黃國梅 車素云 胡德泉 韓 虹 魏 瑛

公立醫(yī)院績(jī)效工資改革中存在的問題及建議

黃國梅 車素云 胡德泉 韓 虹 魏 瑛

實(shí)施績(jī)效工資制度是公立醫(yī)院分配制度改革的本質(zhì)所在，是完善公立醫(yī)院分配制度的一項(xiàng)重要舉措。實(shí)施績(jī)效工資改革的目的是為了充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高公立醫(yī)院的醫(yī)療效率。但在改革過程中出現(xiàn)許多問題，如績(jī)效管理制度設(shè)計(jì)不完善、配套改革制度的落后等。本研究從當(dāng)前我國公立醫(yī)院績(jī)效工資改革現(xiàn)狀分析存在的問題，基于這些問題提出對(duì)策建議，以期對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理、進(jìn)行績(jī)效工資改革提供借鑒。

公立醫(yī)院；績(jī)效工資；績(jī)效管理；績(jī)效改革

1 公立醫(yī)院當(dāng)前績(jī)效工資改革的現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)改工作的全面開展及縱深推進(jìn)，績(jī)效工資改革作為完善公立醫(yī)院分配制度的一項(xiàng)重大舉措也逐步在全國公立醫(yī)院悄然展開［1］?？?jī)效工資改革不僅涉及公立醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的切身利益，更關(guān)乎著全國人民群眾的健康保障，意義重大。近年來，公立醫(yī)院積極致力于績(jī)效工資改革，借鑒了國內(nèi)外先進(jìn)的績(jī)效管理模式，但仍然存在著服務(wù)效率低下、群眾“看病難、看病貴”、滿意度下降、員工精神離職、人才資源持續(xù)流失等現(xiàn)象［2］。原因是我國公立醫(yī)院其公益性質(zhì)有別于企業(yè)，使其改革不能一蹴而就。

2 存在的問題

2.1注重使用績(jī)效管理手段，而忽視績(jī)效管理體系建設(shè) 績(jī)效考核作為績(jī)效工資分配的依據(jù)，是對(duì)員工周期內(nèi)或階段性業(yè)績(jī)作出的客觀考核和評(píng)價(jià)，是實(shí)施績(jī)效管理、進(jìn)行績(jī)效工資改革的重要環(huán)節(jié)和手段。績(jī)效管理不是簡(jiǎn)單的階段性績(jī)效考核，而是作為一個(gè)有計(jì)劃、有反饋、有實(shí)施過程及對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)的完整的、科學(xué)的管理體系；是對(duì)績(jī)效目標(biāo)實(shí)施過程中員工的表現(xiàn)和業(yè)績(jī)進(jìn)行全面檢測(cè)、考核和評(píng)價(jià)，并以此激發(fā)員工的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性；是通過管理體系中的績(jī)效考核、績(jī)效溝通、績(jī)效反饋等環(huán)節(jié)不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高組織和個(gè)人的效率，最終提高整體績(jī)效。但大多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)混淆了績(jī)效考核與績(jī)效管理的概念，把績(jī)效考核與績(jī)效管理混為一談，尤其對(duì)績(jī)效管理缺乏理解和認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致注重績(jī)效考核，忽視把績(jī)效管理作為一個(gè)體系來建設(shè)。而績(jī)效管理缺乏對(duì)科室績(jī)效的科學(xué)計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)以及積極有效的改進(jìn)等，只是針對(duì)醫(yī)院職工個(gè)人的績(jī)效或效益，醫(yī)院整體效率不能有效提高，致使績(jī)效考核指標(biāo)缺少實(shí)證檢驗(yàn)，變成照搬企業(yè)績(jī)效管理的模仿工具，使公立醫(yī)院績(jī)效管理只注重形式，而失去激勵(lì)員工努力工作實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)院整體效率及社會(huì)效益的戰(zhàn)略目標(biāo)效用。

