鄭心怡，徐 玲，閆 穎，哈 虹

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院中醫(yī)系，廊坊 065001；3．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·名醫(yī)精粹·

通因通用法在哈氏婦科臨證中的應(yīng)用*

鄭心怡1，徐 玲2，閆 穎3，哈 虹3

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院中醫(yī)系，廊坊 065001；3．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

哈氏婦科是全國中醫(yī)婦科十大流派之一，傳承已百年，臨證凸顯中醫(yī)辨證論治、治病求本的特色，應(yīng)用通因通用法治療婦科疾病療效顯著。主要介紹哈氏婦科臨證中以活血法治崩漏、理氣法療經(jīng)行吐衄、化瘀法醫(yī)產(chǎn)后惡露不絕等治療婦科常見疾病，值得深入學(xué)習(xí)和推廣運(yùn)用。

通因通用；哈氏婦科；崩漏；經(jīng)行吐衄；產(chǎn)后惡露不絕

通因通用即以通治通，是指用通利的藥物來治療具有通泄癥狀的實(shí)證，適用于因?qū)嵭皟?nèi)阻出現(xiàn)通泄癥狀的真實(shí)假虛證[1]。通因通用法首見于《素問·至真要大論篇》曰：“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因?！闭\如張景岳于《類經(jīng)·氣味方制治法逆從》所言：“通因通用者，如大熱內(nèi)蓄，或大寒內(nèi)凝，積聚留滯，瀉利不止，寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之?！蓖ㄒ蛲ㄓ梅m以“法”名，實(shí)為治則，臨證當(dāng)細(xì)辨虛實(shí)寒熱，審證求因，而后乃可立法處方。

哈氏婦科是全國中醫(yī)婦科十大流派之一，哈孝廉教授為天津哈氏婦科第四代傳承人，著名中醫(yī)婦科學(xué)家哈荔田教授之子，是著名中醫(yī)婦科專家。哈孝廉教授從醫(yī)50余年，對(duì)于婦科疾病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將通因通用法在哈氏婦科臨證中的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 崩漏

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然兩者常互相轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，且其病因病機(jī)基本相同，故概稱崩漏[2]。血熱、氣虛、血瘀是崩漏的三大病因病機(jī)[3]。氣為血帥，氣虛不能攝血，以致崩漏，則處以益氣固攝之法。火熱內(nèi)熾，侵迫血分，迫血妄行，以致崩漏，處以涼血止血之法。瘀血內(nèi)積，血不循經(jīng)而溢于脈外，以致崩漏，理當(dāng)處以活血化瘀之法，然見其出血而以活血之藥，非醫(yī)之常也。臨床上對(duì)于崩漏的患者，哈孝廉教授總是仔細(xì)詢問出血的量、色、質(zhì)，強(qiáng)調(diào)出血是否夾有血塊，還詢問患者是否有塊下痛減的感覺，是否有小腹脹痛或刺痛，或伴胸脅乳房脹滿，或善太息等癥狀。若脈象澀滯或弦細(xì)而澀等，舌質(zhì)紫暗或舌尖邊有瘀點(diǎn)，哈孝廉教授認(rèn)為這是血瘀證的重要體現(xiàn)。另外，哈孝廉教授還注重回顧患者的婚育史、手術(shù)史，仔細(xì)追問患者是否有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史等，以期了解是否有造成瘀血內(nèi)積的原因。

哈氏認(rèn)為瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)是血瘀崩漏的病機(jī)關(guān)鍵，正如隋代巢元方于《諸病源候論·婦人雜病諸候·崩中漏下五色候》指出血瘀可致漏下：“而有瘀血在內(nèi)，遂淋瀝不斷，謂之漏下?！倍鴼馓?、血熱、血瘀三者又不能截然分開。氣虛無力運(yùn)血，血行遲滯，則凝滯成瘀；血熱則熱迫血妄行，而成離經(jīng)之血，或熱灼津液，煎熬血液，則血液黏稠而成瘀。故血瘀之崩漏，理應(yīng)處予活血化瘀、通因通用之法，哈孝廉教授認(rèn)為在治療其他證型的崩漏中，適當(dāng)加入活血化瘀藥，可以起到化瘀生新的作用，使補(bǔ)而不滯，清而不凝，澀不留瘀。

