肖梅紅

副腫瘤性周圍神經(jīng)病20例臨床分析

肖梅紅

副腫瘤性；周圍神經(jīng)?。豢股窠?jīng)元抗體；臨床分析

副腫瘤性周圍神經(jīng)病（paraneoplastic peripheral neuropathy，PPN）是指由腫瘤引起的非直接侵犯及非轉(zhuǎn)移引起的周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，它并非由腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤及惡性腫瘤放化療引起的副作用，也不是由營養(yǎng)障礙及血管性疾病等引起[1]。其在腫瘤患者中的發(fā)病率很低，臨床較易誤診，現(xiàn)對(duì)我科自2010年1月—2015年4月收治及會(huì)診的20例PPN進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組PPN患者20例，男9例，女11例；年齡45～76歲，平均63.5歲。發(fā)病至確診時(shí)間20天～21個(gè)月，平均11.5個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]參照神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)原發(fā)腫瘤在副腫瘤性周圍神經(jīng)病診斷5年內(nèi)出現(xiàn)或抗神經(jīng)元抗體檢測陽性。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 周圍神經(jīng)病表現(xiàn) 20例均亞急性起病或隱匿起病，癥狀逐漸加重。17例主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木、疼痛、感覺異常，14例呈手套、襪套樣分布，2例單肢淺感覺障礙，4例僅有自主感覺異常；9例伴有肌力下降，2～5-級(jí)，7例遠(yuǎn)端重于近端，2例近端重于遠(yuǎn)端；15例有腱反射減弱或消失；5例有遠(yuǎn)端肌肉萎縮；6例有感覺性共濟(jì)失調(diào)。

1.2.2 原發(fā)腫瘤 肺癌10例，其中小細(xì)胞肺癌4例；胃癌3例，乳腺癌2例，宮頸癌1例，前列腺癌1例，淋巴瘤1例，腫瘤未明確2例。原發(fā)腫瘤確診方法：10例肺癌有3例氣管鏡活檢、3例手術(shù)、4例通過影像學(xué)及特異性免疫學(xué)診斷；胃癌通過胃鏡活檢，其中2例手術(shù)；2例乳腺癌、1例宮頸癌、1例前列腺癌均手術(shù)；1例淋巴瘤通淋巴結(jié)經(jīng)過活檢證實(shí)。2例經(jīng)影像學(xué)、超聲及全身PET掃描檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血腫瘤標(biāo)志物 20例中有明顯升高12例，占60%。肺癌患者癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平持續(xù)升高；胃癌患者CEA、CA199水平持續(xù)升高，乳腺癌患者糖類抗原125（CA125）水平持續(xù)升高；前列腺癌患者游離前列腺特異抗原（fPSA）和前列腺特異抗原（PSA）水平持續(xù)升高。

1.3.2 腰椎穿刺檢查 共15例行腰椎穿刺腦脊液檢查，其中僅2例細(xì)胞數(shù)偏高，1例10×106/L，1例16×106/L，正常值＜8×106/L；13例蛋白含量升高至560～2720mg/L，正常＜450mg/L。13例送神經(jīng)元抗體檢測，6例陽性，占46.2%，見表1。

表1 20例原發(fā)腫瘤和周圍神經(jīng)病類型及腦脊液抗神經(jīng)元抗體

1.3.3 電生理檢查 20例行常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查，分別檢測雙側(cè)正中、正中感覺、尺、尺感覺、脛、腓總、腓腸、腓淺神經(jīng)，選擇性檢測第一骨間背側(cè)肌、拇短展肌、橈側(cè)腕曲肌、脛前肌、腓腸肌、股內(nèi)側(cè)肌、三角肌，均提示神經(jīng)源性損害，3例加做重復(fù)電刺激，其中1例有高頻重復(fù)電刺激波幅遞增。根據(jù)電生理特點(diǎn)本組20例中主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)損傷8例（40%），主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷3例（15%），表現(xiàn)為感覺運(yùn)動(dòng)同時(shí)損傷9例（45%）。

1.4 治療方法及結(jié)果 本組20例中先出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)腫瘤依據(jù)后確診16例，確診腫瘤后出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀2例，有周圍神經(jīng)癥狀但未發(fā)現(xiàn)腫瘤2例。本組行手術(shù)16例，或放、化療治療，并加用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白等治療，周圍神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)10例；4例單純應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白治療，周圍神經(jīng)病癥狀無明顯改善。

