劉森潤(rùn) 吳 超

（廣州市公安局從化區(qū)分局，廣東廣州510900）

頜面部外傷后聽力障礙傷病關(guān)系分析1例

劉森潤(rùn) 吳 超

（廣州市公安局從化區(qū)分局，廣東廣州510900）

輕度閉合性頭顱外傷可造成迷路震蕩和腦干功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致一定程度的高頻聽力損害，但不是絕對(duì)的。頭部外傷后聽力下降傷病關(guān)系分析依然是法醫(yī)學(xué)研究課題中的重點(diǎn)、難點(diǎn)。本文就一例傷情，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，分析主觀聽閾與客觀聽閾檢查結(jié)果的差異性，進(jìn)而解答單側(cè)顱腦外傷能否造成雙側(cè)聽力障礙、損傷與聽力障礙的關(guān)系，為遇到類似案件的同行提供參考。

法醫(yī)臨床聽力障礙夸大性聾損傷程度

1 案例摘要

10月15日凌晨，蔣某（男，47歲）被他人用拳打傷，左頜面部腫脹。

2 病歷摘要

從化中心醫(yī)院門診病歷記載：

10月25日耳鼻喉科門診病歷記載：主訴：左耳被打傷后耳鳴10天。電耳鏡檢查：左外耳道通暢，鼓膜完整，無充血，各標(biāo)志清。純音測(cè)聽報(bào)告示：“右耳中度混合性聾，左耳全聾?（實(shí)際聽力與檢查不相符）”。診斷：內(nèi)耳震蕩？

廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診病歷記載：

11月10日：主訴：外傷后左耳聽力下降1月。現(xiàn)病史：一個(gè)月前被打傷，傷后感暈、頭痛，左耳聽力下降（重度）。聽性腦干聽覺誘發(fā)電位示：（1）左側(cè)I、II、III、IV、V波缺失（重度異常）。

（2）左耳主觀聽閾112dB（重度異常）。

11月15日：（1）聽性腦干誘發(fā)電位檢查（氣導(dǎo)閾值）：右耳30dBnHL，左耳>99dBnHL。

（2）聲導(dǎo)抗檢查：雙A型，鼓室壓力正常；左耳同側(cè)未引出聲反射，右耳對(duì)側(cè)引出聲反射（1KHz-115dB）；右耳同側(cè)及左耳對(duì)側(cè)可引出聲反射。

（3）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢查（氣導(dǎo)閾值）：

?

（4）純音測(cè)聽結(jié)果（氣導(dǎo)/骨導(dǎo)閾值）：

?

提示左耳重度感音神經(jīng)性聾。

11月18日，乳突CT平掃+三維檢查：雙側(cè)乳突氣化型，雙側(cè)內(nèi)聽道、中耳未見異常。

次年2月27日：（1）聽性腦干誘發(fā)電位檢查：左耳100dBnHL未引出相關(guān)波形，提示在2～4KHz聽力有重度損害；右耳閾值20dB,在正常范圍。

（2）聲導(dǎo)抗：左耳0.5～1KHz在110dB時(shí)可引出同側(cè)聲反射，右耳在80～85dB時(shí)可引出。提示左耳有聽力損害，右耳符合輕度聽力下降。

（3）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢查（氣導(dǎo)閾值）：

?

提示右耳符合正常至輕度之間聽力下降，左耳符合重度感音神經(jīng)性聽力下降。

（4）純音測(cè)聽及言語(yǔ)聽力圖：

左耳右耳250Hz未反應(yīng)25dBHL 0.5KHz未反應(yīng)30dBHL 1KHz未反應(yīng)30dBHL 2KHz未反應(yīng)30dBHL 4KHz未反應(yīng)25dBHL 8KHz未反應(yīng)30dBHL

提示右耳輕度感音神經(jīng)性聽力下降；左耳無反應(yīng)。

次年3月9日聘請(qǐng)上級(jí)單位，廣州院校法醫(yī)學(xué)專家組成專家組進(jìn)行會(huì)診，意見：傷者蔣某左耳聽力下降與外傷有一定關(guān)系。