哈孝廉教授臨證治療血瘀崩漏的常用方劑如下：劉寄奴、茜草、赤芍、香附、川芎、柴胡、丹參、鱉甲、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、甘草。哈孝廉教授遵《素問·標(biāo)本病傳論篇》“甚者獨(dú)行”之旨，方中以劉寄奴、赤芍、川芎、丹參、沒藥、延胡索、當(dāng)歸等大隊(duì)攻逐之品，蕩積破瘀，去瘀陳錯(cuò)，使沖任通暢，新血?dú)w經(jīng)。以香附、柴胡疏肝理氣，因婦人多性情不達(dá)，肝郁氣滯者居多，特加兩藥以疏肝理氣，又可行氣以助活血。用茜草以止血，因茜草是化瘀止血之藥，無止血留瘀之弊。另方中重用鱉甲，取“堅(jiān)者消之”之意，軟堅(jiān)散結(jié)以助瘀血得散，又有養(yǎng)陰之妙。

若因熱灼血液成塊，則加牡丹皮、白薇、生地、炒黃芩等，至于黃連、黃柏、梔子等慎用，以免苦寒傷陰之弊；若因虛寒致血脈澀滯（哈孝廉教授認(rèn)為崩漏寒證臨床較為少見，常因素體陽虛，沖任不固所致），則加鹿角膠、巴戟天、狗脊、菟絲子等溫陽益氣，不宜用肉桂、附子之品，內(nèi)寒較甚者，可加炮姜、吳茱萸、艾葉之類以溫經(jīng)止血；若因氣滯致血瘀，則加香附、香櫞、佛手、川楝子、烏藥、小茴香等；若因氣虛致血瘀，則加黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等。

劉寄奴是哈氏婦科的特色用藥之一，也是哈氏婦科的常用藥和經(jīng)驗(yàn)藥。劉寄奴最早收錄于《新修本草》，《新修本草》謂其“主破血，下脹”[4]?！度杖A子本草》則明確指出劉寄奴能“通婦人經(jīng)脈癥結(jié)”[5]?！堕_寶本草》則強(qiáng)調(diào)劉寄奴在產(chǎn)后的應(yīng)用，“療金瘡止血為要藥；產(chǎn)后馀疾下血止痛極效”[6]。哈氏認(rèn)為劉寄奴味苦歸心，專入血分；味辛性溫，辛溫通行，血得熱則行；又善走之性，故為婦科破血通經(jīng)、散瘀止痛之良藥，可用于如血瘀之崩漏、閉經(jīng)、產(chǎn)后腹痛等婦科諸多瘀證的治療。

塞流、澄源、復(fù)舊是治崩三法，哈氏不拘泥于此，而是靈活地運(yùn)用，或塞流與澄源同用，或澄源與復(fù)舊并舉，或單用塞流，后繼予澄源、復(fù)舊。因?yàn)橹寡魇恰凹眲t治標(biāo)”的方法，是治療崩漏的第一關(guān)。止血并非一味的固澀，哈氏認(rèn)為崩漏分虛、實(shí)、寒、熱，故臨證或溫而止之，或清而止之，或補(bǔ)而止之，或?yàn)a而止之，并且要注意虛實(shí)之兼夾。根據(jù)哈孝廉教授的臨床實(shí)踐，血止后需轉(zhuǎn)予調(diào)理肝腎脾胃。崩漏發(fā)病總因臟腑功能失常，沖任損傷，不能制約經(jīng)血所致，其本質(zhì)仍屬虛，若出血得以控制后，繼續(xù)使用活血化瘀之品，極易損傷沖任，耗傷氣血，導(dǎo)致再度經(jīng)血失調(diào)。

