葉飛，王巧民，鄧克學(xué)，徐雪梅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a 消化內(nèi)科,b CT室,合肥 230001)

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·論著·

多層螺旋CT和三維重建技術(shù)在克羅恩病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

葉飛a，王巧民a，鄧克學(xué)b，徐雪梅a

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a 消化內(nèi)科,b CT室,合肥 230001)

目的 探討多層螺旋CT和三維重建技術(shù)在克羅恩病(CD)診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析46例經(jīng)內(nèi)鏡或病理證實(shí)的CD患者的多層螺旋CT和三維重建征象，評價(jià)多層螺旋CT和三維重建技術(shù)在CD患者臨床診治中的價(jià)值。結(jié)果 46例CD患者中活動(dòng)期42例，緩解期4例。在42例活動(dòng)期患者中結(jié)腸型6例，回結(jié)腸型18例，小腸型18例。所有活動(dòng)性患者中多層螺旋CT和三維重建顯示均有腸壁增厚、增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化方式主要為環(huán)形分層強(qiáng)化，病變呈節(jié)段性33例，腸系膜脂肪間隙密度增高、模糊32例，腸系膜血管增粗、增多、扭曲28例，腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大30例，腹腔膿腫2例，腰大肌膿腫1例，不全性腸梗阻6例，未發(fā)現(xiàn)腸瘺。4例臨床緩解期患者的中僅1例發(fā)現(xiàn)有不全性腸梗阻，4例患者均無其他異常。結(jié)論 多層螺旋CT和三維重建技術(shù)在CD的定位、分型、分期、并發(fā)癥的臨床診斷中具有重要意義。

Crohn?。惑w層攝影術(shù),螺旋計(jì)算機(jī);成像,三維

克羅恩病(CD)是一種與機(jī)體免疫異常、遺傳、感染等多種因素有關(guān)的非特異性肉芽腫性疾病，可發(fā)生于消化道任何部位，以回盲部和末端回腸多見。CD常以慢性隱匿性發(fā)病，臨床癥狀輕重不一，且無特異性，臨床上診斷困難，常因漏診、誤診而延誤治療[1]。本研究旨在探討多層螺旋CT(MSCT)和三維重建技術(shù)在CD診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科確診為CD的患者的病例資料，CD的診斷依據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》。所有病例均通過臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或病例確診。本研究中共收集46例CD患者的病例資料，其中男性34例，女性12例，年齡16～52歲，平均年齡(30.3±8.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 CD的分期 所有納入病例均采用經(jīng)典的CD疾病嚴(yán)重程度(CDAI)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，根據(jù)臨床表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重程度評分，結(jié)合內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷疾病的臨床分期。

1.2.2 多層螺旋CT腹部檢查及三維重建 采用西門子128層螺旋CT掃描機(jī)，檢查前一行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。檢查當(dāng)天禁食，檢查前90 min肌內(nèi)注射654-2 10 mg(青光眼、前列腺肥大者禁用)，隨后口服20%甘露醇配成的2.5%等滲液體約2000 mL，分4次服完(間隔15 min)。掃描參數(shù)采用120 kV，180 mAs，準(zhǔn)直器寬度1.2 mm，螺距0.85，顯示厚度5 mm，掃描范圍從肝臟膈面以下至恥骨聯(lián)合，一次屏氣下完成全腹部容積掃描。隨后團(tuán)注對比劑(優(yōu)維顯370 mgI/mL)，注射劑量1.5 mL/kg，注射速度4～5 mL/s，延時(shí)30 s動(dòng)脈期，延時(shí)60 s靜脈期，行雙期增強(qiáng)掃描。圖像后處理，將原始圖像按0.625 mm層厚在GEADW4.3工作站進(jìn)行腸道圖像的三維重建。

1.2.3 觀察及研究內(nèi)容 多層螺旋CT在CD的診斷中，主要在橫斷面觀察病變發(fā)生的部位、有無節(jié)段性病變、腸壁增厚、強(qiáng)化、狹窄、周圍腸系膜改變及腸外并發(fā)癥。冠狀位的三維重建主要觀察病變累及范圍、周圍系膜淋巴結(jié)、腸系膜血管及腸外并發(fā)癥。另外需要觀察患者對檢查的耐受性及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