2 討論

周圍神經(jīng)病在腫瘤患者中的發(fā)病率為1.7%-16%，其中最常見的為腫瘤化療藥的副作用（約占60%）和腦脊膜癌變（占5%～15%），還有一些少見原因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移或侵潤、感染、惡液質(zhì)、缺血或副瘤性周圍神經(jīng)病，而PPN在所有腫瘤患者中的發(fā)病率小于1%[3]。多數(shù)先出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀后才發(fā)現(xiàn)腫瘤，也可先發(fā)現(xiàn)腫瘤，后出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀，或兩者同時(shí)發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制為：（1）腫瘤細(xì)胞表達(dá)與神經(jīng)組織相同或相似的抗原介導(dǎo)的免疫應(yīng)答一方面抑制了腫瘤細(xì)胞的生長，另一方面產(chǎn)生了抗神經(jīng)元抗體，可造成神經(jīng)功能缺失[4]。王鎖彬等[5]認(rèn)為副腫瘤周圍神經(jīng)病是腫瘤引起的自身免疫性疾病。目前已發(fā)現(xiàn)很多神經(jīng)元抗體，以抗-Hu、抗-Yo、抗-Ri、抗-CV2、抗-Ma2 或amphiphysin抗體常見，通過抗原抗體復(fù)合物直接接觸神經(jīng)細(xì)胞致病，或抗體作用于細(xì)胞離子通道致病。Lanbert-Eaton綜合征是抗體和突觸前膜的電壓門控鈣通道結(jié)合致病。（2）腫瘤細(xì)胞分泌的神經(jīng)因子如白介素、腫瘤壞死因子等導(dǎo)致神經(jīng)肌肉組織病變參與副腫瘤周圍神經(jīng)病的發(fā)病過程[6]。（3）腫瘤細(xì)胞代謝的有毒物質(zhì)和某些神經(jīng)組織代謝的酶存在拮抗作用，也可損傷周圍神經(jīng)。

PPN的診斷目前尚缺乏特異性，需排除引起其它周圍神經(jīng)病的病因，約50%副腫瘤周圍神經(jīng)病患者血清或腦脊液中可檢測到特異性抗神經(jīng)元抗體[7]。對(duì)周圍神經(jīng)損害在前、腫瘤確診在后的患者，常被延誤診治。本組20例患者有16例先出現(xiàn)周圍神經(jīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)腫瘤依據(jù)后才確診，2例為周圍神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)腫瘤后，2例未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抗神經(jīng)元抗體陽性，且經(jīng)相關(guān)檢查排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病。其中誤診為格林巴利綜合征4例，經(jīng)免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素激素治療效果不顯。及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，在原發(fā)腫瘤得到效治療后，PPN癥狀可有改善。單純應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、免疫制劑療效不明顯，大劑量的糖皮質(zhì)激素有可能致腫瘤擴(kuò)散。

總之，PPN在臨床上比較少見，部分醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，很容易誤診。對(duì)于以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，中老年發(fā)病的患者，不能用其他原因解釋者，應(yīng)警惕該病的可能，需完善相關(guān)的檢查，及早發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤。目前PPN尚無特效的治療，對(duì)原發(fā)腫瘤的早期診治，可緩解患者的周圍神經(jīng)癥狀，改善患者生存質(zhì)量，但總體預(yù)后不佳。

［1］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：419-424.

［2］Graus F，Delattre JY，Antoine JC，et al.Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，74（8）：1135-1140.

［3］陳向軍.副瘤性周圍神經(jīng)病［J］.中國臨床神經(jīng)病學(xué)，2008，16（6）：644-649.

［4］林江.副瘤性周圍神經(jīng)病30例臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（10）：1247-1248.

［5］王鎖彬，賈建平.副腫瘤周圍性神經(jīng)病診治分析［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)病雜志，2010，10（3）：392-393.

［6］錢傳忠，陳卓友.副腫瘤周圍神經(jīng)病15例臨床分析［J］.臨床神經(jīng)病雜志，2007，20（1）：79.

［7］魏中華.副腫瘤周圍神經(jīng)病臨床及電生理的特點(diǎn)分析［J］.廣東醫(yī)藥，2013，34（2）：288-291.

（收稿：2015-09-21 修回：2015-10-15）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（湖州 313000）