2.2公立醫(yī)院的公益戰(zhàn)略目標(biāo)和使命定位受到考驗(yàn) 為公民提供基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保障公民健康權(quán)，是公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和使命定位，也是公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效工資改革、實(shí)施績(jī)效管理的根本目標(biāo)。但目前仍沿用以往的院、科兩級(jí)全成本核算方法來發(fā)放績(jī)效工資的公立醫(yī)院占絕大多數(shù)，其中大部分醫(yī)院核算績(jī)效工資主要依據(jù)仍然是科室的收支結(jié)余［3］?？剖覟榱丝刂瞥杀荆黾有б?，必將醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬與其業(yè)務(wù)創(chuàng)收相掛鉤，其不可避免地會(huì)出現(xiàn)過度檢查、過度治療等現(xiàn)象，增加患者的就醫(yī)成本，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化和醫(yī)患信任瓦解，導(dǎo)致用藥講究控制，效益降低，如兒科門診、中醫(yī)科等科室不斷萎縮、醫(yī)師不斷流失。醫(yī)院為了提供富有競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬待遇而留住優(yōu)秀人才，必須依靠藥品和其他醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來實(shí)現(xiàn)自身創(chuàng)收，這種引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向創(chuàng)收看齊，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，全行逐利行為必然導(dǎo)致群眾“看病難和看病貴”現(xiàn)象，顯然嚴(yán)重偏離了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和使命定位，違背了醫(yī)院救死扶傷和“以患者為中心”的服務(wù)宗旨。

2.3績(jī)效工資管理制度設(shè)計(jì)不完善 公立醫(yī)院績(jī)效工資改革過程中存在的問題，究其原因在于公立醫(yī)院管理制度設(shè)計(jì)上存在不足和缺陷，缺少對(duì)醫(yī)療行為和經(jīng)濟(jì)結(jié)果的監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制。績(jī)效工資作為一種收入分配的重要形式，不僅是滿足職工基本生活需求的重要保障，也是激發(fā)職工潛能、吸引優(yōu)秀人才和提升企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，尤其是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性具有重要實(shí)際意義。目前，大部分公立醫(yī)院在改革過程中提倡擴(kuò)大不同級(jí)別與崗位的薪酬差別，但業(yè)務(wù)骨干和成績(jī)突出的工作人員的績(jī)效卻得不到明顯體現(xiàn)，不能積極有效地調(diào)動(dòng)員工的積極性［4］，醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量不能有效提高，群眾“看病難看病貴”的狀況將依然存在，這與實(shí)施績(jī)效工資制度的初衷和原則相違背。也是公立醫(yī)院難以在實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和效率的目標(biāo)下，同時(shí)保障促進(jìn)其公益性和社會(huì)效益提高的根本原因，績(jī)效工資管理監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制及宏觀調(diào)控機(jī)制的不健全制約了其激勵(lì)效能的有效發(fā)揮。

2.4配套制度改革的落后 實(shí)施績(jī)效工資制度要從根本上摒棄過去的等級(jí)工資薪酬體制。公立醫(yī)院管理層作為績(jī)效工資改革的領(lǐng)導(dǎo)者因?qū)Ω母锶狈φJ(rèn)識(shí)，缺乏敢于打破大鍋飯、鐵飯碗的決心和勇氣，思想不解放，漠視事業(yè)單位旱澇保收、一勞永逸，等級(jí)薪酬工資制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性的消極影響，是阻礙公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效工資改革的最根本原因，也是阻礙績(jī)效工資順利實(shí)施最頑固的因素，使公立醫(yī)院人事制度和崗位管理制度等相關(guān)配套制度改革遠(yuǎn)落后于企業(yè)。首先，雖然實(shí)行了全員聘用制，但人才使用機(jī)制和培養(yǎng)機(jī)制不健全；其次，沒有打破傳統(tǒng)的用人制度，嚴(yán)重缺乏任職資格的協(xié)調(diào)機(jī)制，內(nèi)部崗位設(shè)置不科學(xué)，崗位管理制度不健全不完善。醫(yī)院行政管理崗位責(zé)、權(quán)、利不清晰，尤其是各個(gè)部門之間崗位職責(zé)不明確，造成績(jī)效工資體系的管理與維護(hù)缺乏人才支持，影響了醫(yī)院的績(jī)效和效率的提高，阻礙了改革措施的落實(shí)。

