藍(lán)偉雄 何杰濤 譚曉輝 王 起

（1.清遠(yuǎn)市陽(yáng)山縣公安局刑偵大隊(duì)，廣東陽(yáng)山513100；2.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515）

免疫缺陷性疾病基礎(chǔ)上病毒性肺炎死亡1例*

藍(lán)偉雄1何杰濤2譚曉輝2王 起2

（1.清遠(yuǎn)市陽(yáng)山縣公安局刑偵大隊(duì)，廣東陽(yáng)山513100；2.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515）

部分新生兒和嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不良，易受病原體感染，尤以呼吸系統(tǒng)為甚。其感染范圍廣泛、程度嚴(yán)重，容易導(dǎo)致死亡。在法醫(yī)日常工作中，常會(huì)遇到因感染性疾病死亡的案例，若缺乏免疫缺陷性疾病相關(guān)知識(shí)，則極容易漏診。本文報(bào)道了一例在患有免疫缺陷性疾病的基礎(chǔ)上因病毒性肺炎死亡的案例，以供法醫(yī)工作者參考。

法醫(yī)病理學(xué)免疫缺陷性疾病病毒性肺炎

1 案例

1.1 案情經(jīng)過(guò)

某男，5個(gè)月大，某年6月中旬因發(fā)燒至醫(yī)院，藥物治療兩天后病情好轉(zhuǎn)；約一周后再次發(fā)燒且未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，CT顯示患兒可能患有肺炎，后依次使用抗生素、免疫球蛋白等治療，但病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于10天后搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

男性嬰兒尸體，尸長(zhǎng)69cm，體重8.28kg，發(fā)育未見(jiàn)異常，營(yíng)養(yǎng)一般，口鼻周圍見(jiàn)數(shù)個(gè)皮疹樣物。喉室及氣管腔內(nèi)見(jiàn)少量淡黃色內(nèi)容物及泡沫。雙側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)淡黃色積液，均約100m l，雙肺表面彌漫性出血點(diǎn)，切面水腫，含氣量少，肺門(mén)淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，心臟表面見(jiàn)數(shù)個(gè)出血點(diǎn)，動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔閉合，房、室間隔未見(jiàn)缺損。胸腺重12.8g，腸系膜淋巴結(jié)黃豆大小，質(zhì)軟，多器官水腫。

1.3 組織病理學(xué)檢驗(yàn)

部分肺被膜疏松增厚，被膜下見(jiàn)片狀出血，間質(zhì)散在以單核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞數(shù)量少，未見(jiàn)典型的病毒包涵體，部分間質(zhì)片狀出血，部分支氣管上皮細(xì)胞脫落。扁桃體生發(fā)中心不明顯，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少且欠發(fā)達(dá)。胸腺皮質(zhì)生發(fā)中心不明顯，淋巴細(xì)胞欠發(fā)達(dá)，局部髓質(zhì)鈣化，胸腺小體數(shù)量增多。腸淋巴組織生發(fā)中心處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。脾臟紅白髓結(jié)構(gòu)不清，白髓欠發(fā)達(dá)，生發(fā)中心處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少。部分肝細(xì)胞空泡變性，散在髓外造血，部分匯管區(qū)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

病毒性肺炎；免疫缺陷性疾病。

2 討論

原發(fā)性免疫缺陷（Primary immunodeficien?cy,PID）是指由于遺傳或先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不全引起的免疫功能缺陷［1］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，PID是一種罕見(jiàn)病，其發(fā)病率不高于1/100000。但近年研究表明，PID比人們想象中更為普遍。Boyle.JM等人調(diào)查了10000個(gè)美國(guó)家庭，發(fā)現(xiàn)每1200人即有一名PID患者，其中每2000名兒童即有一名PID患者，其中還不包括臨床上漏診和因PID死亡的案例［2］。因此，PID患者在人群中并不罕見(jiàn)，當(dāng)法醫(yī)缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)的時(shí)候，較易忽略該疾病的診斷。

依據(jù)免疫組分缺乏的不同，PID主要可分為原發(fā)性抗體缺陷、原發(fā)性T細(xì)胞缺陷、聯(lián)合免疫缺陷、原發(fā)性非特異性免疫缺陷及具有其他臨床特征的免疫缺陷等幾類。其中，原發(fā)性T細(xì)胞缺陷、聯(lián)合免疫缺陷及具有其他臨床特征的免疫缺陷等幾種免疫缺陷常常表現(xiàn)為胸腺、扁桃體、全身淋巴組織等免疫器官的發(fā)育缺陷，同時(shí)還可能伴有其他器官發(fā)育不良或畸形。臨床上PID患者往往缺乏直接的表現(xiàn)，常以并發(fā)癥為主要特征，并帶來(lái)嚴(yán)重后果。免疫系統(tǒng)主要有免疫防御、免疫自穩(wěn)及免疫監(jiān)視等三大功能，由于B細(xì)胞、T細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、補(bǔ)體等免疫組分的缺乏或功能障礙，免疫系統(tǒng)功能受抑制，PID患者常并發(fā)感染（尤以機(jī)會(huì)性感染為特征）、自身免疫性疾病和惡性腫瘤，其中以感染為最典型、最常見(jiàn)的表現(xiàn)，也是大部分患者死亡的原因。PID患者感染的程度和形式多樣，可同時(shí)累及呼吸、消化、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)等系統(tǒng)及皮膚黏膜等，通常以呼吸道感染最為常見(jiàn)。MS.Ehlayel等人統(tǒng)計(jì)的131名1998～2012年出生的PID患者中，48.9%被診斷出感染性肺炎［3］。另外，PID發(fā)病年齡早，大多患者從嬰幼兒階段即已發(fā)病，1歲內(nèi)和5歲內(nèi)發(fā)病的各占40%，且年齡越小往往病情越嚴(yán)重［4］。

本案例中，死者無(wú)致命性外傷，可排除機(jī)械暴力因素所致死亡。經(jīng)過(guò)對(duì)其系統(tǒng)剖驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)死者存在病毒性肺炎的表現(xiàn)，肺炎范圍廣泛，程度嚴(yán)重，導(dǎo)致其死亡。但該肺炎以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而并非常見(jiàn)的以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的病毒性肺炎，同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)死者存在PID相關(guān)的病理學(xué)改變，主要表現(xiàn)在胸腺、脾、扁桃體、腸淋巴組織等主要淋巴器官處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，提示其細(xì)胞免疫功能低下，當(dāng)其感染病毒時(shí)，不能及時(shí)獲得免疫性保護(hù)，最終導(dǎo)致其發(fā)生死亡。綜上所述，尸體解剖結(jié)合病理組織學(xué)檢查，分析認(rèn)為本例死者符合在患有免疫缺陷性疾病的基礎(chǔ)上因病毒性肺炎而死亡。

［1］趙曉東，張志勇.關(guān)注新生兒原發(fā)性免疫缺陷病篩查及早期診斷［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014（04）：434-436.

［2］J.M.Boyle,and R.H.Buckley.Population prevalence of Diagnosed Primary Immunodeficiency Diseases in the United States［J］.JClin Immunol,2007,27:497-502.

［3］EhlayelMS,Bener A,Laban MA.Primary immunodefi?ciency diseases in children：15 year experience in a tertiary caremedical center in Qatar［J］.JClin Immu?nol,2013,33:317-324.

［4］吳長(zhǎng)有，楊安鋼.臨床免疫學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，1：33.

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81401556）；廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014A030310293）