戴衛(wèi)東

（浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310018）

商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的全球趨勢及其思考

戴衛(wèi)東

（浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310018）

二十世紀(jì)五十年代以來，全球人口老齡化凸顯出快速高齡化的現(xiàn)象，老年長期護(hù)理成為重大的社會風(fēng)險(xiǎn)，一些OECD發(fā)達(dá)國家紛紛誕生了商業(yè)性質(zhì)的長期護(hù)理保險(xiǎn)。但長期以來，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的市場份額一直狹小。究其原因，與商業(yè)保險(xiǎn)本質(zhì)、產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)、國民剛性消費(fèi)以及公共長期護(hù)理制度的擠占有很大的關(guān)系。近幾年，商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場出現(xiàn)了雇主人力資源的新戰(zhàn)略、公私合作和保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新等新動向，但仍處于緩慢前行的狀況。鑒于中國國情，率先全面發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的條件不具備，優(yōu)先建立社會化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度、輔之以商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)是明智的抉擇。

商業(yè)保險(xiǎn)；長期護(hù)理保險(xiǎn)；市場份額；長期護(hù)理制度

1950年，全球80歲以上老年人比例不到1%。接下來的幾十年，全球人口老齡化持續(xù)加速推進(jìn)，特別是在OECD國家，80歲以上老年人口比重由1980年的2%上升為2010年的4%，再到2050年的10%，屆時(shí)，我國該比例大約為7%左右[1]。全球人口快速老齡化的現(xiàn)象引起了各國政府的高度關(guān)注。一些發(fā)達(dá)的OECD國家在注重經(jīng)濟(jì)保障的同時(shí)，不得不開始重視針對老年人口尤其是失能老年人的長期護(hù)理服務(wù)保障。為了解決長期護(hù)理保障的資金問題，長期護(hù)理保險(xiǎn)（Long-Term Care Insurance, LTCI）在一些國家應(yīng)運(yùn)而生，荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本以及韓國先后實(shí)施了社會化LTCI。而以美國（1974）為代表的二十多個國家、地區(qū)則推行商業(yè)化LTCI。

隨著我國人口結(jié)構(gòu)步入老齡化、高齡化、慢性病化、失能化和家庭小型化、空巢化，老年長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)形成已達(dá)成全社會共識?！笆濉币?guī)劃明確提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。究竟是建立社會保險(xiǎn)模式還是商業(yè)保險(xiǎn)模式？抑或是二者結(jié)合？目前雖然在試點(diǎn)，但多元發(fā)展尚無定論，且學(xué)術(shù)界關(guān)于全球商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的研究成果不多見。本文對此展開研究，既希望填補(bǔ)學(xué)術(shù)空白，更希望對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)提供一些有價(jià)值的參考。

圖1 OECD國家長期護(hù)理費(fèi)用支出占GDP比重（2008）

1 商業(yè)LTCI誕生的倒逼因素

1.1 長期護(hù)理需求劇增及老年貧困

據(jù)美國衛(wèi)生和社會服務(wù)部門估計(jì)，65歲及以上老年人有70%需要長期護(hù)理服務(wù)，其中，40%至少需要一段時(shí)間的養(yǎng)老護(hù)理院服務(wù)，且12%的男性和22%的女性入住養(yǎng)老護(hù)理院超過3年[2]，進(jìn)一步研究表明，10%—20%的老年人要在此生活5年以上[3]。根據(jù)調(diào)查，在法國，65歲以上老年人在臨終前接受長期護(hù)理服務(wù)的概率也在40%左右[4]。

