)、胃氣不和，或情志郁怒、肝氣郁結(jié)，日久化火，移熱于膽，膽氣犯胃，膽胃不和則出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛，膽火上乘則口干口苦、惡心、或嘔吐苦水，胃失和降、運(yùn)化失常則食欲不振、大便秘結(jié)，肝胃郁熱則煩躁易怒，正如《靈樞·四時氣篇》中指出：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。[1]”

因此李師認(rèn)為本病多屬肝胃郁熱、膽胃不和所致。病邪是“郁熱”，病機(jī)核心是“上逆”，即肝膽郁熱、胃氣上逆，因此治法當(dāng)遵循《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚骸吧夏嬲呤怪滦小钡脑瓌t，法當(dāng)疏泄肝膽、順降胃氣，方藥采用《傷寒雜病論》中主治少陽陽明合病且具有和解膽胃、疏理氣機(jī)、清熱降下的大柴胡湯進(jìn)行加減治療。

2 大柴胡湯的組成及主治、功效

大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，是柴胡類方之一，原方組成：柴胡八兩、枳實(shí)四枚、半夏半升、黃芩三兩、芍藥三兩、大棗十二枚、生姜五兩、（《金匱要略》含大黃二兩）。本方在和解少陽同時可下陽明里熱，為治少陽陽明證的主方?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷8云：“柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解法也。以小柴胡湯加枳實(shí)、芍藥者，仍解其外以和其內(nèi)也。去參、草者，以里不虛。少加大黃，以瀉結(jié)熱。倍生姜者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。[2]”《傷寒論》第103條云：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！薄秱摗返?65條云：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。[3]”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》曰：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。[4]”可見大柴胡湯主癥為：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、心中痞硬、按之心下滿痛，便秘或下利等癥。目前大柴胡湯文獻(xiàn)報道此方對少陽膽府實(shí)熱證用之較多，如胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石等均有顯著療效，實(shí)為古方今用之典范。在跟師臨證過程中，常見李師常擬大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎，并可獲良效。

3 醫(yī)案舉例

案1李某，男，33歲，鄭州布廠街。2015年3月12日初診。主訴：胸滿難受，夜間明顯，伴乏力月余，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄黃，脈細(xì)弦，查胃鏡提示膽汁反流性胃炎。李師處方：柴胡20 g，黃芩10 g，清半夏12 g，炒枳實(shí)10 g，白芍15 g，烏梅15 g，炙甘草12 g，7劑，水煎服。

2015年3月23日二診：癥狀減輕，再服上方5劑。2015年3月38日三診：癥狀再減，守上方加威靈仙20 g。7劑繼服。

案2王某某，男，43歲。家住開封。2015年3月25日初診。主訴上腹脹痛、口苦、燒心、泛酸，查胃鏡示膽汁反流性胃炎。李師處方：柴胡24 g，黃芩10 g，清半夏18 g，炒枳實(shí)12 g，白芍20 g，烏梅20 g，甘草9 g，生姜6 g。7劑，水煎服。

2015年4月1日二診：前癥均減輕，另腰頸痛、膝關(guān)節(jié)痛，再服上方加葛根20 g，10劑，水煎服。

案3路某某，女，68歲。住鄭州市緯五路。2015年2月17日初診。主訴：上腹痛則頭痛，間斷發(fā)作，伴口苦。有膽汁反流性胃炎病史。李師處方：柴胡24 g，黃芩20 g，清半夏18 g，炒枳實(shí)12 g，白芍20 g，烏梅20 g，甘草12 g。10劑，水煎服。

