祝元豐

胸腰段脊柱結(jié)核患者不同內(nèi)固定修復(fù)方法的選擇原則

祝元豐

【摘要】目的 探討胸腰段脊柱結(jié)核不同內(nèi)固定修復(fù)方法的選擇原則。方法 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院2008年1月至2014年2月收治的60例胸腰段脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者結(jié)核部位、椎體破壞程度分別選擇一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定和后路椎弓根釘棒固定+前路病灶清除治療，觀察患者術(shù)后脊柱恢復(fù)情況。結(jié)果60例患者術(shù)中未損傷任何神經(jīng)組織，各癥狀明顯改善，術(shù)后神經(jīng)損傷分級(jí)較術(shù)前明顯提高（P＜0.05）?；颊咧补侨诤蠒r(shí)間平均（5.1±1.3）個(gè)月，隨訪至今，脊椎后凸Cobb角平均（8±0.8）°，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)胸腰段脊柱結(jié)核患者采取內(nèi)固定修復(fù)治療時(shí)，需根據(jù)患者實(shí)際情況，采用不同的內(nèi)固定方法，可提高患者脊柱穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】胸腰段脊柱結(jié)核；內(nèi)固定；修復(fù)方法；選擇原則

遼寧省鞍山市中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院，遼寧鞍山 114000

胸腰段脊柱結(jié)核是脊柱結(jié)核常見類型，其發(fā)病隱匿，若治療不及時(shí)，結(jié)核病灶則會(huì)破壞脊髓椎體，致脊柱后凸畸形［1］，對(duì)脊髓、神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，致殘率高。目前，內(nèi)固定修復(fù)是治療胸腰段脊柱結(jié)核的主要手段，而選擇合理的內(nèi)固定方法，是提高患者治療效果的關(guān)鍵。本研究以我院收治胸腰段脊柱結(jié)核患者為研究對(duì)象，分別采取不同的內(nèi)固定修復(fù)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2008年1月至2014年2月期間收治的60例胸腰段脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，經(jīng)胸腰椎X線、CT及磁共振成像（MRI）檢查，臨床癥狀、布魯菌病常規(guī)化驗(yàn)，確診為胸腰段脊柱結(jié)核［2］；患者均耐受此次手術(shù)，均同意參與本研究，并簽署了知情同意書。在研究對(duì)象中，男37例，女23例；年齡20～60歲，平均（42±7）歲；患者表現(xiàn)為腰背部疼痛、腰部活動(dòng)受限；8例患者累及1個(gè)椎體，46例患者累及2個(gè)椎體，6例患者累及3個(gè)椎體。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均使用常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周，包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，以減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，并檢查紅細(xì)胞沉降率情況。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)CT、MRI檢查，確定患者椎體破壞情況，結(jié)核范圍、位置及累及情況?；颊卟捎萌砺樽?，37例患者病變主要表現(xiàn)為前中柱破壞，后柱正常，行一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定，取右側(cè)臥位，沿第12肋間走行作切口，必要時(shí)于合適方向延長切口，切除第12肋骨，于肋床前端分離至腹膜并推開，向后擴(kuò)大切口，尋找胸膜反折并向上切斷左側(cè)膈肌腳，分開腰大肌，抽取膿液，定位。切斷節(jié)段血管并縫合，暴露T12、L1-2椎體，徹底清除椎間盤壞死組織、內(nèi)膿液、死骨等異物，緩解脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀。在清除病灶后，對(duì)上下椎體殘存的骨質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)修整，做骨槽，距離椎體后緣1 cm處適當(dāng)植入髂骨塊或肋骨塊。在C型臂透視下安裝前路鈦板并固定。術(shù)區(qū)反復(fù)沖洗，止血，局部放置0.3 g異煙肼，置引流管，逐層關(guān)閉。23例患者累及椎體破壞嚴(yán)重，前路無法安裝內(nèi)固定材料，并且要跨越2個(gè)椎間隙，膿腫稀薄，術(shù)后需取出內(nèi)置物，因此行后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定+側(cè)前路病灶清除植骨融合治療，一期前路病灶清除植骨融合手術(shù)10例，二期前路病灶清除植骨融合手術(shù)13例，患者取俯臥位，在C型臂透視下置椎弓根螺釘，固定節(jié)段雙側(cè)小關(guān)節(jié)并融合，處理椎板去皮質(zhì)，植入異體骨，置引流管，關(guān)閉切口。根據(jù)患者體質(zhì)、手術(shù)時(shí)間，確定一期或二期前路病灶清除植骨融合手術(shù)，手術(shù)方法同上述37例患者方法。

所有患者術(shù)后均經(jīng)常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，鹽袋外壓腹部，根據(jù)患者固定情況，術(shù)后2周適當(dāng)下床活動(dòng)。隨訪至今，經(jīng)CT、X線片檢查，觀察患者內(nèi)固定物融合、神經(jīng)功能，觀察Frankel脊髓損傷分級(jí)情況，并測(cè)量脊柱后凸Cobb角。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］Frankel脊髓損傷分級(jí)：A級(jí)：損傷平面無任何感覺；B級(jí)：損傷平面下只剩部分骶區(qū)感覺；C級(jí)：損傷平面未存在有用功能，只剩部分肌肉運(yùn)動(dòng)功能；D級(jí)：患者可扶拐行走，損傷平面下存在不完全肌肉功能；E級(jí)：患者各平面功能、感覺良好，存在病理反射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)中均未損傷任何神經(jīng)組織，術(shù)后紅細(xì)胞沉降率降低，腰背部疼痛消失，下肢功能恢復(fù)。術(shù)前Frankel脊髓損傷分級(jí)為：A級(jí)12例（20.0%），B級(jí)34例（56.7%），C級(jí)14例（23.3%）。術(shù)后Frankel脊髓損傷情況為：D級(jí)7例（11.7%），E級(jí)53例（88.3%）。手術(shù)前后Frankel脊髓損傷分級(jí)比較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪至今，患者植骨融合時(shí)間2～8個(gè)月，平均（5.1±1.3）個(gè)月，脊椎后凸Cobb角0°～18°，平均（8.0±0.8）°，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂情況，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