哈荔田教授曾療一病患：患者人工流產(chǎn)術(shù)后每屆月經(jīng)來潮就漏下淋漓，量多色紫，末次經(jīng)潮至就診時(shí)兩個(gè)月未止，伴少腹脹痛、乳房脹痛。予自擬方（劉寄奴12 g，川茜草、赤芍、香附米、川芎片、醋柴胡各9 g，紫丹參15 g，醋鱉甲15 g，延胡索、制沒藥各6 g，秦當(dāng)歸12 g，粉甘草6 g）[7]，患者服藥2劑后出血增多，夾紫黑血塊，小腹脹痛頓減，再服2劑后腹痛全消，漏下得止。

2 經(jīng)行吐衄

每逢經(jīng)行前后，或正值經(jīng)期，出現(xiàn)周期性的吐血或衄血者，稱“經(jīng)行吐衄”[2]。楊鑒冰等[8]統(tǒng)計(jì)分析，諸多學(xué)者認(rèn)為本病因血熱而沖氣上逆，迫血妄行所致，臨床選用清肝引經(jīng)湯以清熱涼血最多。哈孝廉教授臨證數(shù)十載，發(fā)現(xiàn)經(jīng)行吐衄的患者多有情志不舒史，正如明代龔?fù)①t于《萬病回春·調(diào)經(jīng)》揭示：“錯(cuò)經(jīng)妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也?！鼻宕登嘀饔凇陡登嘀髋啤そ?jīng)前腹疼吐血》所言“治法似宜平肝以順氣”。故哈孝廉教授以疏肝理氣、通因通用為大法，收效頗佳。

哈孝廉教授臨證常用丹梔逍遙散加香附、川楝子、延胡索、牛膝。方中以柴胡、香附、川楝子、延胡索疏肝理氣；以牡丹皮、梔子涼血清熱；以牛膝降逆平?jīng)_，引血下行；以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；以茯苓、白術(shù)實(shí)土御木，使?fàn)I血化生有源。諸藥合用，疏肝理氣，清熱涼血，引血下行，氣血兼顧，組方嚴(yán)謹(jǐn)。如鼻衄者，前方中酌情加入麥門冬、白茅根、桑白皮、沙參、黃芩等，因?yàn)楸菫榉沃[，鼻衄者多因肺部有熱，所以加入清肺潤肺之品。如吐血或齒衄者，前方中酌情加入代赭石、知母等清胃和降之品，因吐血齒衄關(guān)于胃。

哈荔田教授曾用丹梔逍遙散加味（醋柴胡6 g，杭白芍、秦當(dāng)歸各12 g，云茯苓、炒白術(shù)、牡丹皮、炒山梔、香附米各9 g，懷牛膝12 g，川楝子9 g，延胡索4.5 g，麥門冬12 g，白茅根30 g，生代赭石12 g）[9]治療一因家庭不睦，伉儷失和，精神憂郁致經(jīng)期吐血伴口苦，苔黃、脈弦小數(shù)的患者，經(jīng)前服藥5劑，月經(jīng)來潮則未見吐血。

對(duì)于經(jīng)行吐衄之病，哈孝廉教授認(rèn)為若非確有實(shí)證者，苦寒攻下之品慎用，因?yàn)楸静〗K究屬于月經(jīng)異常之病，非雜病之血證，以免重傷氣血。此外，據(jù)哈孝廉教授的臨證經(jīng)驗(yàn)，吐衄止后的調(diào)理對(duì)于防止復(fù)發(fā)有重要作用。吐衄止后，當(dāng)轉(zhuǎn)予和肝理脾、益腎養(yǎng)心，以調(diào)沖任，恢復(fù)氣血，使氣能攝血而得循常道。

3 產(chǎn)后惡露不絕

產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d以上不盡[10]。隋代巢元方于《諸病源候論·產(chǎn)后血露不盡候》首次明確指出內(nèi)有瘀血是本病的病因病機(jī)之一：“新產(chǎn)而取風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內(nèi)，則有時(shí)血露淋瀝下不盡”。清代閻純璽于《胎產(chǎn)心法·惡露不止論》亦倡血瘀之說：“惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止。”故癥見產(chǎn)后惡露過期不止，量時(shí)多時(shí)少，色暗有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯或邊有瘀點(diǎn)，脈澀等，“不可輕用固澀之劑，致敗血聚為癥瘕，反成終身之害”[11]。