一旦接受長期護(hù)理服務(wù)，老年人及其家庭陷入貧困狀態(tài)就成為一種普遍現(xiàn)象。在美國，目前養(yǎng)老護(hù)理院費(fèi)用為平均每月6000美元[5]。1980年，占美國總?cè)丝?1.3%（2570萬）的老年人因支付護(hù)理費(fèi)用陷入貧困。1987年，入住老年護(hù)理院每年需支付20000—30000美元。按照1987年美國老年人住房選擇委員會的一份報(bào)告，78%的65歲以上已婚老年人只要有一方住進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理之家，一年就花光他們?nèi)康姆e蓄，從而陷入聯(lián)邦政府規(guī)定的貧困水平。而單身獨(dú)居老人陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)比例更高，為94%。據(jù)估計(jì)，美國養(yǎng)老護(hù)理院收費(fèi)價(jià)格到2018年上升為每人每年55000美元。預(yù)計(jì)到2030年，因?yàn)殚L期護(hù)理問題而貧困的老年人達(dá)到6400萬，占總?cè)丝?0%[6]。法國長期護(hù)理服務(wù)的價(jià)格也不容樂觀。即使在家接受長期護(hù)理服務(wù)，輕度失能老年人每月需支出340歐元，而重度失能的則每月要支付高達(dá)5300歐元，合計(jì)每月平均支付1500歐元[7]。

1.2 長期護(hù)理財(cái)政支付壓力

美國的老年長期護(hù)理費(fèi)用中，個人自付大約占1/3，公共部門尤其是Medicaid承擔(dān)60%。2008年，美國長期護(hù)理支出2030億美元，占全體國民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的8.7%，占GDP的1.4%[8]。預(yù)計(jì)未來40年，美國長期護(hù)理費(fèi)用增長將擠壓全體國民醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用。OECD其它國家的長期護(hù)理財(cái)政負(fù)擔(dān)也不堪重負(fù)，如圖1所示。大多數(shù)國家長期護(hù)理服務(wù)總費(fèi)用中，財(cái)政支付比例幾乎都在80%—90%左右，其中，法國、荷蘭、波蘭和瑞典差不多全部由財(cái)政承擔(dān)。

2 全球商業(yè)LTCI的市場運(yùn)行

2.1 商業(yè)LTCI的投保面

美國商業(yè)LTCI主要是個人險(xiǎn)，非團(tuán)體險(xiǎn)。由雇主繳費(fèi)的雇員保險(xiǎn)一般都是針對醫(yī)療急診服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)，而針對長期護(hù)理服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)直到20世紀(jì)90年代末才占市場份額的20%[9]。進(jìn)入二十一世紀(jì)，美國商業(yè)LTCI投保人增幅較大，具體詳見表1。

從表1中可以發(fā)現(xiàn)，依據(jù)樣本總量、性別、婚姻狀況以及年齡分組等指標(biāo)，60歲以上老年人投保商業(yè)LTCI，2008年比2000年的比重大。其中，高收入組、中上收入組的老年人投保增幅均在7%左右。相比之下，中下收入組以及低收入組的老年人投保增長率不高。

2007年，法國保險(xiǎn)公司商業(yè)LTCI投保額為37.3億歐元。大多數(shù)投保人年齡在56—66歲之間，該年齡段人群特征是相對年輕，已婚有子女，受過高等教育且收入較高[10]。與美國不同，法國長期護(hù)理團(tuán)體保險(xiǎn)的市場份額較大，約占商業(yè)LTCI市場的45%[11]。長期護(hù)理團(tuán)體險(xiǎn)的保費(fèi)由雇主替雇員繳納。然而，一部分團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃只提供年度的失能保險(xiǎn)，并不提供雇員退休后失能風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。為了規(guī)避退休后的失能風(fēng)險(xiǎn)，以2010年為例，法國40歲以上國民中投保LTCI個人險(xiǎn)的比例占15%，而同年美國這個比例才達(dá)到5%[12]。

注：樣本量2000年為14598名老年人，2008年為13260名老年人。資料來源：（1）Brown, J. R., and A. Finkelstein.2007. Why Is the Market for Long-Term Care Insurance So Small? Journal of Public Economics, 91: 1967-1991.（2）Jeffrey R. Brown, Amy Finkelstein. 2011. Insuring Long-Term Care in the United States. Journal of Economic Perspectives, 25(4): 119–142.

