劉 超黃曉軍吳章穆

男性不育癥中西醫(yī)結(jié)合微觀辨證概述

劉 超1黃曉軍2吳章穆3

男性不育；辨證論治；微觀辨證

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對男性不育的定義:夫婦婚后同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者，稱為男性不育。隨著生活壓力的增加，環(huán)境污染的加重，其發(fā)病率不斷上升，尚無十分有效的治療方法，中醫(yī)學(xué)在治療男性不育實踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，具有一定優(yōu)勢。因此我們可以將中西醫(yī)結(jié)合起來，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的實驗室檢查與中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證分型結(jié)合起來，發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合辨證即微觀辨證，提高療效。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專著后，對目前男性不育癥的中西醫(yī)結(jié)合微觀辨證研究情況綜述如下。

1 傳統(tǒng)辨證論治

中醫(yī)對男性不育的認(rèn)識已有幾千年的歷史，《周易》中就有“不育”的病名。以后諸醫(yī)家對男性不育的理論不斷發(fā)展創(chuàng)新，并根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，辨證分型進(jìn)行治療，取得較好療效，但是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個體化診療，所以在證候分類方面往往難以統(tǒng)一，這不利于中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展。為了提高男性不育診療方面的規(guī)范化水平，提高臨床療效，很多專家學(xué)者做了很大努力，如李乃卿主編的《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[1]將其分為腎陽虛衰、腎陰不足、肝郁氣滯、濕熱下注、氣血兩虛5個證候；趙尚華主編的《中醫(yī)外科學(xué)》[2]將其分為腎陽虧虛、腎陰虧虛、氣血兩虛、痰濕內(nèi)阻、肝郁血瘀、肝經(jīng)濕熱、沖任虛損7個證候。另外不同學(xué)會也制定了一系列診療規(guī)范，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫的《24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案》將其分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、血脈瘀阻、脾腎陽虛、腎陰虧虛、氣血虧虛5個證候。

2 中西醫(yī)結(jié)合辨證

隨著生存環(huán)境的改變，現(xiàn)代男性不育患者中出現(xiàn)了無證可辨的患者[3-4]，且很多先天性疾病通過傳統(tǒng)辨證是無法發(fā)現(xiàn)和治愈的，所以僅依靠傳統(tǒng)宏觀辨證遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；而現(xiàn)代科技飛速發(fā)展，為微觀辨證的發(fā)展提供了可能?！拔⒂^辨證”的概念是沈自尹[5]于1986年首次提出，標(biāo)志著中醫(yī)從此進(jìn)入微觀辨證時代。此后許多醫(yī)家不斷對其補(bǔ)充完善，并逐漸應(yīng)用于臨床，在男性不育診療方面體現(xiàn)得尤為明顯，例如精液辨證、內(nèi)分泌辨證等。

2.1 精液辨證 近年來許多醫(yī)家在精液辨證方面做了大量探索，總結(jié)出一些基本規(guī)律。如臨床辨證時見精液量少，精子數(shù)少，液化不良，畸形精子較多，常見于腎陰虧虛；精液清冷，精子稀少，活率低，活動力弱，多見于命門火衰[6]。孟慶余[7]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”的理論，指出生殖器官位于陰位，精液屬水為陰，為陰中之陰；精氣屬火為陽，屬陰中之陽。精子則為陰中之陽，精子本身又可分為陰陽，精子體為陰-陽中之陰；精子存活率，精子活動率為陽-陽中之陽，這一理論對精液辨證起到了指導(dǎo)作用。

2.1.1 量 精液量和精子密度與男性生育有密切關(guān)系，正常精液一次排出量為2～6mL，密度＞20×106/ mL，否則視為異常，影響男性生育。俞良棟[8]認(rèn)為，少精癥或無精子癥應(yīng)當(dāng)屬于腎精衰竭導(dǎo)致的生殖機(jī)能減退或喪失。李海松等[9]將少精、無精癥歸根于腎陰不足，精血虧虛，因為腎陰是一身精、血、津、液的基礎(chǔ)，是腎中陽氣活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，若腎陰不足，陰虛火旺，精元匱乏，則見少精、無精。曹繼剛[6]對此分析地更具體，將精液量＜2mL辨證為腎精不足，濕熱蘊(yùn)結(jié)或精道梗阻；精液量＞8mL辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)；由睪丸原因?qū)е碌木訑?shù)量減少多辨證為腎精不足型；精道原因?qū)е碌木訑?shù)量減少多歸因于精道瘀血梗阻。

2.1.2 質(zhì) 相對于精量而言，精子的質(zhì)即精子活力和存活率降低是導(dǎo)致男性不育的更重要因素，若a級精子＜25%，或a+b級精子＜50%即為弱精子癥。中醫(yī)認(rèn)為，腎陽是臟腑組織功能活動的原動力，也是精子活動的原動力。高喜源等[10]認(rèn)為精子質(zhì)量差、弱精死精多屬于腎陽脾氣不足，陽虛則寒內(nèi)生，微觀可見精液清冷，精子活動力減弱，精子存活率下降。曹繼剛等[6]認(rèn)為睪丸原因?qū)е碌木踊盥?、活力低下，多為陽氣虧虛，精陽兩虛；精道原因引起的多辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)。潘明沃等[11]對弱精子癥的檢查提示患者有腎氣不足或脾失健運(yùn)或痰濕瘀阻致精道淤積的表現(xiàn)。