3 建議

3.1完善公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系建設(shè)，充分發(fā)揮績(jī)效管理效能 績(jī)效管理是拓展醫(yī)院發(fā)展前景、完善醫(yī)院管理、增強(qiáng)醫(yī)院自身市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的有力舉措，是在績(jī)效工資改革中激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力工作，變革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的重要手段和途徑。因此，公立醫(yī)院的首要任務(wù)是建立健全績(jī)效工資組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，完善管理體系。

3.1.1建立健全管理組織 績(jī)效工資是一把手工程，院長(zhǎng)為首要負(fù)責(zé)人，成立包括醫(yī)?？啤⑷耸驴?、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理辦公室、病案室等多部門主要負(fù)責(zé)人組成的績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組［5］。由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)組成監(jiān)督小組及每個(gè)科室抽出負(fù)責(zé)任的優(yōu)秀醫(yī)、護(hù)各一名兼任的核算小組。

3.1.2制訂績(jī)效管理制度 ①根據(jù)實(shí)事求是的原則制訂公平合理的考核標(biāo)準(zhǔn)；②客觀公正地評(píng)價(jià)員工的貢獻(xiàn)、工作的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)的大小、負(fù)荷的強(qiáng)弱、責(zé)任的輕重等［6］；③認(rèn)真負(fù)責(zé)地統(tǒng)計(jì)和核對(duì)員工考核期內(nèi)的量化指標(biāo)；④采取按勞分配、公平合理、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、效率優(yōu)先的分配原則；⑤定期公開反饋信息。

3.1.3明確各級(jí)管理組織職責(zé) ①領(lǐng)導(dǎo)小組：負(fù)責(zé)制訂管理目標(biāo)、管理計(jì)劃，監(jiān)督實(shí)施過程，并反饋結(jié)果。負(fù)責(zé)統(tǒng)一全體職工的思想認(rèn)識(shí)，明確醫(yī)院實(shí)行績(jī)效管理的實(shí)質(zhì)，發(fā)揮中層干部的中堅(jiān)作用，動(dòng)員全體職工共同參與。②監(jiān)督小組：受醫(yī)院績(jī)效工資改革辦公室的垂直領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)確?？?jī)效工資分配的合理和可靠、分配精準(zhǔn)和公正。為了績(jī)效方案的順利實(shí)施，必須監(jiān)督績(jī)效工資分配的全過程，及時(shí)接收信息反饋和處理異議，不斷完善績(jī)效工資核算等管理手段，并進(jìn)行管理維護(hù)、處理異議，對(duì)全程進(jìn)行有效控制與監(jiān)督。③核算小組：負(fù)責(zé)規(guī)范核算流程，對(duì)反饋的問題和困難進(jìn)行甄別，分析其真實(shí)性并提出可行性解決方案并上報(bào)，以便醫(yī)院績(jī)效工資改革辦公室及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和政策調(diào)整，在下一個(gè)考核期內(nèi)施行。每月10號(hào)前核對(duì)和統(tǒng)計(jì)員工上月考核的量化指標(biāo)并上報(bào)。

3.1.4完善信息反饋系統(tǒng) 建立醫(yī)院信息管理平臺(tái)，利用績(jī)效工資管理軟件，進(jìn)行信息化和科學(xué)化管理。在此平臺(tái)上醫(yī)院各個(gè)職能部門如人事、財(cái)務(wù)、臨床科室等可及時(shí)進(jìn)行互動(dòng)，能明顯提高工作效率，降低人力成本，及時(shí)提取考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，便于對(duì)醫(yī)院績(jī)效工資實(shí)施情況進(jìn)行全程監(jiān)督與管理。

3.2維護(hù)或促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)效益 公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的難點(diǎn)和要點(diǎn)是既能突出社會(huì)效益的同時(shí)又可提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，是最大程度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員工作積極性前提下確保提供公益性醫(yī)療服務(wù)的管理途徑和手段，而不是為了單純提高或控制公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入。績(jī)效考核是深化行政管理體制改革的需要，是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員按照公立醫(yī)院的使命努力工作的重要手段和途徑。目前大部分公立醫(yī)院的內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)價(jià)仍是以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和效率導(dǎo)向?yàn)橹?，?yán)重偏離了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和使命定位。因此，應(yīng)探索建立起一套以公益性導(dǎo)向?yàn)橹鞯膬?nèi)部績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，使績(jī)效工資促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性是改革的基本取向，才能使其成為改革的促進(jìn)因素而不是障礙因素。所以，應(yīng)該把既能突出社會(huì)效益又同時(shí)兼顧醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益作為建立公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基本原則，把維護(hù)或促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)效益，作為建立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的首要指標(biāo)。

