本刊記者 張菀航 高妍蕊

家庭醫(yī)生制度：“小醫(yī)生”能否帶動“大醫(yī)改”？

本刊記者 張菀航 高妍蕊

分級診療，一直被視作醫(yī)改的關(guān)鍵處方?？墒聦嵣?，小醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患，這一頑疾仍長久存在。

6月7日，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委等七部門發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》。指導(dǎo)意見提出，2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上，到2020年力爭將簽約服務(wù)擴大到全部人群。

實際上，早在2010年前后，家庭醫(yī)生制度就已經(jīng)在全國部分省市和地區(qū)逐漸展開了試點工作。據(jù)了解，以上海為例，從2010年試點到2013年在上海市全市推開，家庭醫(yī)生制度在不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間進展差異較大。

如今家庭醫(yī)生制度從醫(yī)改“幕后”走到“臺前”，被寄予厚望。更有評論認(rèn)為，家庭醫(yī)生制度會撬動分級診療“生銹的齒輪”。家庭醫(yī)生制度的推行有哪些阻力？分級診療究竟該如何推進？如何進一步推進醫(yī)改？對此，《中國發(fā)展觀察》記者采訪了對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險經(jīng)濟學(xué)院教授于保榮、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策研究部副主任何江江。

推行家庭醫(yī)生制，先要解決醫(yī)生的素質(zhì)差距，并加強激勵機制的建設(shè)

作為家庭醫(yī)生制度的服務(wù)主體，家庭醫(yī)生這一群體的人才質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、資質(zhì)準(zhǔn)入、待遇保障、職業(yè)體驗等方面，是制度深入推進過程中影響成敗的關(guān)鍵因素。

于保榮分析稱，從整體來看，全國衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)可以用低齡（與國際發(fā)達水平比）、低學(xué)歷、低職稱（與行業(yè)要求比）來總結(jié)?；鶎有l(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成比例不合理，大專及以下學(xué)歷占比超過50%，而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一個需要長期培養(yǎng)的技術(shù)型行業(yè)，因此，低學(xué)歷與低技術(shù)水平的現(xiàn)狀必然成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵瓶頸之一。

“家庭醫(yī)生制度，根本要解決全國醫(yī)生的‘同質(zhì)化’問題。如果做到全國醫(yī)生同質(zhì)化，患者自然會分流?！庇诒s強調(diào)。他表示，我國醫(yī)療體制的一個問題是醫(yī)院分等級，不同等級醫(yī)院的醫(yī)生水平差異很大，這些醫(yī)生受教育的年限、教育質(zhì)量不同。也就造成了目前的局面，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生看不好病，患者自然就會跑到大醫(yī)院找更權(quán)威、更專業(yè)的醫(yī)生求助?！翱梢栽O(shè)想一下，如果我們家門口社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生和協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生水平相當(dāng)，那么我們自然會選擇社區(qū)醫(yī)院?！庇诒s笑言。

何江江表示，“家庭醫(yī)生服務(wù)崗位的準(zhǔn)入主體是全科醫(yī)生，經(jīng)過近幾年全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全科醫(yī)生的價值越來越重要，全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)和人才引進力度不斷加大，部分區(qū)縣的家庭醫(yī)生隊伍從數(shù)量、年齡、學(xué)歷各方面來說有所好轉(zhuǎn)。”何江江同樣也表達了擔(dān)憂，他進而指出，隨著家庭醫(yī)生服務(wù)工作量大量增加，家庭醫(yī)生隊伍數(shù)量仍然不足，尤其是部分區(qū)域經(jīng)濟能力較差的區(qū)縣和郊區(qū)縣反映，由于待遇缺乏競爭力，難以吸引人才，本區(qū)一些全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生也因為外區(qū)較好的人才引進政策和較高的收入而流失，家庭醫(yī)生數(shù)量缺口較大，年齡老化，在知識與技能方面離本市構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的實際要求還有較大差距。

