李溫如馬麗俐方一妙王 佳李芳芳

疏肝補(bǔ)腎法治療女性肝郁腎虛型黃褐斑臨床觀察

李溫如1馬麗俐2方一妙2王 佳1李芳芳1

女性；黃褐斑；肝郁腎虛；疏肝補(bǔ)腎法；臨床觀察

黃褐斑是一種面部獲得性色素沉著性皮膚病，臨床表現(xiàn)為面部對(duì)稱(chēng)性色素沉著斑，淺褐色至深褐色，圓形、條形、蝶形或不規(guī)則形，育齡婦女好發(fā)，常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀[1]。該病病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，嚴(yán)重影響女性美觀及心理健康。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者多為中年婦女，病因病機(jī)多屬肝郁腎虛，本研究采用疏肝補(bǔ)腎法治療女性肝郁腎虛型黃褐斑35例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年2月—2015年7月浙江省中醫(yī)院皮膚科門(mén)診黃褐斑患者70例，均為女性，隨機(jī)分為中藥組35例，年齡26～48歲，平均（39.8±48.8）歲；病程0.5～20年，平均（4.24±3.95）年；蝶型27例，面上型6例，泛發(fā)型2例。成藥組35例，年齡23～53歲，平均（39.89±6.83）歲；病程0.1～20年，平均（4.08±4.15）年；蝶型28例，面上型5例，泛發(fā)型2例。兩組年齡、病程及皮損類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》[2]：（1）面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對(duì)稱(chēng)性分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗屑；（2）無(wú)明顯自覺(jué)癥狀；（3）女性多發(fā)，主要發(fā)生于青春期后；（4）病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；（5）排除其他疾?。ㄈ顼E部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。中醫(yī)辨證分型參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[3]：肝郁腎虛型：以脅脹作痛，情緒抑郁，耳鳴，腰膝酸軟等為常見(jiàn)證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）女性，年齡18～55歲；（3）近1個(gè)月內(nèi)未使用治療黃褐斑及影響內(nèi)分泌的藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）口服避孕藥、妊娠、哺乳婦女；（2）年齡＜18歲或＞55歲；（3）由其他皮膚病引起的色素沉著；（4）合并有心、肝、腎、內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病。

2 方 法

2.1 中藥組 予自擬方疏肝補(bǔ)腎湯：柴胡、當(dāng)歸各12g，川芎9g，炒枳殼、炒白芍各12g，熟地、山萸肉各15g，淮山藥30g，澤瀉、丹皮各9g，甘草6g，女貞子15g。臨證加減：肝郁氣滯者，加郁金、香櫞各9g，白蒺藜6g，玫瑰花5g；肝腎不足者，加枸杞子9g，菟絲子、杜仲各12g；伴失眠者，加珍珠母、夜交藤各15g，合歡花9g；褐斑日久色深者，加丹參、赤芍各9g，白僵蠶6g，白芷9g；月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)者，加制香附9g，桃仁、紅花各6g，益母草15g，澤蘭12g。水煎服，1天1劑，分2次溫服。成藥組：予六味地黃丸1次8丸，1 天3次，逍遙丸1次6g，1天2次。兩組均4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療12周。兩組患者均外用廣譜防曬霜。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前及治療后第4、8、12周，采用德國(guó)CK公司MC760無(wú)創(chuàng)性皮膚測(cè)試儀檢測(cè)皮損區(qū)及周?chē)Ｆつw的色素水平（黑色素、血紅素）；拍攝面部數(shù)碼照片（正面+雙側(cè)面45°），根據(jù)黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（melasma area and severity index，MASI）[4]進(jìn)行面部分區(qū)，按九分法計(jì)算每區(qū)皮損面積，計(jì)入MASI評(píng)分，計(jì)算下降指數(shù)；記錄不良反應(yīng)，但不計(jì)入評(píng)分。無(wú)創(chuàng)性皮膚測(cè)試：（1）在同一暗室內(nèi)，用伍氏燈檢查面部，明確皮損區(qū)及周?chē)Ｆつw。（2）溫水潔面，在室溫25～26℃、相對(duì)濕度30%～60%的室內(nèi)靜坐30min后，采用CK-MC760無(wú)創(chuàng)性皮膚測(cè)試儀測(cè)定皮損區(qū)及周?chē)Ｆつw的黑色素值、血紅素值，各取5～8個(gè)點(diǎn)，由同一醫(yī)師檢測(cè)、記錄、拍照。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]制定，根據(jù)MASI評(píng)分計(jì)算下降指數(shù)。下降指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%?；局斡喝庋垡暽匕呙娣e消退＞90%，顏色基本消失，治療后下降指數(shù)≥0.8；顯效：肉眼視色素斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡，治療后下降指數(shù)≥0.5；好轉(zhuǎn)：肉眼視色素斑面積消退＞30%，顏色變淡，治療后下降指數(shù)≥0.3；無(wú)效：肉眼視色素斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，治療后下降指數(shù)＜0.3。基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)合計(jì)有效率。

