郭鳳林,柴小青,張傳海,周玲,唐菲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

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·臨床研究·

股神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

郭鳳林,柴小青,張傳海,周玲,唐菲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

目的 探討股神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 60例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，記錄患者術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h靜息狀態(tài)下及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，記錄患者術(shù)后24 h、48 h及72 h的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)。結(jié)果 靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分<6分有58例，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分<6分有54例，術(shù)后24 h、48 h、72 h HSS評(píng)分平均值分別為(66.4±5.3)分、(82.5±6.2)分、(87.3±8.5)分。結(jié)論 股神經(jīng)阻滯和“雞尾酒”療法聯(lián)合應(yīng)用，能夠?yàn)槿リP(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更好的鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；鎮(zhèn)痛；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯

隨著我國(guó)老年化人口的增多，膝關(guān)節(jié)退變的人數(shù)具有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是目前治療Ⅲ、Ⅳ期膝關(guān)節(jié)疾病最為有效的治療方案,主要用于經(jīng)保守治療無(wú)效或者效果并不理想的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形等情況，現(xiàn)已成為骨科臨床上十分常見(jiàn)的手術(shù)方式。但由于TKA手術(shù)創(chuàng)傷性較大,患者術(shù)后功能鍛煉常出現(xiàn)劇烈疼痛,對(duì)其生活、睡眠及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等均造成了不良影響,成為患者是否滿意及手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素[1-4]。因此 術(shù)后疼痛控制已成為麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期處理的重要工作之一?！半u尾酒”療法是根據(jù)不同的疼痛機(jī)制，將多種不同的鎮(zhèn)痛藥物相混合，在關(guān)節(jié)腔的周?chē)M(jìn)行注射，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，大量的研究表明，“雞尾酒”療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后顯現(xiàn)了良好的鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用效果較為理想[5]。另外，隨著超聲技術(shù)和外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，在B超引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期廣泛應(yīng)用，股神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的有效方法[6-8]。本研究對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合“雞尾酒”療法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)就相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年3月，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，男性32例，女性28例；年齡60～75歲，平均年齡(68.4±2.3)歲。所有患者均診斷為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛并伴有活動(dòng)障礙。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛平均評(píng)分為(7.37±1.04)分，患者術(shù)前根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)制定的麻醉前體質(zhì)狀況以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，其分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，另外，嚴(yán)重心肺功能不全，肝腎功能障礙，神經(jīng)類(lèi)疾病的患者，精神藥品過(guò)敏者，嚴(yán)重凝血功能障礙，股神經(jīng)阻滯穿刺部位局部感染等患者不納入本次研究。

1.2 方法 所有患者均由同一名麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，由同一主刀醫(yī)生進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中使用的假體相同,手術(shù)切口取膝正中切口。

患者進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，開(kāi)放上肢靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及麻醉深度。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后3 min置入喉罩，將喉罩位置調(diào)整到最佳，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、 瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1，復(fù)合吸入 0.6%～1.0%七氟醚，使腦電雙頻指數(shù)(BIS)穩(wěn)定在40左右。

于麻醉誘導(dǎo)前即刻在超聲引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯，患者平臥位，暴露患肢側(cè)的腹股溝，超聲探頭選取7～12 MHz線陣探頭。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭使用無(wú)菌專用護(hù)套保護(hù)，探頭軸向置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，作短軸切面掃描。自探頭外側(cè)以“平面內(nèi)”方式進(jìn)針，穿刺針穿破髂筋膜后，將針尖引入股神經(jīng)所在的三角之外側(cè)角，推注0.375%羅哌卡因+1%利多卡因20 mL，應(yīng)邊推注邊回抽以免誤入血管，超聲下看到神經(jīng)被局部麻醉藥包繞，阻滯成功，所有操作由資深麻醉科醫(yī)生完成。配置“雞尾酒”混合液：羅哌卡因注射液75 mg+氟比洛芬酯注射液50 mg +嗎啡注射液5 mg+腎上腺素0.3 mg +慶大霉素16萬(wàn)單位。進(jìn)行截骨后，對(duì)其關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底的清洗，然后在其后方關(guān)節(jié)囊處以及周?chē)畈康能浗M織內(nèi)注射雞尾酒混合液總量的2/3,在注射時(shí)要避免將藥液注射入血管。在安裝好假體并固定后,在切口周?chē)约瓣P(guān)節(jié)側(cè)面的軟組織部將剩余1/3雞尾酒混合液注入。