此外，何江江提到，由于家庭醫(yī)生服務(wù)類別與范圍尚未清晰界定，導(dǎo)致上海市各區(qū)縣目前主要采取崗位津貼、簽約服務(wù)費等形式作為此項工作的籌資方式，其中家庭醫(yī)生采取績效工資支付方式，但沒有依據(jù)或形成相對獨立的家庭醫(yī)生服務(wù)投入、保障和傾斜機制，如事業(yè)單位績效工資改革中對于家庭醫(yī)生績效考核的標(biāo)準(zhǔn)有待建立與完善。隨著上海市各區(qū)縣不斷試點與探索，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵不斷豐富，工作量大量增加，但現(xiàn)有的籌資方式與總額，以及實際收入的增長已經(jīng)滿足不了家庭醫(yī)生的心理預(yù)期，這在一定程度上會影響整個制度的深入推進和家庭醫(yī)生的工作積極性。

從全科醫(yī)生的人才儲備情況來看，由于在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面的局限，大部分的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生就業(yè)意向仍舊傾向于大城市的大醫(yī)院。更為極端的情況是，正如于保榮在采訪中提到的，基層醫(yī)療機構(gòu)在待遇等方面對畢業(yè)生的吸引力本身不強，再加之編制的限制、關(guān)于學(xué)歷資質(zhì)等準(zhǔn)入門檻加高，每年有接近1/3的大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進入不到醫(yī)生行業(yè)?！坝纱艘粊恚环矫嫖覀?nèi)鄙俸细竦?、符合資質(zhì)的醫(yī)生，另一方面培養(yǎng)了大量的人卻進不到體系中，也造成了教育資源和人力資源的浪費。國家相關(guān)體制機制問題亟待修正?！庇诒s強調(diào)。

如何推進關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生激勵機制的建設(shè)？何江江建議，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人事政策要統(tǒng)籌考慮，根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)數(shù)量動態(tài)合理設(shè)定人員編制，特別是在人員數(shù)量與質(zhì)量都成為瓶頸的時候，亦可考慮打破編制設(shè)定，因事設(shè)崗，因崗招人。另外，在崗位設(shè)置、任職資格、入編落戶、績效工資、職務(wù)調(diào)整和職稱晉升等人才使用和管理政策上向家庭醫(yī)生傾斜（尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)），為家庭醫(yī)生提供良好的福利待遇與職業(yè)發(fā)展空間?！巴ㄟ^提升家庭醫(yī)生崗位吸引力，吸引更多的優(yōu)秀人才（包括二、三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生）投身于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進而改善家庭醫(yī)生群體的知識層次與服務(wù)技能?！庇诒s最后表示，“國家應(yīng)當(dāng)將權(quán)力下放，政策上不要管得過死，比如在用人、財政等方面?！?/p>

讓簽約居民從信賴到依賴

除了作為服務(wù)提供方的家庭醫(yī)生外，作為需求方的社區(qū)居民不正確的就醫(yī)觀念以及對家庭醫(yī)生制度的誤解，同樣為家庭醫(yī)生制度的有序推進設(shè)置了障礙。

何江江舉例說，比如有些居民對社區(qū)家庭醫(yī)生的期望值過高，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是上門醫(yī)生，存在認(rèn)識誤區(qū)，居民正確認(rèn)識家庭醫(yī)生尚需時日。以上海為例，各區(qū)縣仍需要對家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策和優(yōu)秀家庭醫(yī)生加大宣傳，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解不清晰，家庭醫(yī)生和居民雙方很難主動提供和接受全程健康管理，影響了簽約服務(wù)的實際利用率和效果。

何江江認(rèn)為，“居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度、參與度與滿意度的主要影響因素不僅是家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)診療水平，還包括居民與家庭醫(yī)生的熟悉（私人關(guān)系）程度；患者自身的就醫(yī)觀念、文化和價值觀；家庭醫(yī)生的溝通能力、溝通時間與溝通程度；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)資源的配套程度，如配藥需求和診療環(huán)境等滿足程度；以及居民對家庭醫(yī)生制度的了解認(rèn)識程度等?！?/p>

“因此，除從學(xué)歷培養(yǎng)、繼續(xù)教育和日常專項培訓(xùn)等家庭醫(yī)生診療能力建設(shè)措施的基礎(chǔ)上，還需要開展跨部門行動，建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，培育社會資本，引導(dǎo)社區(qū)資源整合。”何江江建議。在家庭醫(yī)生制度實施的過程中，要充分發(fā)掘社會和所在社區(qū)的資源，將社區(qū)生活服務(wù)中心、社區(qū)文化中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層服務(wù)機構(gòu)的資源和功能進行有效整合，建立社會支持機制，成為家庭醫(yī)生制度實施的重要支撐。并且，要積極加強與社會工作者、志愿者等社會團體、民間組織的合作，加強與所在街道居委的溝通機制，充分發(fā)揮街道健康促進委員會的職能，使健康自我管理小組成員和健康志愿者等組成的居民健康管理團隊，參與到家庭醫(yī)生服務(wù)的聯(lián)絡(luò)工作中，以提供適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用裥枨蟮母尤诵曰?、便捷有效的服?wù)。

