文/王東進(jìn)

分級(jí)診療須闖過五道關(guān)

文/王東進(jìn)

分級(jí)診療制度（以下簡(jiǎn)稱“分級(jí)診療”），在世界范圍內(nèi)早已被證明是既有利于有序就醫(yī)、合理利用醫(yī)療資源和合理有效治療，又有效提高醫(yī)?；鹗褂眯?、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的“一舉多得”的好的診療制度。在我國(guó)雖然已提倡多年，但至今并未普遍施行。原因何在？是“水土不服”，還是推進(jìn)力度不夠？是沒有“走對(duì)道、找著竅”，還是體制機(jī)制不適應(yīng)、政策舉措不配套？或者幾者兼而有之，的確值得深思與總結(jié)。

但有論者將分級(jí)診療未能普遍實(shí)施的原因，武斷地諉責(zé)于醫(yī)保，認(rèn)為是“醫(yī)保支付改革沒跟上，沒有拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例”所致。這樣的誅心之論顯然是不靠譜的，也是不能成立的。

事實(shí)上，醫(yī)保支付已是最大限度地向在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者傾斜。但是，報(bào)銷比例對(duì)分級(jí)診療的“撬動(dòng)作用”，畢竟是有限的。因?yàn)榛颊邔?duì)生命的敬畏與珍視，遠(yuǎn)勝于醫(yī)保支付所傾斜的若干百分點(diǎn)。這是不言而喻的常識(shí)。

須知，分級(jí)診療作為深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)和目標(biāo)，既是關(guān)涉全局和長(zhǎng)遠(yuǎn)的制度安排，又是體制機(jī)制諸多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)配套改革、協(xié)同發(fā)展的系統(tǒng)工程。沒有“壯士斷腕”的勇氣、“啃硬骨、涉險(xiǎn)灘”的決心，沒有“踏石留印、抓鐵有痕”的力道和“篤行不怠、久久為功”的毅力是斷然不行的。質(zhì)言之，只有闖過醫(yī)衛(wèi)體制改革、醫(yī)療資源優(yōu)化配置、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、健康守門人、患者理性就醫(yī)等五道關(guān)，分級(jí)診療才有可能在我國(guó)落地生根、全面實(shí)施。真乃是“五關(guān)過后盡開顏”。任何視之易、舉措急，或怨天尤人的情緒都無(wú)濟(jì)于事。

一曰：醫(yī)衛(wèi)體制改革關(guān)

醫(yī)衛(wèi)體制與經(jīng)濟(jì)體制是密不可分的，任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)衛(wèi)體制都要適應(yīng)、服從、服務(wù)于該國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制，否則是立不住、行不通的。

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)衛(wèi)體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立，并服從、服務(wù)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的（常常被稱為“蘇聯(lián)模式”）。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制早已轉(zhuǎn)型為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，既往的醫(yī)衛(wèi)體制賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不復(fù)存在，改革便是必然的了。

應(yīng)該說醫(yī)衛(wèi)體制改革的方向早已明確，那就是“新醫(yī)改”提出的著名的“四分開”。然而，時(shí)間已過去7年了，至今仍未見“分開”，甚至可以說還沒有破題、沒有上道，還在進(jìn)行試點(diǎn)（雖然試點(diǎn)擴(kuò)大到200個(gè)縣，也不足全國(guó)縣（市、區(qū)）的十分之一，尚無(wú)地級(jí)市和省一級(jí)的試點(diǎn)單位），說醫(yī)衛(wèi)體制改革進(jìn)展遲滯或沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展是不為過的。這不但是造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、抵消醫(yī)保改革成效的根本原因，也是拖累分級(jí)診療普遍實(shí)施的主要原因。

造成如此被動(dòng)不堪局面，固然有多種因素，但思想認(rèn)識(shí)不到位、改革路徑不明確、改革勇氣不足、決心不大，則“難辭其咎”。因此，中國(guó)醫(yī)衛(wèi)體制改革要想真正邁開步、實(shí)現(xiàn)“四分開”，達(dá)到改革的目標(biāo)，還得從認(rèn)識(shí)、路徑、勇氣、決心這些看似“小兒科”、“ABC”的方面抓起，或者說要上“基礎(chǔ)課”。