除了美國和法國之外，其它國家的商業(yè)LTCI投保面并不大。至2006年，英國共有11個公司提供18種產(chǎn)品，占全部商業(yè)保險(xiǎn)市場份額的85%。英國保險(xiǎn)人協(xié)會（ABI）估算，2008年底商業(yè)LTCI保單生效的大概有4萬份，這個數(shù)字不到英國40歲以上人口的0.05%。澳大利亞、意大利、加拿大、馬來西亞、新加坡以及我國香港、臺灣地區(qū)雖然也都開發(fā)了商業(yè)LTCI產(chǎn)品，但是市場銷售量不很樂觀。已經(jīng)實(shí)施社會化LTCI的國家，如以色列、德國、日本和韓國也因?yàn)檩^健全的公共長期護(hù)理體系導(dǎo)致商業(yè)LTCI的發(fā)展受限。2000年，日本有200萬人投保商業(yè)LTCI，相當(dāng)于日本40歲以上人口的3%[13]。德國2009年大約有160萬人購買商業(yè)LTCI，占40歲以上人口的3.5%[11]。

2.2 商業(yè)LTCI的保費(fèi)

與其他國家自愿投保的原則不同，德國實(shí)行強(qiáng)制性商業(yè)LTCI，即所有沒有參保社會化LTCI的國民都必須投保商業(yè)LTCI，所以德國國民投保時(shí)不受年齡、健康和婚姻狀況的限制。但是，支付保費(fèi)的高低與投保人的年齡密切相關(guān)。從30歲開始到80歲，每隔10歲的投保金額依次為23.89、31.52、44.32、67.79、125.32和264.24歐元[14]。美國商業(yè)LTCI保費(fèi)與投保人的年齡關(guān)系如表2所示。

2.3 商業(yè)LTCI的賠償金

法國個人購買商業(yè)LTCI，每年需繳納400—500歐元保費(fèi)，只有60歲以上、嚴(yán)重或非常嚴(yán)重失能的被保險(xiǎn)人才能獲得保險(xiǎn)公司支付的每月600歐元賠付金，中度失能者的賠償金額為每月200—400歐元。LTCI可以提供通貨膨脹保護(hù)，每月津貼數(shù)額和紅利水平通常會逐年增加。新加坡LTCI制度剛開始實(shí)施時(shí)，合格的參保人可以享受5年每月300新元的待遇，到2007年調(diào)整為享受6年每月400新元的待遇[15]。

美國商業(yè)LTCI賠償金給付分兩種。一種是獨(dú)立簽發(fā)的保單。目前保險(xiǎn)公司保單可供選擇的有每日100、150、200美元等八個等級，當(dāng)然投保人也可根據(jù)自身需要自由選擇給付期[16]。一般情況下，給付期（benefit period）有一年、數(shù)年或終身等多種方式。多數(shù)投保人選擇2—5年不等，極少數(shù)人選擇終身（因?yàn)楸ｋU(xiǎn)費(fèi)相當(dāng)高）。另一種是終身壽險(xiǎn)的保單。每月給付的金額相當(dāng)于終身壽險(xiǎn)保單保額的1%—2%，并從壽險(xiǎn)保單保額中相應(yīng)扣減。當(dāng)護(hù)理費(fèi)用給付額累計(jì)達(dá)到壽險(xiǎn)保額的50%左右時(shí)，保險(xiǎn)公司停止支付，余下的部分在壽險(xiǎn)保單到期時(shí)支付給保單受益人。

3 全球商業(yè)LTCI市場狹小的原因與發(fā)展動向

在OECD國家，商業(yè)LTCI的市場規(guī)模很小（詳見圖2）。其中，美國是世界上最大的商業(yè)LTCI市場，據(jù)估計(jì)，過去30年當(dāng)中銷售了1000萬份保單，購買者大多是中高收入人群[17]。意大利目前約有20家商業(yè)LTCI公司活躍在市場上。

3.1 全球商業(yè)LTCI市場狹小的原因

首先，由商業(yè)保險(xiǎn)的本質(zhì)決定。只要是商業(yè)保險(xiǎn)，就會面臨逆選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等信息不對稱因素所導(dǎo)致的損失。而商業(yè)LTCI更具有投保前投保人失能風(fēng)險(xiǎn)的難預(yù)測性，以及投保后失能等級鑒定的模糊性等一系列風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司為了保護(hù)自己而限制覆蓋面的擴(kuò)大。