3.3建立績(jī)效工資的監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制 當(dāng)前大部分公立醫(yī)院仍然執(zhí)行院科兩級(jí)核算的績(jī)效工資分配方法，即采取醫(yī)務(wù)人員所在科室的效益與個(gè)人的收益相捆綁?？剖覄?chuàng)收的效益直接影響到個(gè)人的收入。這就迫使醫(yī)師開大處方或大檢查單，甚至重復(fù)檢查等［7］，造成醫(yī)院科室與科室之間，個(gè)人與個(gè)人之間收入差距拉大，甚至這種差距在一些醫(yī)院達(dá)到5倍之上?；颊哔Y源多的科室如心內(nèi)科、外科等醫(yī)師收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于冷門科室醫(yī)師的收入，而兒科、中醫(yī)科等由于用藥講究控制，手術(shù)、檢查等創(chuàng)收項(xiàng)目少等原因使醫(yī)師的收入遠(yuǎn)低于熱門科室醫(yī)師，導(dǎo)致公立醫(yī)院兒科、中醫(yī)科相繼關(guān)門，加重了民眾的就醫(yī)困難和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種片面追逐利益的績(jī)效不能反映醫(yī)院的實(shí)際工作質(zhì)量和效率，影響了公立醫(yī)院整體績(jī)效和效率的提高。杜絕這種現(xiàn)象的辦法是建立績(jī)效考核監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行全院公示，認(rèn)真總結(jié)反饋信息，對(duì)反饋的問題進(jìn)行甄別并及時(shí)分析，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，盡量使考核過程和結(jié)果都公平公正，逐步完善績(jī)效工資實(shí)施過程的監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制。適時(shí)創(chuàng)新管理制度，從機(jī)制上切斷醫(yī)務(wù)人員與利益掛鉤［8］，引導(dǎo)公立醫(yī)院綜合考慮多種因素，合理制訂績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，使科室之間、醫(yī)師之間的橫向差距得以控制，避免更加嚴(yán)重的分配不公，從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和創(chuàng)造力的發(fā)揮，讓績(jī)效工資實(shí)施效果更加符合政策預(yù)期目標(biāo)。

3.4積極推進(jìn)相關(guān)配套制度改革 公立醫(yī)院績(jī)效工資的分配制度改革直接涉及個(gè)人和科室利益［9］，迫切需要富有生機(jī)與活力的競(jìng)爭(zhēng)及激勵(lì)的用人機(jī)制和完善的崗位管理制度來發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)和潛能，以加快改革步伐。而實(shí)行人事制度和崗位管理制度等配套制度的調(diào)整和改革，將有助于績(jī)效工資分配制度改革措施盡快落地［10］。因此，應(yīng)在人才引進(jìn)、培養(yǎng)和使用方面進(jìn)行一些積極探索，盡早完善人才培養(yǎng)和使用機(jī)制，打破傳統(tǒng)身份管理，建立合同管理制度，實(shí)行競(jìng)聘上崗和合同管理，做到能上能下、崗變薪變的用人制度?？?jī)效工資實(shí)行的是按崗取酬，要求做到崗變薪變，因此競(jìng)聘上崗是實(shí)行績(jī)效工資的先決條件，也就是說公立醫(yī)院必須先科學(xué)合理的設(shè)置崗位［11］，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位管理，建立崗位之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，確定崗位職責(zé)并制訂相應(yīng)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和任職資格，將獎(jiǎng)懲、加薪、培訓(xùn)、晉升等職業(yè)發(fā)展前景與其工作能力和職業(yè)素質(zhì)相掛鉤，使職工的責(zé)、權(quán)、利得到有效落實(shí)［12］。

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A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.080

南昌大學(xué)醫(yī)院，江西南昌 330006