第一，醫(yī)衛(wèi)體制改革的核心要義是正確認(rèn)識(shí)和把握政府與市場(chǎng)（社會(huì)）的關(guān)系。凡是市場(chǎng)（社會(huì)）能辦的事，都要交給市場(chǎng)（社會(huì)）去辦，政府只辦市場(chǎng)（社會(huì)）不能辦、辦不了的事，負(fù)有限責(zé)任（“有限”才“有效”，“無(wú)限”則“無(wú)效”），這便是“四分開”的本質(zhì)內(nèi)涵。

第二，公立醫(yī)院并非公益性的同義語(yǔ)，非公立醫(yī)院也不見得沒有公益性。事實(shí)上，現(xiàn)在的公立醫(yī)院其趨利、逐利的動(dòng)機(jī)和動(dòng)力并不比非公立醫(yī)院弱，包括我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在內(nèi)的許多國(guó)家和地區(qū)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性都表現(xiàn)不俗。在這個(gè)問題上認(rèn)識(shí)清楚了、到位了，才能消除“體制性歧視”和“體制性障礙”，公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁、公平競(jìng)爭(zhēng)、融合發(fā)展的局面才能形成。

第三，政府主導(dǎo)并非公立醫(yī)院辦得越多、越大越好。須知，僅僅靠公立醫(yī)院“單打獨(dú)斗”“一枝獨(dú)秀”，不但解決不了群眾“看病難、看病貴”的問題，也滿足不了中國(guó)人不斷增長(zhǎng)的健康需求，更實(shí)現(xiàn)不了“健康中國(guó)”的目標(biāo)。政府舉辦的公立醫(yī)院一是要在攻克醫(yī)學(xué)難關(guān)、診治重急難病和培養(yǎng)人才等方面起“旗艦”作用，而不是“包攬”和“壟斷”醫(yī)療市場(chǎng)、醫(yī)療資源；二是在市場(chǎng)（社會(huì)）不愿、不能進(jìn)入的區(qū)域（領(lǐng)域）起“填空”作用，比如“老少邊窮”地區(qū)、精神病、麻風(fēng)病等應(yīng)由政府舉辦公立醫(yī)院來解決，真正體現(xiàn)公益性。因此，必須對(duì)現(xiàn)有過多、過濫的公立醫(yī)院通過改組、轉(zhuǎn)制等改革途徑“消腫、瘦身”，不解決存量過大的問題，只在增量上作文章，是很難形成新格局、新局面的，這恰恰需要“壯士斷腕”“刮骨療疾”的氣魄和決心，而不是搞幾個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”或“對(duì)口支援”等舉措所能奏效的。

第四，“解放”醫(yī)院，“解放”醫(yī)生。將醫(yī)院由政府部門的附屬物轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲饬x上的醫(yī)院，將醫(yī)生由準(zhǔn)公務(wù)員式官本位管理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)者，使醫(yī)生不再是某個(gè)單位所有的隸屬關(guān)系，而是一種契約（合同）關(guān)系。這兩個(gè)“解放”，本質(zhì)上就是解放和發(fā)展生產(chǎn)力，也是改革的全部真諦所在。這兩個(gè)“解放”搞好了，廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和聰明才智就會(huì)充分迸發(fā)和涌流，產(chǎn)生強(qiáng)大的“倍增效應(yīng)”。

第五，改變?nèi)揍t(yī)院等高端醫(yī)院的診療結(jié)構(gòu)。減少直至關(guān)閉一般常見病、慢性病的普通門診，集中力量診治重急難病和醫(yī)學(xué)研究、人才培養(yǎng)等，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“讓出空間”。

二曰：醫(yī)療資源優(yōu)化配置關(guān)