1.3 觀察指標(biāo) (1)VAS評(píng)分：在術(shù)后4 h、12 h、24 h和48 h，對(duì)患者靜息狀態(tài)下以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況下進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分記錄，疼痛程度以0～10共計(jì)11個(gè)數(shù)字表示，0分：無(wú)痛；1～3分：輕微疼痛，可忍受；4～6分：中度疼痛，尚可忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受，對(duì)食欲和睡眠均造成影響。最終評(píng)分取4次VAS評(píng)分均值[9]。(2)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院所制定的膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)量表[10]，分別在術(shù)后24 h、48 h及72 h時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，HSS評(píng)分法為百分制，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明功能恢復(fù)情況越優(yōu)良；得分為85～100分的患者恢復(fù)狀況為優(yōu)，得分為70～84分的患者恢復(fù)狀況為良，得分為60～69分患者恢復(fù)狀況為中，恢復(fù)狀況最差的患者得分小于60分，并且對(duì)60位患者的得分計(jì)算平均值。(3)觀察和記錄患者在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的次數(shù)和劑量,對(duì)患者術(shù)后所發(fā)生的不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察記錄,同時(shí)記錄患者切口部位有無(wú)感染征象和愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 術(shù)后2 d內(nèi)對(duì)60例患者行靜息狀態(tài)下VAS評(píng)估,其中評(píng)分<4分的患者為45例,占75%,術(shù)后患者未服用塞來(lái)昔布膠囊或者注射嗎啡;分值4～6分的患者有13例,占21.67%,患者在術(shù)后注射嗎啡或口服塞來(lái)昔布膠囊次數(shù)不多于2次;分值≥6分的患者有2例,患者在術(shù)后口服塞來(lái)昔布膠囊或注射嗎啡次數(shù)超過(guò)2次。本組患者優(yōu)良率96.67%(58/60)。

60例患者在術(shù)后2d內(nèi)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)估,評(píng)分<4分的患者為38例，占63.33%,患者在術(shù)后未服用塞來(lái)昔布膠囊或者注射嗎啡;評(píng)分4～6分的患者為16例,占26.67%,患者在術(shù)后注射嗎啡或口服塞來(lái)昔布膠囊次數(shù)不多于2次;分值≥6分的患者有6例,患者在術(shù)后口服塞來(lái)昔布膠囊或注射嗎啡次數(shù)超過(guò)2次。本組優(yōu)良率90%(54/60)。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 術(shù)后60例患者24 h HSS評(píng)分平均值為(66.4±5.3)分,術(shù)后48 h HSS評(píng)分平均值為(82.5±6.2)分，術(shù)后72 h HSS評(píng)分平均值為(87.3±8.5)分，60例患者在術(shù)后發(fā)生各類(lèi)不良反應(yīng)有4例，其中2例患者在術(shù)后第1天出現(xiàn)低血壓，進(jìn)行擴(kuò)容治療后血壓恢復(fù)正常，有2例患者出現(xiàn)嘔吐，給予止吐藥后，癥狀明顯改善，所有患者切口均愈合良好。

3 討論

患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后越早行功能鍛煉越好，但是由于術(shù)后切口部位疼痛劇烈,進(jìn)行功能鍛煉時(shí)疼痛加劇,造成患者無(wú)法繼續(xù)鍛煉,限制了患者早期功能恢復(fù),還延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間[11-13]。B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是目前的研究熱點(diǎn)，其可通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，清晰、準(zhǔn)確的觀察到穿刺進(jìn)針的方向、走向及其與周?chē)M織的關(guān)系，進(jìn)而避免對(duì)神經(jīng)和血管造成損傷，尤其對(duì)于年紀(jì)比較大、心肺功能差的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯優(yōu)勢(shì)，但膝關(guān)節(jié)不僅由股神經(jīng)支配，還有坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配，股神經(jīng)阻滯不能完全阻滯膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)，所以鎮(zhèn)痛不全癥狀時(shí)有發(fā)生?！半u尾酒”療法即關(guān)節(jié)腔周?chē)⑸浣?rùn)鎮(zhèn)痛法,其是將局部麻醉藥品、阿片類(lèi)藥物、腎上腺素和抗炎藥等藥物聯(lián)合制成的混合液,采用局部注射的方法注入關(guān)節(jié)腔周?chē)?。本研究顯示，將股神經(jīng)阻滯和“雞尾酒”療法聯(lián)合起來(lái)，可以避免單獨(dú)因股神經(jīng)阻滯造成的鎮(zhèn)痛不全，能夠?yàn)門(mén)KA術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更好的鎮(zhèn)痛效果，從而提高了患者的臨床治療效果、預(yù)后效果和生活質(zhì)量。

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安徽省自然科學(xué)基金(1608085MH198)

郭鳳林，主治醫(yī)師，Email：zhangyuhanbb@126.com

柴小青，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:xiaoqingchai@163.com

R614.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.023

2016-06-20)