3 討論

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核常見類型，通常發(fā)病隱匿，若治療不及時(shí)或不徹底，結(jié)核病灶呈進(jìn)行性發(fā)展，則會(huì)累及脊柱前、中及后柱，從而破壞椎體，誘發(fā)脊柱后凸畸形癥狀。胸腰段是脊柱結(jié)核常累及部位，病情進(jìn)展快，一般結(jié)核只侵犯一個(gè)椎體，但可透過椎間盤，從而累及鄰近椎體，致多椎體結(jié)核。胸腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)方法較多，內(nèi)固定修復(fù)是其主要治療方法。

目前，前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定是治療胸腰椎脊柱結(jié)核的主要方法，其手術(shù)指征為：病灶累及1個(gè)椎體，椎體骨質(zhì)超過50%范圍無損傷；累及2個(gè)椎體時(shí)，病變椎體50%骨質(zhì)完好，脊椎后凸Cobb角應(yīng)低于30%，術(shù)后殘存椎體可安放前路鈦板。通常多數(shù)患者病變主要表現(xiàn)為前中柱破壞，后柱正常，前路手術(shù)可充分暴露脊柱前中柱，暴露脊髓前側(cè)，明確病灶位置，所以可直接清除病灶，預(yù)防脊髓和硬脊膜損傷［4］，并能徹底清除膿腔、死骨及壞死組織等，使結(jié)核桿菌無法進(jìn)入密閉環(huán)境，致使結(jié)核桿菌凋亡。通過聯(lián)合脊柱前方入路，可徹底清除病灶，行椎管減壓，安全性高，可預(yù)防脊髓損傷。同時(shí)，前中柱植骨融合內(nèi)固定，可提供更好的植骨床和較廣的融合范圍，確保脊柱后柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)脊椎穩(wěn)定性的重建。但是，前路病灶清除植骨融合術(shù)暴露范圍廣，需大范圍剝離相鄰肢體，易損傷胸腹部，且螺釘固定在椎體上，存在較高的內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)指征為：累及椎體破壞嚴(yán)重，前路無法安裝內(nèi)固定材料，并要跨越2個(gè)椎間隙，膿腫稀薄，術(shù)后需取出內(nèi)置物。通過后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定，螺釘置入病灶正常椎骨，不與病灶接觸，不會(huì)影響結(jié)核病灶，避免感染發(fā)生；可撐開椎間隙，使脊柱生理曲度恢復(fù)正常，矯正后凸畸形，術(shù)后方便取出后路固定物。但是，后路清除病灶術(shù)野小，無法徹底清除死骨，難以引流，此時(shí)聯(lián)合前方入路病灶清除植骨融合十分重要。在本研究中，根據(jù)患者具體情況，分別選擇一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定和后路椎弓根釘棒固定+前路病灶清除治療，60例患者術(shù)中未損傷任何神經(jīng)組織，各癥狀明顯改善，術(shù)后神經(jīng)損傷分級(jí)較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，臨床治療胸腰椎脊柱結(jié)核需根據(jù)患者病變實(shí)際情況，掌握病灶位置、椎體累及情況及損傷程度，選擇最佳的手術(shù)方法，可顯著提高患者的治療效果。林靜和鄭明輝［4］對(duì)30例胸腰段脊柱結(jié)核采取一期后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后患者神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，恢復(fù)至E級(jí)，所有患者骨性愈合，恢復(fù)良好。與本研究結(jié)果類似。

值得注意的是，術(shù)中切除椎體時(shí)，范圍不宜過大，否則會(huì)影響固定效果；前方入路暴露不完全時(shí)，可適當(dāng)延長切口，以便暴露病變節(jié)段；置入內(nèi)固定物時(shí)，不宜跨越過多的椎間隙，以免影響螺釘固定。而在治療胸腰椎脊柱結(jié)核時(shí)，手術(shù)只能清除顯性病灶，但通常病灶部位也存在相應(yīng)的隱性病灶。因此，圍術(shù)期規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療，是保證患者手術(shù)成功、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施，應(yīng)貫穿患者治療全程。而單純手術(shù)治療只是作為治療胸腰椎結(jié)核患者的輔助手段，無法替代化療治療。在術(shù)前、術(shù)后給予患者抗結(jié)核藥物治療，應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”原則，術(shù)前給藥，減輕患者結(jié)核癥狀，規(guī)律用藥，不隨便更換化療方案；術(shù)后給藥，使結(jié)核藥物可直接作用于病灶部位，提高了患者的手術(shù)治療效果，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。此研究中患者手術(shù)前后均使用常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～4周，效果滿意。

但是，在實(shí)際隨訪中，患者聯(lián)系方式變化快且較多，隨訪困難，資料不夠完善。因此，在今后工作中需建立完善的隨訪制度，積極開展電話、地址等隨訪方法，利于醫(yī)師掌握患者術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)以后的臨床工作提供必要的參考依據(jù)。

綜上所述，對(duì)胸腰段脊柱結(jié)核患者采取內(nèi)固定修復(fù)治療時(shí)，需根據(jù)患者實(shí)際情況，采用不同的內(nèi)固定方法，可提高患者脊柱穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號(hào)】R687

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.045

作者簡(jiǎn)介：祝元豐（1980.12-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科學(xué)