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給既有總量不足又有結(jié)構(gòu)失衡的問題。在一定程度上，后者較前者更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)在：公辦與民辦的失衡；高端與基層的失衡；不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)分布的失衡；城市與農(nóng)村的失衡；綜合與專科的失衡；規(guī)模大小的失衡；?？疲ㄈ瞬牛┡c全科（人才）的失衡，等等。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，就應(yīng)在統(tǒng)籌規(guī)劃、綜合平衡的基礎(chǔ)上，著力將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)“頭重腳輕根底淺”的“倒三角”格局。雖然提倡了多年，但實(shí)際效果并不理想，而且在許多地方、許多方面還發(fā)生了“每況愈上”的“逆襲”現(xiàn)象：三甲醫(yī)院的任性擴(kuò)張，將大量?jī)?yōu)質(zhì)資源（人才、設(shè)備、藥品等）虹吸上來，成了眾多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)望而生畏的“巨無(wú)霸”。按照“供給創(chuàng)造需求”的薩伊定律，愈發(fā)將更多的患者吸引到其麾下，致使在正常情況下只應(yīng)有占10%左右的疑難重癥患者到頂尖醫(yī)院診治，20%左右的在二、三級(jí)醫(yī)院診治，占70%左右的常見病、慢性病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的就醫(yī)秩序和就醫(yī)格局倒了個(gè)個(gè)兒，變成大型高端醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的“奇葩”局面。既浪費(fèi)了寶貴而有限的醫(yī)療資源，又使“看病難、看病貴”的痼疾愈演愈烈，哪里還有什么分級(jí)診療施展的空間。要想真正改變這種極不正常、極不合理的“頭重腳輕”的“倒三角”式的資源配置和就醫(yī)格局，為實(shí)施分級(jí)診療創(chuàng)造良好的條件和空間，就要緊緊抓住供給側(cè)改革的有利時(shí)機(jī)，打贏醫(yī)療資源優(yōu)化配置這個(gè)攻堅(jiān)戰(zhàn)。

第一，要摒棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的資源配置思維定式和資源分配方式。過去那種按醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系、行政級(jí)別和規(guī)模大小“有計(jì)劃、按比例”分配資源的方式，只能造成“大的更大、高的更高、肥的更肥”的惡性循環(huán)，造成越“優(yōu)配”越“憂傷”的局面。

第二，要補(bǔ)上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一課。一定要遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律，讓市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中起決定性作用，同時(shí)發(fā)揮政府的積極作用。千萬(wàn)不要以醫(yī)療、醫(yī)藥“特殊性”為由排拒市場(chǎng)機(jī)制，更不要?jiǎng)虞m給人戴上“政府派”或“市場(chǎng)派”的帽子。

第三，要徹底消除“身份歧視”。不以“所有制”論先后優(yōu)劣，徹底廢除有違公平的“體制門檻”，“地不分南北、人不論公私”，在法律和市場(chǎng)規(guī)則面前一律平等、一視同仁，在公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)法則的驅(qū)動(dòng)下，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向最有需求、最有效益、最有效率的區(qū)間和環(huán)節(jié)流動(dòng)、聚集。

第四，要善于與社會(huì)資本“交友、聯(lián)姻”。各級(jí)政府、各相關(guān)部門要積極主動(dòng)地為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的自由流動(dòng)創(chuàng)造條件、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，特別是在市場(chǎng)準(zhǔn)入、土地使用、財(cái)政稅收、金融信貸、人才延攬、收入分配、職稱評(píng)定、法律保護(hù)等方面形成體制機(jī)制的良好環(huán)境和政策合力。

三曰：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)關(guān)

分級(jí)診療的著力點(diǎn)和落腳點(diǎn)是基層，是要將過度集中在高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治（大體應(yīng)占診治總量的70%左右），形成合理的就醫(yī)秩序和診治格局。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)（即通常說的“強(qiáng)基層”），使之真正“強(qiáng)”起來，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施具有根本性、決定性的意義。

“強(qiáng)基層”不僅是分級(jí)診療的必然要求，而且是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本方針，早在2009年“新醫(yī)改”之初就提出來了，即“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”。時(shí)間過去了7個(gè)年頭，除了“?；尽被具_(dá)標(biāo)外，“強(qiáng)基層”與“建機(jī)制”方面似乎乏善可陳、難遂初心。不客氣地說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)諸多構(gòu)件中，由于各級(jí)財(cái)政收入的增加，“硬件”（如醫(yī)療場(chǎng)所、設(shè)備機(jī)器等）方面，的確較以前“強(qiáng)”多了，甚至稱得上大為改觀；而“軟件”方面，特別是具有合格資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人才短缺的狀況仍未改變，又在新的層面上形成了“缺醫(yī)少藥”的不堪局面。由于政策不配套，體制機(jī)制不適宜、不健全，缺乏必要的激勵(lì)機(jī)制或激勵(lì)不到位（特別在人才管理、收入分配、職稱評(píng)定、績(jī)效考核等方面存在嚴(yán)重缺陷），人才引不來、留不住、用不好的現(xiàn)象仍較普遍。近幾年某些不合時(shí)宜的改革舉措（如“收支兩條線政策”、基本藥物制度、績(jī)效工資，難以拉開收入差距等），不但沒有給調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員積極性帶來正能量，反而使他們產(chǎn)生了“多一事不如少一事”的想法，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力下降。如在一些地方，原本就診患者就不多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在有的干脆干起了自己不治病、直接向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹病人（調(diào)查了解到介紹一個(gè)病人可以得到200元的酬金）或虛開診療費(fèi)單據(jù)（調(diào)查了解到每開一張單據(jù)可有8元錢收入，有的一天最多開出200張，即有1600元的收入）的營(yíng)生，就顯得更加冷清、更加“門可羅雀”了。