其次，保險(xiǎn)公司要面對未來長期護(hù)理成本的上漲（特別是人口老齡化下人力成本的飆升）、服務(wù)供給的進(jìn)化以及組織管理結(jié)構(gòu)的變化等不確定風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司設(shè)置高保費(fèi)和低收益條款[11]，反過來降低了投保的積極性。

第三，當(dāng)期剛性消費(fèi)壓制了對商業(yè)LTCI的有效需求。在OECD國家，子女教育、個人創(chuàng)業(yè)以及購買住房等剛性消費(fèi)都需要一大筆資金，即使意識到商業(yè)LTCI保障的重要性，也因有效需求不足而擱淺投保計(jì)劃。當(dāng)然，這其中不排除個人對似乎遙遠(yuǎn)的長期護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目前處于近視狀態(tài)，這也抑制了對商業(yè)LTCI的需求。

最后，如前文所述，一些國家的公共養(yǎng)老方案等替代品也成為擠占商業(yè)LTCI發(fā)展空間不可忽視的重要因素。譬如，德國、日本和韓國等國家的社會化LTCI法案，美國的社區(qū)生活服務(wù)支持計(jì)劃（the CLASS Act)以及新加坡的老年保障制度（Elder Shield）等。

3.2 全球商業(yè)LTCI發(fā)展的新動向

3.2.1 雇主人力資源的新戰(zhàn)略

為了吸引新雇員和留住老雇員，2002年美國聯(lián)邦政府就為其雇員、退休者以及家庭成員辦理LTCI團(tuán)體險(xiǎn)。2005年聯(lián)邦政府規(guī)定，雇員團(tuán)體保險(xiǎn)年齡為56歲，而有些個人險(xiǎn)產(chǎn)品的投保年齡是60歲。目前，聯(lián)邦政府和越來越多的州政府自愿地為雇員購買LTCI團(tuán)體險(xiǎn)[18]。2007年3月，私營企業(yè)雇員約有12%由所在企業(yè)雇主為他們購買商業(yè)LTCI團(tuán)體險(xiǎn)[19]。這些措施在客觀上刺激了商業(yè)LTCI的成長。

資料來源：Jeffrey R. Brown, Amy Finkelstein. Insuring Long-Term Care in the United States. Journal of Economic Perspectives, Vol.25, No.4,Fall 2011;pp.119–142.

3.2.2 開展PPP合作模式

美國LTCI公私合作計(jì)劃提供居家、機(jī)構(gòu)護(hù)理的全面保障，包括通貨膨脹保護(hù)的特殊條款，比較成功地吸引了中產(chǎn)階級投保。2006年美國大約有16萬人購買LTCI計(jì)劃[20]。新加坡政府于2002年實(shí)施老年保障制度，40歲以上的國民必須參保，參保后有3個月的等待期。2006年底，40歲以上的人口中大約有50%（估計(jì)75萬人）成為老年保障對象，而且，參保對象的退出比例由最初的38%下降到14%[21]。這說明政府管理下的商業(yè)LTCI得到了新加坡國民的認(rèn)可。2009年，又有3家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與老年保障服務(wù)供給。

3.2.3 創(chuàng)新LTCI產(chǎn)品

近幾年來，有些國家商業(yè)保險(xiǎn)公司把LTCI作為壽險(xiǎn)產(chǎn)品的一個組成部分出售。這種類型產(chǎn)品出現(xiàn)在美國、法國、加拿大、澳大利亞等國。例如，2008年法國大約15萬人（占保險(xiǎn)市場投保者的5%）購買了這種壽險(xiǎn)組合產(chǎn)品[22]。另有一些金融產(chǎn)品，例如住房反向抵押產(chǎn)品，通過與LTCI公司簽約，為那些在家接受長期護(hù)理服務(wù)且不必賣掉房子的參保人支付服務(wù)費(fèi)，或免除現(xiàn)金支付。該產(chǎn)品先后在美國、英國、澳大利亞、丹麥、愛爾蘭、西班牙和瑞典都有出售[11]，美國有2/3的反向抵押金融產(chǎn)品是由政府擔(dān)保的，在愛爾蘭該產(chǎn)品叫做“養(yǎng)老院貸款計(jì)劃”。