何江江進而強調(diào)，“要提高居民的就醫(yī)‘品味’，讓他們感覺到與家庭醫(yī)生簽約就如同加入了一個高級俱樂部，營造擁有家庭醫(yī)生是一種時尚的社會氛圍?！比粢黾由鐣鞣綄彝メt(yī)生制度的認(rèn)同、接受和支持，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋。

另外，何江江同樣建議，成功的家庭醫(yī)生制度，重視基于信任的醫(yī)患關(guān)系的建立，我們應(yīng)借鑒其他國家全科醫(yī)生與患者的溝通技巧，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。大多數(shù)國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從診療環(huán)境到溝通方式，都體現(xiàn)出濃厚的人文關(guān)懷和人性化安排。

推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉

家庭醫(yī)生制度若想要真正落到實處，有很重要的一項工作，就是推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，進而促進大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層。于保榮認(rèn)為，“當(dāng)前，實際上醫(yī)院與醫(yī)院之間，并沒有形成完全的、實質(zhì)上的醫(yī)聯(lián)體形式，如何協(xié)調(diào)收入分配是核心問題，醫(yī)院首先考慮的是要把其內(nèi)部的經(jīng)濟收入做好，從當(dāng)前的形勢來看，沒有共同的利益把大家綁在一塊。而且很多公立醫(yī)院隸屬于不同的政府，有著不同的財政、人員、管理制度。而當(dāng)前的醫(yī)改是自上而下的，行政性較強，所以基本上沒有什么實質(zhì)性的改變?！庇诒s進一步強調(diào)，“一個好的改革應(yīng)當(dāng)是自下而上的，醫(yī)院與醫(yī)院之間愿意結(jié)合到一起，這樣的話效果就會好很多。從國外經(jīng)驗來看，美國奧巴馬醫(yī)改方案中有一個支付方式的改革，即捆綁式的改革，以某個地區(qū)的產(chǎn)出情況來計算。由此，醫(yī)院、社區(qū)診所、個體醫(yī)生的行為都發(fā)生了改變，自動形成了一個醫(yī)聯(lián)體?！?/p>

“縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是落實家庭醫(yī)生制度的重要工作內(nèi)容，即區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)組成，優(yōu)化醫(yī)療資源，建立分級診療體系，以實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策目標(biāo)?！焙谓硎荆笆芟抻诔鲑Y人結(jié)構(gòu)，大多數(shù)的縱向醫(yī)聯(lián)體以行政主導(dǎo)的松散型為主，專注轉(zhuǎn)診和人才、技術(shù)交流，少出現(xiàn)統(tǒng)籌管理來安排優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)服務(wù)?！?/p>

基于此，何江江建議參考上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革“1+8”系列文件，該文件指出“將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從原先單純的服務(wù)機構(gòu)定位，轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)與管理的平臺定位，并將家庭醫(yī)生工作內(nèi)容進行目標(biāo)責(zé)任化和給予相匹配的資源與考核指標(biāo)，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部或外部優(yōu)質(zhì)醫(yī)生市場資源在規(guī)范指導(dǎo)與管理下，進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多點執(zhí)業(yè)或成為家庭醫(yī)生在社區(qū)長期執(zhí)業(yè)”。同時建立各種醫(yī)生交流平臺，使得家庭醫(yī)生與二、三級醫(yī)院的專家形成“朋友”關(guān)系，進一步完善“全-專聯(lián)合”的工作機制，家庭醫(yī)生在掌握專家資源的同時提升能力，包括業(yè)務(wù)能力、協(xié)調(diào)能力以及綜合服務(wù)能力等，營造上下聯(lián)動、上下互通的良好氛圍，既吸引簽約同時又能把工作做實。