基層未強(qiáng)，乃是分級(jí)診療未能普遍實(shí)施的癥結(jié)所在。只有切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，闖過了“強(qiáng)基層”這道關(guān)，分級(jí)診療才會(huì)有落地生根的“沃土”。

第一，要堅(jiān)持政府和市場(chǎng)“兩手并用”。要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源配置中的決定性作用。單靠政府這只“有形的手”推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期那種“支援”“幫扶”的辦法，或者采取所謂“醫(yī)聯(lián)體”等途徑，把錯(cuò)配的“倒三角”結(jié)構(gòu)倒過來，幾乎是不可能的?；靡痪渌自?，“人叫人叫不動(dòng)，政策（機(jī)制）調(diào)動(dòng)積極性”。市場(chǎng)機(jī)制的最大“本事”，就是可以引導(dǎo)資源向最有效率、最有效益的方向和環(huán)節(jié)流動(dòng)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，特別是優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才向基層流動(dòng)和優(yōu)化配置也不會(huì)例外。

第二，既要關(guān)注增量，又要關(guān)注存量。如果不動(dòng)存量，過于龐大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)舊的體制不改革、不消腫、不瘦身，只在增量上作文章，要想重構(gòu)一個(gè)“強(qiáng)基層”的“正三角”的醫(yī)療資源體系結(jié)構(gòu)和診治格局幾乎是不可能的。不是講要“刮骨療疾”“壯士斷腕”嗎，是真是假，在醫(yī)療體制存量改革上就是一個(gè)很好的檢驗(yàn)和考驗(yàn)。

第三，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才是“強(qiáng)基層”的重中之重。醫(yī)學(xué)即人學(xué)，醫(yī)術(shù)即仁術(shù)。醫(yī)生強(qiáng)則基層強(qiáng)。要堅(jiān)持問題導(dǎo)向原則，讓問題倒逼改革，特別是在人才培養(yǎng)、人才管理、收入分配、職稱評(píng)定、績(jī)效考核等方面要精準(zhǔn)施策、綜合治理，形成強(qiáng)大的政策合力和“磁場(chǎng)”，把大量?jī)?yōu)秀醫(yī)生“吸引”到基層，切實(shí)扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才難得、來了也留不住和難以發(fā)揮作用的局面。

四曰：健康“守門人”制度關(guān)

在國(guó)外，全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）被稱作是健康的“守門人”，也有的叫作“守更者”。家庭醫(yī)生既是簽約家庭成員的健康管理者，又是理性就醫(yī)的指導(dǎo)者。健康“守門人”制度與分級(jí)診療制度是相依相伴的，甚至可以說是分級(jí)診療制度得以有效施行的基礎(chǔ)和保證。在這方面，恰恰是我國(guó)醫(yī)衛(wèi)體制的“短板”和“軟肋”，這是造成就醫(yī)“趨上”、就醫(yī)無(wú)序和醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)的重要根源。只有補(bǔ)上這塊“短板”，把健康“守門人”制度建立健全起來，分級(jí)診療才能得以真正施行。

建立健全健康“守門人”制度要著力解決好由誰(shuí)來守門和誰(shuí)愿意守門、能否守好門等問題，換句話說，就是要解決好這個(gè)“門”應(yīng)該由誰(shuí)來守和怎么守這兩個(gè)關(guān)鍵問題。解決這兩個(gè)問題的關(guān)鍵仍是如何處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系。國(guó)外雖然有了很多做法和經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和借鑒，但更重要的還是要從本國(guó)實(shí)際出發(fā)進(jìn)行創(chuàng)新。有一點(diǎn)是可以肯定的，那就是“守門”者的責(zé)任與其利益必須掛鉤。我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期是靠企業(yè)、單位的醫(yī)務(wù)室來“守門”的，之所以有效，是因?yàn)橹苯优c該企業(yè)、單位的利益（財(cái)務(wù)）休戚相關(guān)?，F(xiàn)在，我國(guó)這樣的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)已不復(fù)存在，人員也由單位人變成了社會(huì)人了，怎么辦？最好還是用市場(chǎng)的途徑、機(jī)制和辦法來解決，可能更靈光、更有效，如果還用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的理念，由政府通過行政干預(yù)、“下任務(wù)、分指標(biāo)、限期完成”的老辦法，這個(gè)“門”很可能出現(xiàn)“沒人守、不愿守、守不住、守不好”的局面。