46例患者均順利完成了多層螺旋CT+三維重建的腹部檢查，所有患者均未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔及過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。46例患者中有42例為初治患者，經(jīng)CDAI評分及結(jié)合CRP、血小板、內(nèi)鏡下表現(xiàn)綜合判斷為活動(dòng)期，4例患者為明確診斷回結(jié)腸型CD經(jīng)英夫利昔單抗治療6次后復(fù)診的患者，經(jīng)臨床綜合判斷為緩解期。

在42例活動(dòng)期的患者中回腸末端為最常見的受累部位，共36例(85.7%)，小腸單獨(dú)受累18例(42.9%),小腸-結(jié)腸受累18例(42.9%)，單獨(dú)結(jié)腸受累6例(14.2%)。腸壁增厚、增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化者42例(100%)，強(qiáng)化方式主要為環(huán)形分層強(qiáng)化(圖1-1,圖1-3)，病變呈節(jié)段性33例(78.6%)(圖1-2)，腸系膜脂肪間隙密度增高、模糊32例(76.2%)，腸系膜血管增粗、增多、扭曲28例(66.7%)(圖1-4)，腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大30例(71.4%)，腹腔膿腫2例(4.7%)，腰大肌膿腫1例(2.4%)(圖1-5,圖1-6)，不全性腸梗阻6例(14.2%)，腸瘺0例。2例腹腔膿腫及1例腰大肌膿腫患者，轉(zhuǎn)外院手術(shù)，隨訪證實(shí)存在腸瘺。4例臨床緩解期患者的中僅1例發(fā)現(xiàn)有不全性腸梗阻。

3 討論

克羅恩病是一種可以累及整個(gè)消化道的炎性疾病，典型的克羅恩病常表現(xiàn)為腸道多節(jié)段性的、透壁性的炎癥，病變可累及整個(gè)消化道，而末端回腸為最常見的受累部位[2-3]，與本研究相符。沈孝翠等[4]研究報(bào)道，節(jié)段性腸壁增厚、強(qiáng)化，病變腸壁周圍(腸系膜血管、腸系膜淋巴結(jié)及周圍脂肪間隙)改變及并發(fā)(腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管等)是CD在影像學(xué)上的常見表現(xiàn)。本研究結(jié)果與報(bào)道相符。

傳統(tǒng)的小腸鋇餐檢查在小腸CD的診斷中起著重要作用，但難以直接提供腸壁增厚和腸管周圍病變的信息[5]；小腸鏡具有侵襲性，且操作較復(fù)雜，患者依從性差，臨床應(yīng)用尚未普及[6-7]；膠囊內(nèi)鏡檢查因存在嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，因此不適用于腸腔狹窄患者[8]； MSCT和三維重建技術(shù)快速大范圍容積掃描和強(qiáng)大的后處理功能為小腸的檢查提供了有力手段，克服了由于小腸冗長、扭曲、塌陷以及蠕動(dòng)快等解剖和生理學(xué)特點(diǎn)而造成的診斷難題，能清晰顯示腸壁全層改變和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的腸管外病變，同時(shí)能系統(tǒng)評估整個(gè)腹部實(shí)質(zhì)性臟器的情況.經(jīng)重組技術(shù)獲得的三維圖像不僅能明確有無病變存在及病變部位、范圍、腸壁增厚情況、腸腔狹窄程度、黏膜強(qiáng)化模式以及與鄰近組織、器官的關(guān)系，同時(shí)可顯示周邊腸系膜血管、淋巴結(jié)大小等情況[9-10]。余晨等[11]認(rèn)為CT檢查有助判斷受累腸管的范圍、位置、分布、有無腸周脂肪受累、判斷病變是否處于活動(dòng)期以及有無腸外并發(fā)癥存在。本研究中在病變部位的判斷方面，小腸單獨(dú)受累18例(42.9%),小腸-結(jié)腸受累18例(42.9%)，單獨(dú)結(jié)腸受累6例(14.2%)均與內(nèi)鏡診斷相符，提示該檢查對顯示CD患者病變部位具有重要意義。腸梗阻、腹腔膿腫和腸瘺是CD常見的并發(fā)癥。有研究表明[12-13]，多層螺旋CT顯示CD并發(fā)癥的能力明顯優(yōu)于小腸鏡和小腸鋇劑造影，本研究中發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫2例(4.7%)，腰大肌膿腫1例(2.4%)，不全性腸梗阻6例(14.2%)，提示多層螺旋CT和三維重建在發(fā)現(xiàn)CD并發(fā)癥方面具有重要臨床價(jià)值。但有3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在腸瘺的患者經(jīng)該項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)，提示多層螺旋CT和三維重建在診斷腸瘺方面敏感性不高。