“小醫(yī)生”能否成為撬動醫(yī)改的新支點？

家庭醫(yī)生制度的推進能否不負(fù)所望，成為撬動醫(yī)改的新支點？于保榮坦言：“很難?！彼鼉A向于將實現(xiàn)全國醫(yī)生的同質(zhì)化作為突破瓶頸的關(guān)鍵點。“可以考慮制定一項計劃，規(guī)定幾年內(nèi)實現(xiàn)全國醫(yī)生同質(zhì)化這一目標(biāo)，由此一系列的醫(yī)改難題可能會迎刃而解?！庇诒s建議。

何江江同樣表示，當(dāng)前我國實施分級診療制度的主基調(diào)是“群眾自愿、政策引導(dǎo)”，這就決定了在短期內(nèi)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)來完成分級診療任務(wù)是非常困難的。以上海為例，當(dāng)前就醫(yī)秩序混亂現(xiàn)象主要集中在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較豐富的中心城區(qū)，遠(yuǎn)郊或部分近郊地區(qū)的居民首診主要還是在社區(qū)，這個現(xiàn)象體現(xiàn)了在物理可及性相同的情況下，患者會傾向選擇優(yōu)質(zhì)的“專家資源”作為自己的首診醫(yī)生。同時醫(yī)療服務(wù)作為缺乏需求價格彈性的特殊商品，決定了通過社區(qū)藥品免費供應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)分級定價、醫(yī)保梯度支付等改革舉措，發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的“吸引”作用有限。

“但從長期就醫(yī)習(xí)慣養(yǎng)成和診療模式轉(zhuǎn)變角度來看，家庭醫(yī)生制度是構(gòu)建分級診療模式的核心策略與重要途徑?！焙谓琅f對“小”醫(yī)生的能量抱有信心。

他進而建議，這需要我們行政管理部門在診療能力均衡地區(qū)應(yīng)該拿出政治勇氣作出社區(qū)首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)行為規(guī)定，從法律或規(guī)制角度上推進分級診療制度的形成。若要改變民眾就醫(yī)觀念，必先樹立正確的就醫(yī)行為規(guī)范。

此外，何江江認(rèn)為，若要做實家庭醫(yī)生制度的支點作用，可結(jié)合上海市家庭醫(yī)生制度設(shè)計內(nèi)容，上海市相關(guān)政策文件重點考慮了三項支撐保障措施：一是完善資源支撐保障，即優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系布局和結(jié)構(gòu)，加強二、三級醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐和資源支撐，加強全科醫(yī)師的培養(yǎng)培訓(xùn)；二是完善政策支撐保障，即完善基本藥物制度、社區(qū)用藥政策、價格引導(dǎo)機制、醫(yī)保報銷和支付機制等方面的支撐保障；三是完善信息支撐保障，推進健康信息網(wǎng)建設(shè)，完善各級醫(yī)療機構(gòu)診療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，加強家庭醫(yī)生綜合服務(wù)平臺和綜合管理平臺的建設(shè)。

于保榮建議，第一，政府對基層衛(wèi)生機構(gòu)的管理可以秉承“管住后端，放開前端”的思想，要管工作和效果，不管人員編制、不管工資，讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)情況自己去招聘人員和發(fā)放工資；同時，按照工作內(nèi)容投入，重要的前提是要保證充足的財政投入，讓基層衛(wèi)生機構(gòu)做了相關(guān)工作后，能夠收回其最基本的勞務(wù)和服務(wù)成本。第二，要讓二、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能夠流動到基層來執(zhí)業(yè)，可以是短期的、臨時的，從經(jīng)濟政策上和財務(wù)政策上，給予能夠吸引這些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員下來坐診或診療住院患者，但并不能讓這些醫(yī)務(wù)人員固定在基層或成為基層機構(gòu)的附屬人員，這將極大挫傷醫(yī)療服務(wù)人員下基層的積極性。第三，村醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生人員，需要擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，可以是二、三級醫(yī)院流動來的自由醫(yī)生，也可以是獨立執(zhí)業(yè)者或是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小醫(yī)院派出的醫(yī)生，可以是醫(yī)院聯(lián)合體等多種方式。只要是有資質(zhì)的醫(yī)生，政府不要設(shè)太多的進入障礙?！耙屶l(xiāng)村兩級和城市基層衛(wèi)生機構(gòu)真正擔(dān)當(dāng)起居民健康的守門人。”于保榮強調(diào)。