第一，要讓“守門人”真正成為自由執(zhí)業(yè)者。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，一般都是由私人診所充當(dāng)“守門人”。由于責(zé)權(quán)利關(guān)系明確而直接，“守門”者自然會(huì)盡心盡力盡責(zé)。現(xiàn)在，一些地方采取所謂“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”充當(dāng)“守門人”的做法，聲勢(shì)倒也宏大，簽約率也可能很高，但由于行政化指派簽約、缺乏良好運(yùn)行機(jī)制，不免流于形式，恐難真正守得住、見到實(shí)效。

第二，要著力培養(yǎng)一支宏大的合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍。按照有關(guān)方面關(guān)于城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的要求，我國(guó)至少需要有幾十萬(wàn)或數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍（國(guó)外一個(gè)全科醫(yī)生的簽約最多為2000人，若照此推算我國(guó)全科醫(yī)生的需求量則更大）。據(jù)有關(guān)部門披露，“到2015年底，通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)等方式，共培養(yǎng)了17.3萬(wàn)名全科醫(yī)生，超額完成了預(yù)期目標(biāo)”。“預(yù)期目標(biāo)”雖然“超額完成”，但離實(shí)際需要的目標(biāo)可能還相差甚遠(yuǎn)，且不說全科醫(yī)生的專業(yè)水準(zhǔn)是否“達(dá)標(biāo)”了。

第三，要對(duì)“守門人”從物質(zhì)和精神多個(gè)層面進(jìn)行激勵(lì)，使他們真正具有獲得感、成就感和榮譽(yù)感。國(guó)外社區(qū)的全科醫(yī)生很“吃香”，其收入也比大醫(yī)院的?？漆t(yī)生收入高出許多（如英國(guó)，一個(gè)全科醫(yī)生可簽約2000人，其2/3的收入來自政府，1/3的收入來自家庭醫(yī)生的管理機(jī)構(gòu)）?！叭送咛幾?，水往低處流”，這是世人皆知的常識(shí)，但這個(gè)“高處”并非“高大上”，而是較高的收入、崇高的地位（受人尊重是人的最高需求）。如若是，相信會(huì)有許多人愿意選擇去做全科醫(yī)生、去當(dāng)“守門人”的。這就是政策、機(jī)制“不用揚(yáng)鞭自?shī)^蹄”的能動(dòng)效應(yīng)，是行政命令式的“對(duì)口支援”所無(wú)法比擬的。據(jù)報(bào)道，北京等地雖然從2011年就開始推廣“家庭醫(yī)生”式服務(wù)，歷時(shí)6年，簽約率雖然達(dá)到了令人心動(dòng)的33%，但現(xiàn)實(shí)卻是“叫好不叫座”的景象——大多數(shù)的患者對(duì)簽約不知情，很多“健康檔案”已塵封為“死檔”，“家庭醫(yī)生”式服務(wù)并未取得多少實(shí)際成效。這個(gè)在國(guó)際上已經(jīng)大見成效、大為成熟的家庭醫(yī)生“守門人”制度，為何在我們這里“水土不服”，不能不從體制機(jī)制和政策舉措上找原因。如果還是沿用行政辦法，而不創(chuàng)新體制機(jī)制，到2017年“家庭醫(yī)生”的簽約率要達(dá)到60%、2020年實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)則相當(dāng)渺茫。

第四，要建立健全“家庭醫(yī)生”的管理機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)衛(wèi)體制改革的深化，本著“強(qiáng)基層”的思路，加強(qiáng)專司“家庭醫(yī)生”工作研究、管理、服務(wù)的機(jī)構(gòu)。要?jiǎng)?chuàng)新家庭醫(yī)生工作績(jī)效、收入分配、職稱晉升等的考核機(jī)制和辦法，因?yàn)榧彝メt(yī)生作為健康管理的守護(hù)者和理性就醫(yī)的引導(dǎo)者，具有工作越積極投入、工作質(zhì)量越高而工作績(jī)效越隱秘的特點(diǎn)，只有建立健全一套適應(yīng)這一特點(diǎn)的評(píng)估考核指標(biāo)體系和辦法，才能真正起到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的作用，不斷為有志于家庭醫(yī)生事業(yè)的全科醫(yī)生注入正能量。