4 對中國老年長期護(hù)理市場的思考

老年長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)引起國家高層戰(zhàn)略決策的關(guān)注。通過對全球商業(yè)LTCI市場份額以及發(fā)展趨勢的分析，可以得出以下幾點(diǎn)認(rèn)識：

圖2 各國商業(yè)LTCI占LTC費(fèi)用總負(fù)擔(dān)的份額

一是，商業(yè)LTCI在各國長期護(hù)理費(fèi)用總負(fù)擔(dān)中都不占主體地位，占比最大的美國也僅為7%。而且，投保人基本上是中產(chǎn)階層以上的人群。透過各國商業(yè)LTCI發(fā)展的新動向，我們基本上可以斷定非較長時(shí)期該險(xiǎn)種不可能獲得較快的發(fā)展。

二是，在部分國家如德國、日本、韓國以及我國臺灣地區(qū)，雖然都是先實(shí)施了商業(yè)LTCI，但其首要條件是這些國家和地區(qū)已有比較完善與成熟的長期護(hù)理服務(wù)供給市場，隨后再推行社會化LTCI，也是基于商業(yè)LTCI保障面有限和難以解決大多數(shù)老年人貧困的緣故。

三是，社會化LTCI與商業(yè)性質(zhì)LTCI可以共同生存、相互發(fā)展。雖然社會化LTCI對商業(yè)LTCI有一定的擠占作用，但是如果沒有社會化LTCI推動長期護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)育成長，那么商業(yè)LTCI根本就沒有生存的空間，“皮之不存，毛將焉附”。反過來，商業(yè)LTCI保障高收入人群的長期護(hù)理需求，體現(xiàn)效率；而社會化LTCI則提供全體國民的基本長期護(hù)理保障，實(shí)現(xiàn)公平。

由上分析反觀我國長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，鑒于“當(dāng)期剛性消費(fèi)壓制了對商業(yè)LTCI的有效需求”的重要認(rèn)識和我國失能老年人大多是農(nóng)村居民的國情，再結(jié)合德國、日本、韓國等國家社會化LTCI制度建設(shè)與改革的經(jīng)驗(yàn)[23]，我們更加有理由堅(jiān)定：我國應(yīng)該以優(yōu)先推行社會化LTCI為主體[24]、輔之以商業(yè)LTCI和特殊人群護(hù)理津貼為頂層設(shè)計(jì)來構(gòu)建長期護(hù)理保障制度體系。而且，社會化LTCI的實(shí)施能夠給我國帶來一系列利好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[25]。總之，率先全面發(fā)展商業(yè)LTCI來解決我國長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)，既不符合我國養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，也不符合城鄉(xiāng)居民可支配收入購買力的實(shí)際狀況。

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（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

The Global Trends of Private Long-term Care Insurance and Thoughts about China

Dai Weidong

(School of Public Administration, Zhejiang University of Finance and Economics, Hangzhou,310018)

Since 1950s, the global population has been rapidly aged. Due to the long-term care market opportunities for the elderly population, the private long-term care insurance in some OECD developed countries has been established. But for a long time, the share of long-term care insurance market is limited. The reason is greatly related to the nature of private insurance, product risk, national rigid consumption and being pushed out by public long-term care system. In recent years, a new strategy of employer human resources, and a new trend of publicprivate cooperation and insurance product innovation has occurred in private long-term care insurance market. However, it is dif f cult to change the slow pace. Research shows that the comprehensive development of private long-term care insurance is not suitable for current conditions of China, and preferentially establishing socialized long-term care insurance system supplemented by commercial nursing care insurance is a wise choice.

private insurance, long-term care insurance, market share, long-term care system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-64-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.015

2016-7-16

戴衛(wèi)東，浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要研究方向：長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生政策。 ★基金項(xiàng)目：國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“人口老齡化與老年人長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)研究”（批準(zhǔn)號：14BSH126）的研究成果。