有研究表明炎性腸壁的異常強(qiáng)化可反映病變腸管的范圍，是病變活動(dòng)性的特異性表現(xiàn)[14]，還有學(xué)者認(rèn)為，腸壁增厚、黏膜強(qiáng)化是活動(dòng)期CD的最敏感指標(biāo)[15]。本研究中，42例活動(dòng)期CD均出現(xiàn)了腸壁的增厚，增強(qiáng)后明顯分層強(qiáng)化的表現(xiàn)，與以上報(bào)道相符，提示腸壁增厚、強(qiáng)化可作為評價(jià)CD活動(dòng)的重要依據(jù)，也是CD活動(dòng)期最常見的CT表現(xiàn)。另有學(xué)者報(bào)道，CD炎性反應(yīng)活動(dòng)期容易穿透腸壁形成腸管周圍蜂窩織炎[16];腸管周圍蜂窩織炎因炎性充血而致血管增多、增粗，纖維脂肪增生堆積。冠狀位三維重建及MIP圖像顯示血管呈“梳樣征”或“柵欄征”，可見于81%的活動(dòng)性克羅恩病患者中，是活動(dòng)性克羅恩病的特征之一[17];病變腸管周圍系膜脂肪強(qiáng)化增加也是腸管炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo)[18-19];病變活動(dòng)期，系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大，直徑大于5 mm，是CD活動(dòng)期的重要表現(xiàn)[20]。本研究中42例活動(dòng)期CD中，腸系膜脂肪間隙密度增高、模糊32例(76.2%)，腸系膜血管增粗、增多、扭曲28例(66.7%)，腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大30例(71.4%)，與以上報(bào)道一致，表明腸系膜血管增粗、增多，腸系膜淋巴結(jié)的腫大及腸系膜脂肪脂肪密度的增高、模糊是CD活動(dòng)的重要表現(xiàn)。

綜上所述，多層螺旋CT和三維重建技術(shù)在CD病變部位的判斷、臨床分型、分期及并發(fā)癥的判斷方面具有重要的臨床指導(dǎo)作用。

(本文圖1見插圖5-1)

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The clinical value of multislice spiral CT combined with 3-dimensional reconstruction in the diagnosis of Crohn's disease

YeFei*,WangQiaomin,DengKexue,XuXuemei(*

DepartmentofGastroenterology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

Objective To investigate the clinical value of multislice spiral CT combined with 3-dimensional reconstruction in the diagnosis of Crohn's disease.Methods The features of multislice spiral CT combined with 3-dimensional reconstruction were analysed in 46 patients with(CD)confirmed by endoscope or pathology.Results In 46 patients with CD,42 cases were in activation stage and 4 cases in remission stage.In 42 cases of patients with CD in activation,6 cases were colonic,18 cases were back to the colon and 18 cases were small intestine.All CD patients in activation had active bowel wall thickening and were significantly strengthened after enhancement.The main way to strengthen was hierarchical reinforcement ring,33 cases of segmental lesions,32 cases of increased density gap of mesenteric fat,fuzzy,28 cases of mesenteric vascular thickening,increased twisted,30 cases of mesenteric lymph nodes around,2 cases of abdominal abscess,1 case of psoas abscess,6 cases of incomplete intestinal obstruction and intestinal fistula was not found.In 4 cases of patients with CD in remission,only 1 patient was found to have incomplete intestinal obstruction and 4 cases had no other abnormalities.Conclusion Multislice spiral CT combined with 3-dimensional reconstruction has a significant value in the clinical diagnosis of the position,type,stage and the complications of CD.

Crohn disease；Tomography,spiral computed;Imaging,three-dimensional

葉飛,主治醫(yī)師，Email:13865951303@163.com

R574

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.011

2016-06-20)