3 討論

根據(jù)案情調(diào)查，蔣某傷前無明顯聽力下降既往病史，但無體檢、病歷資料支持。初始未訴耳部異常，三天后以“左耳聽力下降”為由要求補(bǔ)充鑒定，后客觀檢查提示左耳確實(shí)存在聽力下降。

首先從三個(gè)客觀檢查分析：

（1）聽性腦干誘發(fā)電位反映的是2000～4000Hz高頻段聽力大致的客觀均值，傷者三次檢查左耳的氣導(dǎo)閾值均無明顯變化，均為>99dB，而右耳閾值變化不大：30dB和20dB，可以認(rèn)為傷者左耳高頻聽力在此段時(shí)間內(nèi)一直有重度的下降，右耳聽力則介于正常或輕度的下降之間。

（2）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位兩次檢查結(jié)果對(duì)比，第二次在0.5KHz、1KHz、2KHz和4KHz四個(gè)頻率點(diǎn)的閾值均較第一次檢查好轉(zhuǎn)，但仍然為重度聽力下降的等級(jí)；兩次檢查右耳的結(jié)果均提示聽力介于正常與輕度下降之間，與聽性腦干誘發(fā)電位相印證。

（3）兩次聲導(dǎo)抗檢查時(shí)左耳均可引出同側(cè)聲反射，因此可以認(rèn)為左耳不是全聾狀態(tài)。其次傷者在兩次純音聽力檢查可見右耳氣導(dǎo)聽閾結(jié)果重復(fù)性較好，結(jié)合上述三個(gè)客觀檢查，可認(rèn)為右耳聽力狀況位于介于正常與輕度下降之間；但左耳兩次檢查時(shí)，傷者均選擇不配合進(jìn)行反應(yīng)，因此左耳聽力狀況應(yīng)以客觀的聽性腦干誘發(fā)電位和多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢查結(jié)果來進(jìn)行判定，即左耳符合重度感音神經(jīng)性聽力下降；傷者于從化中心醫(yī)院做的純音測(cè)聽檢查涉嫌夸大損傷程度。

最后，左耳確實(shí)重度感音神經(jīng)性聽力下降，但電耳鏡檢查未見異常，CT檢查未見器質(zhì)性改變，認(rèn)定其左耳聽力下降與外傷有直接因果關(guān)系依據(jù)不足。其左頜面部外傷史明確，根據(jù)醫(yī)學(xué)相關(guān)理論分析，左耳聽力下降與外傷有一定關(guān)系，可能與內(nèi)耳震蕩有關(guān)。根據(jù)《聽力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》附錄中根據(jù)損傷對(duì)聽力障礙的作用分為完全、主要、相等、次要、輕微和無關(guān)6級(jí)。綜合上述，左頜面部外傷對(duì)左耳聽力下降起次要或輕微的作用。亦符合“疑傷從輕、疑罪從無”刑事司法原則。

聽力障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定首先需判別聽力障礙是否存在，其次確定聽力損害是否外傷所致，客觀測(cè)定出外傷所致聽力損傷的程度，最終準(zhǔn)確做出損傷程度的評(píng)定。重點(diǎn)及難點(diǎn)在于通過結(jié)合主觀與客觀檢查，辯證地判斷聽力減退、影像學(xué)檢查、聽力學(xué)定位與損傷部位的吻合性、在時(shí)間上的連續(xù)性及因果性。

本案中，傷者初始未訴耳部異常，三天后方要求對(duì)聽力損傷進(jìn)行鑒定，或因不理解，不配合檢查或糾纏拖拉，涉嫌夸大損傷程度，致使檢查滯后。另外，雙耳器質(zhì)體查、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第4.3.3之規(guī)定，既往傷/病為主要作用的，即損傷為次要或者輕微作用的，不宜進(jìn)行損傷程度鑒定，只說明因果關(guān)系。