2.1.3 形 精子形態(tài)異常、畸形精子過多也會導(dǎo)致不育。俞良棟[8]指出精子形態(tài)異常屬于中醫(yī)腎精虧損，中醫(yī)認(rèn)為，腎精決定著人體的發(fā)育過程，同樣也決定著精子的發(fā)育過程，腎精虧損必然導(dǎo)致精子生長發(fā)育障礙，而致畸形精子過多。秦國政[12]認(rèn)為，精液中死精子、畸形精子較多時，應(yīng)辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)，因為濕易趨下，濕熱積于下焦，命門氣化不利，出現(xiàn)死精子、畸形精子。王琦[13]認(rèn)為，生殖系統(tǒng)炎癥及嗜食辛辣煙酒導(dǎo)致的精子活力低下、死精子過多歸屬于中醫(yī)的濕熱。

2.1.4 液 化 精液排出后若超過1h還未液化，表明液化緩慢。郭軍等[14]認(rèn)為液化不良或不液化為腎精不足所致，虛火旺盛，熱灼精液，最終導(dǎo)致精液黏稠。周偉強(qiáng)等[15]指出中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為腎陽充盛是精液液化的基礎(chǔ)，精液液化受陰陽的協(xié)調(diào)，據(jù)此推斷精液不液化的原因是腎陽不足，不能化陰。王旭昀等[16]認(rèn)為精液不液化者，可診斷為虛火、熱郁及痰濕、瘀血型等。

2.1.5 色 正常精液呈乳白色或灰白色，若精液顏色改變，則提示有病變發(fā)生。劉建榮等[17]認(rèn)為精液帶血呈鮮紅、淡紅或夾血塊者為血精，可辨證為陰虛火旺擾動精室、脾腎兩虛失于固攝和濕熱下注。王琦認(rèn)為血精多因于下焦?jié)駸?、瘀熱互結(jié)及陰虛火旺等損傷精室血絡(luò)所致[18]。

2.2 內(nèi)分泌辨證 性激素檢查是男性不育患者的常規(guī)檢查，與男性生殖功能關(guān)系密切的激素有睪酮（T）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和催乳素（PRL）。孟慶余[7]根據(jù)中醫(yī)陰陽理論，將激素分為陰陽，認(rèn)為T、FSH、LH皆屬陰，其中T為陰中之陽，F(xiàn)SH、LH為陰中之陰，為內(nèi)分泌辨證提供了理論依據(jù)。蔡新等[19]通過研究中醫(yī)證型與性激素檢測結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎陽虛組與腎陰虛等組相比T含量最低，而LH、FSH較高，這可能是由于腎陽虛組中較多一部分是由于器質(zhì)性損傷引起，從而導(dǎo)致T生成能力減弱，含量較低，負(fù)反饋引起LH和FSH升高。陳勝輝等[20]研究結(jié)果顯示，痰濕內(nèi)蘊(yùn)型患者E2水平升高，而腎陽虛型患者的T、FSH、LH及E2水平降低，提示腎陽虛型患者有下丘腦-垂體-性腺軸功能下降。

2.3 微量元素辨證 微量元素在人體中含量很少，但與男性生殖功能密切相關(guān)。男性的精液異常與微量元素的缺乏有關(guān)，其中鋅、錳比較重要，補(bǔ)腎壯陽藥作用的機(jī)制，可能和提高精漿中的鋅、錳水平有關(guān)[15]，因此我們可以推斷精漿中鋅錳含量降低與腎陽虛有一定相關(guān)性。李占彪等[21]研究認(rèn)為生精膠囊中含有Se、Zn等微量元素，能夠明顯改善小鼠實驗性腎陽虛的癥狀，使精子數(shù)明顯增多并增強(qiáng)精子的活力，降低精子畸形率，由此表明Se、Zn等微量元素具有改善腎陽虛，促進(jìn)動物生育能力的作用。楊運(yùn)高[22]研究了33例濕熱證患者，發(fā)現(xiàn)Zn、Fe、Se含量下降，Cu升高，并認(rèn)為血清Cu與實證有一定關(guān)系。韓勃[23]研究發(fā)現(xiàn)腎陽虛時Zn值降低，多伴Zn與Cu呈正相關(guān)。腎陰虛時，其Zn值變化不定，但常有Zn與Cu呈負(fù)相關(guān)。

3 結(jié) 語

發(fā)展中醫(yī)微觀辨證是時代所趨。微觀辨證不僅有利于明確病因、病理機(jī)制，排除先天性疾病及重大內(nèi)科疾病，也有利于建立中醫(yī)傳統(tǒng)分型與現(xiàn)代輔助檢查指標(biāo)的對應(yīng)關(guān)系，指導(dǎo)治療。但微觀辨證還不成熟，需要我們的不懈努力，充分利用現(xiàn)代科技，盡快使男性不育辨證微觀化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使更多男性不育患者受益。

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（收稿：2015-10-22 修回：2015-12-14）

大黃素維持肝硬化大鼠高動力循環(huán)狀態(tài)下腸屏障完整性實驗研究

圖1 對照組肝組織（HE染色，10×20）

圖2 模型組肝組織（HE染色，10×20）

圖3 模型組肝組織（HE染色，10×10）

圖4 干預(yù)組肝組織（HE染色，10×20）

圖5 對照組小腸黏膜（HE染色，10×20）

圖6 模型組小腸黏膜（HE染色，10×20）

圖7 干預(yù)組小腸黏膜（HE染色，10×20）

圖8 對照組小腸組織TUNEL檢測

圖9模型組小腸組織TUNEL檢測

圖10 干預(yù)組小腸組織TUNEL檢測

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（杭州 310002）；3浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科（杭州 310000）

劉超，Tel：15267041359