3.2 兩組患者臨床療效比較 治療后，中藥組有效率（80.0%），優(yōu)于成藥組有效率（51.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

3.3 兩組患者M(jìn)ASI評(píng)分、下降指數(shù)及色素水平比較 與治療前比較，兩組治療后MASI評(píng)分、下降指數(shù)、黑色素值、血紅素值均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4～8周下降最明顯，8～12周趨于平穩(wěn)，兩組比較，中藥組各指標(biāo)下降較成藥組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后MASI評(píng)分、下降指數(shù)、黑色素值、血紅素值比較（±s）

表2 兩組患者治療前后MASI評(píng)分、下降指數(shù)、黑色素值、血紅素值比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與成藥組比較，△P＜0.05

組別中藥組例數(shù)35成藥組35時(shí)間治療前4周8周12周治療前4周8周12周MASI（分）11.82±1.72 9.83±1.77 8.03±1.71 6.49±1.71*△13.31±4.79 12.11±4.83 10.69±4.86 9.44±4.53*下降指數(shù)/ 0.13±0.06 0.31±0.09 0.42±0.11*△/ 0.10±0.10 0.21±0.11 0.28±0.11*黑色素28.61±4.30 26.15±3.98 24.14±3.95 22.53±4.05*△24.51±4.48 23.76±4.47 22.86±4.40 22.11±4.32*血紅素31.25±3.43 28.96±3.47 27.13±3.62 25.23±3.82*△33.44±5.79 32.45±5.70 31.55±5.55 30.66±5.54*

3.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

黃褐斑屬中醫(yī)“黧黑斑”范疇。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑吒[”，臟腑精氣、氣血的盛衰及運(yùn)行皆可通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映于面部皮膚?！坝兄T內(nèi)，必形諸外”，情志不遂，肝失疏泄，肝氣郁而化火，灼傷陰血，則火燥結(jié)滯而生于面上。稟賦不足，腎精腎氣虧虛，或產(chǎn)后失養(yǎng)，沖任失調(diào)，水虧不能制火，則火燥而結(jié)成黑斑。肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎陰虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則氣機(jī)不利，郁而化火，灼傷腎陰，耗傷腎氣，乃致氣虛血虧或氣滯血瘀，褐斑始生。中年女性，肝腎虧虛，面失所養(yǎng)，則色枯不澤。故肝腎功能失常與該病關(guān)系最為密切。臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，女性黃褐斑病癥多為情志抑郁或急躁易怒、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、月經(jīng)不調(diào)等，均屬肝郁腎虛之證，本研究采用疏肝補(bǔ)腎之法，予疏肝補(bǔ)腎湯為主方，方中熟地、萸肉、山藥、女貞子補(bǔ)益肝腎；柴胡、枳殼疏肝行氣解郁；澤瀉、丹皮清泄相火；白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血柔肝，行氣活血；諸藥合用，共奏滋養(yǎng)腎陰，疏肝理氣，活血消斑之功。結(jié)果顯示，兩組治療黃褐斑均有效，提示疏肝補(bǔ)腎法通過(guò)減少黃褐斑面積、黑色素及血紅素，能有效治療女性肝郁腎虛型黃褐斑，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其機(jī)制可能與抗氧化、調(diào)節(jié)性激素有關(guān)，需進(jìn)一步研究明確。

黃褐斑皮損區(qū)基底層黑素形成活躍，黑素增加，但無(wú)黑素細(xì)胞增殖。黑素增加的機(jī)制尚未明確，近年來(lái)有學(xué)者提出皮膚屏障功能受損導(dǎo)致黑素增加[5-6]。CK-MC760無(wú)創(chuàng)性皮膚測(cè)試儀根據(jù)光譜吸收原理測(cè)定黑色素、血紅素含量，并通過(guò)CSI軟件量化顯示，其機(jī)制可能為局部皮膚屏障功能受損，經(jīng)皮水分丟失增加，在紫外線(xiàn)等因素刺激下，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，產(chǎn)生色素沉著，但仍需進(jìn)一步研究明確[7-9]。中醫(yī)認(rèn)為，“血瘀”是黃褐斑的重要病理因素，各種病因相互作用，致使瘀血阻絡(luò)，氣血不能上榮于面，故本研究在疏肝補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用活血化瘀藥物，顯著改善局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低血紅素值，臨床療效與現(xiàn)代設(shè)備檢測(cè)結(jié)果相應(yīng)。

方劑劑型中，湯劑易吸收、起效快，可隨癥加減，選方遣藥全面而靈活；“丸者緩也”，丸劑藥量少，藥效平緩，便于服用與攜帶。兩組比較，中藥組療效明顯優(yōu)于成藥組，表明辨證論治及隨癥加減的重要性，而治療12周后，兩組各指標(biāo)下降趨于平穩(wěn)，提示中藥治療后，中成藥可作為有效的維持療法以防止或延緩病情復(fù)發(fā)。

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（收稿：2015-12-02 修回：2016-01-25）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江省中醫(yī)院皮膚科（杭州 310006）

馬麗俐，E-mail：ma-lili@hotmail.com；Tel：18006782221