五曰：理性就醫(yī)取向關(guān)

先哲有言，千百萬(wàn)人的習(xí)慣勢(shì)力是最可怕的勢(shì)力。當(dāng)下患者就醫(yī)趨上、趨大、趨高的就醫(yī)取向?qū)嶋H上是人們出于對(duì)生命的敬畏，對(duì)“人命關(guān)天”這個(gè)無(wú)尚命題的堅(jiān)守，也是對(duì)不合時(shí)宜的“倒三角”醫(yī)療服務(wù)體系既不滿、又無(wú)奈，只好“用腳投票”的體現(xiàn)。久而久之，也就養(yǎng)成了相當(dāng)一部分患者“沒病不找醫(yī)生、生病就找好醫(yī)生”的就醫(yī)習(xí)慣。如果這個(gè)平時(shí)不重視健康管理的“習(xí)慣”不改變，過不了理性就醫(yī)取向這道“關(guān)”，家庭醫(yī)生式服務(wù)、分級(jí)診療制度任你有多著急，任你喊得震天價(jià)響，任你下達(dá)多少任務(wù)、分多少指標(biāo)，也是難以得到廣大人民群眾的擁護(hù)、信任和踐行的。

中國(guó)老百姓是最重實(shí)際，也最重實(shí)惠的。再“高大上”的空洞說教和行政命令，也不如實(shí)際效果更深刻、更管用、更有說服力。只有基層真正“強(qiáng)”了，能把好醫(yī)生吸引來了、留住了、用好了；只有家庭醫(yī)生們物質(zhì)層面和精神層面的需求都得到滿足了，真正有了體面的收入和有尊嚴(yán)的社會(huì)地位，只有當(dāng)家庭醫(yī)生真正成了老百姓的健康守護(hù)人和理性就醫(yī)的指導(dǎo)者，一句話，成為老百姓可交、可信、可“以身相許”的健康之友、健康之師，那么，老百姓的就醫(yī)取向、就醫(yī)習(xí)慣自然就會(huì)改變，自然就會(huì)就近就醫(yī)、理性就醫(yī)、有序就醫(yī)，首診制、轉(zhuǎn)診制、分級(jí)診療等一系列體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)律和時(shí)代特征的制度才會(huì)真正建立健全起來。

分級(jí)診療本質(zhì)上是疾病的分類診療，而不是層級(jí)高低、疾病大小的診療。實(shí)施分級(jí)診療就是要將大多數(shù)疾病（70%左右）留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。因此，要重新審視并糾正曾經(jīng)宣傳的“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的口號(hào)。這個(gè)口號(hào)容易將諸多常見病、慢性病誤解為“小病”，將基層的醫(yī)生看作“小醫(yī)生”，誤導(dǎo)趨上趨高趨大的非理性就醫(yī)取向。

凡是體現(xiàn)客觀規(guī)律的制度建設(shè)都是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展、逐步成長(zhǎng)的過程?！笆陿淠尽倌陿淙恕?，由于優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)需要一個(gè)較長(zhǎng)的過程，以家庭醫(yī)生“守門人”為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度建設(shè)也必然是一個(gè)較長(zhǎng)的過程，不可能朝令夕成、一蹴而就。因此，對(duì)這項(xiàng)制度建設(shè)既要高度重視，統(tǒng)籌謀劃，從體制機(jī)制和政策措施上綜合考量、精準(zhǔn)施策，形成政策合力和良性氛圍，又要從基礎(chǔ)、基層、基本面做起，分步實(shí)施、循序漸進(jìn)，持之以恒，才能久久為功。切不可視之易、舉措急，否則欲速則不達(dá)。如果沿用行政命令、分任務(wù)、下指標(biāo)的老套路、老辦法應(yīng)對(duì)這項(xiàng)全新的制度建設(shè)，很可能事與愿違。即使表面上實(shí)現(xiàn)了“簽約”全覆蓋的目標(biāo)，也未必能真正實(shí)現(xiàn)全面實(shí)施分級(jí)診療制度的目的。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）