現(xiàn)人多認(rèn)為產(chǎn)后虛弱，當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為主，投以八珍湯之類。哈孝廉教授指出若癥見產(chǎn)后惡露淋漓、量少、色紫黑有塊、小腹疼痛拒按、胸悶、舌質(zhì)紫暗、舌苔薄白、脈象弦澀等一派血瘀之象，當(dāng)投以溫經(jīng)散寒、活血化瘀之劑，兼腰酸等可稍佐補(bǔ)虛之品。哈孝廉教授臨證治療血瘀之產(chǎn)后惡露不絕處以如下常用方：當(dāng)歸、川芎、益母草、桃仁、山楂、炮姜、蒲黃、五靈脂、枳殼、劉寄奴。方中用當(dāng)歸、桃仁、川芎、益母草、蒲黃、五靈脂、劉寄奴活血破瘀以生新；山楂、枳殼以活血行氣、和胃暢中；炮姜溫經(jīng)散寒。

哈荔田教授[9]曾用自擬方（秦當(dāng)歸9 g，川芎片4.5 g，益母草12 g，桃仁6 g，焦山楂9 g，炮姜3 g，生蒲黃6 g，五靈脂9 g，炒枳殼6 g，劉寄奴9 g，桑寄生12 g，炒杜仲9 g）治療一因產(chǎn)褥期貪涼飲冷致惡露淋漓月余未止，伴腹痛腰酸，胸悶納呆的患者，服藥3劑后血量略增，血色轉(zhuǎn)紅，下少量血塊后腹痛遂止，再稍調(diào)方藥，服藥2劑后惡露即止。

哈氏強(qiáng)調(diào)此活血溫經(jīng)、通因通用治療惡露不絕的處方藥猛力專，當(dāng)細(xì)細(xì)交代患者服用后觀察腹痛及出血的具體情況，服藥后應(yīng)下少量血塊，隨后血量略增，血色轉(zhuǎn)紅，腹痛多遂止。再細(xì)診舌脈，若見舌轉(zhuǎn)淡紅，澀脈減輕，則轉(zhuǎn)以養(yǎng)肝調(diào)胃為主，若仍有瘀滯之象，可稍佐當(dāng)歸、山楂等行血祛瘀。血止后常予歸芍地黃丸、八珍益母丸等丸劑補(bǔ)肝腎，益氣血。

哈氏婦科臨證將通因通用法用于諸多婦科出血性疾病，見其出血而未盲目投以收澀之劑，但詳辨其證，辨證論治，予活血化瘀、疏肝理氣等治法，不止血而血自止，乃通因通用之妙也。

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007：291.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007: 106,162.

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Application of treating diarrhea with purgative in Ha’s department of gynaecological clinic

ZHENG Xin-yi1,XU Ling2,YAN Ying3,HA Hong3
（1．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Dongfang College Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Langfang 065001,China;3.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

Ha’s department of gynecology whose heritage has been one hundred years is one of the ten major schools in Traditional Chinese Medicine gynecology.The Ha’s department of gynecologyreflects thecharacteristic of treatment that based on syndrome differentiation and treats diseases from the root in traditional Chinese medicine. That Ha’s department of gynecology,treat gynecological diseases by the method of treating diarrhea with purgative, has significant therapeutic effect in clinic.This paper mainly introduces treating metrorrhagia and metrostaxis in Ha’s department of gynaecological clinic with promoting blood flow,treating hematemesis or epistaxis during menstruation with regulating qi,treating postpartum lochiorrhea with removing blood stasis and so on.It is worthy of further study and promote using.

treating diarrhea with purgative;Ha’s department of gynecology;metrorrhagia and metrostaxis; hematemesis or epistaxis during menstruation;postpartum lochiorrhea

R271

A

1673－9043（2016）06－0366-03

2016-07-17）

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.06.02

國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目——天津哈氏婦科流派傳承工作室（LPGZS2012-04）。

鄭心怡（1992－），女，碩士研究生，從事中醫(yī)婦科的研究。

閆 穎，E-mail：yanying799@163.com。