2015年3月5日二診：復(fù)診自述諸癥均明顯減輕，繼服上方10劑，鞏固療效。

4 體會

4.1 辨病辨證緊扣病機(jī)應(yīng)用大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎的基本病機(jī)為肝胃郁熱，膽氣移胃，導(dǎo)致中焦氣結(jié)，升降失常。正如《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！庇种^“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”[5]。而大柴胡湯具有清肝利膽，降逆和胃之功效。李師臨證，強(qiáng)調(diào)的是辨病辨證相結(jié)合，膽汁反流性胃炎若屬大柴胡湯證即用，方中柴胡疏肝解郁，黃芩清肝利膽，枳實(shí)行氣降逆，清半夏化痰和胃止嘔，白芍柔肝緩中止痛，大棗配生姜補(bǔ)中益氣，緩和藥性。但李師常常方中伍以烏梅，他認(rèn)為烏梅的應(yīng)用是緊扣本病肝胃郁熱之病機(jī)，如《本草經(jīng)疏》云：“熱傷氣，邪客于胸中，則氣上逆則煩滿，心為之不安。烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣……”，說明烏梅能降膽胃上逆之氣而除熱。案2膽汁反流性胃炎癥狀明顯，柴胡證突出，應(yīng)用大柴胡湯加烏梅，七劑基本癥狀消除，可謂辨病辨證結(jié)合，效若桴鼓。

4.2 方證辨證執(zhí)簡馭繁方證辨證最早見于張仲景《傷寒雜病論》，比如桂枝湯證、麻黃湯證，方證是指方劑的適應(yīng)證，臨證時只要患者的主要癥狀與相應(yīng)條文的脈證相吻合，就可以考慮選方用藥。李師認(rèn)為中醫(yī)治療疾病是否有效，關(guān)鍵在于辨證的準(zhǔn)確及與方藥是否一致，方證辨證具有很強(qiáng)的針對性，臨床上具有很大的實(shí)用價值。李師臨證特點(diǎn)之一，就是重視方證對應(yīng)，方證之中抓主證，且要掌握方證病機(jī)，熟悉方劑功效，臨證時可謂運(yùn)用自如，案3李師沒有糾結(jié)患者頭痛一癥，而是抓住其頭痛每次發(fā)作均與上腹痛有關(guān)，并見口苦等柴胡證，即投方用藥，可見李師方證辨證，得心應(yīng)手，綱舉目張，執(zhí)簡馭繁。

4.3 柴胡湯證一證便是《傷寒雜病論》所述柴胡湯證許多，比如小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡桂枝湯證、柴胡桂枝干姜湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證等，大柴胡湯主證如前所述：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、心中痞硬、按之心下滿痛，便秘或下利。而膽汁反流性胃炎的臨床表現(xiàn)多見上腹部疼痛，口干口苦、惡心、嘔吐苦水。臨證處方只要病機(jī)相合，“但見一癥便是，不必悉具”。案1病人患膽汁反流性胃炎，感胸滿不適，但夜間明顯，雖無口苦嘔惡、心下急或痛，但李師認(rèn)為有胸滿不適，雖僅一證卻符合大柴胡湯證，即以予之，藥后病人胸滿不適、夜間反流等癥狀明顯減輕。印證了大柴胡湯治療膽汁反流性胃炎具有清肝利膽、和胃降逆之效。

[1]譚一松，何文彬.靈樞經(jīng)[M].北京：中國醫(yī)藥科學(xué)出版社，1998:137.

[2]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1973:126-127.

[3]南京中醫(yī)學(xué)院傷寒論教研組.傷寒論譯釋[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：628，796.

[4]漢·張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:34.

[5]程士德，王洪圖，魯兆麟.素問注釋匯粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：410，449.

Clinical Experience of Professor Li Fazhi in Treating Bile Reflax Gastritis with Dachaihu Decoction

YANG Guohong
(Department of Gastroenterology and Hepatology,the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM,Zhengzhou 450000,China)

Objective To introduce the train of thought and the clinical experience of Professor Li Fazhi in treating bile reflax gastritis (BRG)with Dachaihu Decoction.Methods Learning follow Professor Li Fazhi,sorting out his medical cases and symposium on medical topics,the clinical experience with the etiology and pathogenesis,therapies and the use of prescription in treating BRG was summarized.Results Professor Li Fazhi argued that the main etiology and pathogenesis are stagnancy heat of the liver and stomach, gallbladder-qi attacking stomach,and stomach qi rising.He applied a thinking mode in BRG treatment by means of combination of diseases differentiation and syndromes differentiation,attached importance to the prescription and syndrome differentiation,and Dachaihu decoction is pretty much the major use of prescription of traditional Chinese medicine in BRG treatment.Conclusion Satisfactory clinical effect has been achieved.

bile reflax gastritis;stagnancy heat of the liver and stomach;Dachaihu decoction;Li Fazhi;gastralgia

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.030

1672-2779（2016）-24-0069-03

李海燕本文校對：趙文霞

2016-08-30）