丁 芳

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院婦產(chǎn)科(宜昌，443000)

殘角子宮積血合并子宮內(nèi)膜異位癥誤診1例

丁 芳

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院婦產(chǎn)科(宜昌，443000)

1 病例報(bào)告

某女，24歲，未婚，無(wú)性生活，因“漸進(jìn)性痛經(jīng)9年，加重1年”，于2014年 5月5日就診于本院。初潮年齡 13歲，月經(jīng)規(guī)律，5～7/28～30d，月經(jīng)量正常，月經(jīng)來(lái)潮2年后無(wú)誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹部脹痛，右側(cè)明顯，痛甚時(shí)向肛門(mén)及會(huì)陰放射。月經(jīng)量中等，月經(jīng)后脹痛逐漸緩解。近1年來(lái)經(jīng)期下腹痛逐漸加重，服止痛藥仍不能完全緩解，日常生活及勞動(dòng)受限，月經(jīng)后仍感下腹隱痛。入院后肛查：外陰未婚未產(chǎn)型 ；宮頸大小正常，子宮前位且大小正常，壓痛；盆腔右側(cè)捫及一直徑約20cm囊性包塊，可推動(dòng)，與子宮界限不清，壓痛明顯，左側(cè)附件未及異常。彩超檢查：子宮前位，大小6.5cm×4.5cm×3.0cm，內(nèi)膜厚0.7cm，子宮右方探及20cm×16cm混合性回聲，包膜完整，壁厚，內(nèi)見(jiàn)絮狀稍強(qiáng)回聲；左側(cè)卵巢大小3.7cm×2.9cm ，提示盆腔占位；右側(cè)卵巢包塊性質(zhì)待查，雙腎、雙側(cè)輸尿管及膀胱未探及異常。2014年5月6日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮大小5.0cm×4.0cm×3.5cm，子宮右側(cè)見(jiàn)一20cm×16cm囊性包塊，表面光滑，包膜完整，右側(cè)輸卵管及右側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)不清，左側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢未見(jiàn)異常。術(shù)中診斷：右側(cè)卵巢腫瘤，穿刺包塊吸出暗紅色陳舊性血液約2000ml，行右側(cè)附件包塊切除術(shù)，剖視標(biāo)本見(jiàn)囊壁極度擴(kuò)張，壁薄，見(jiàn)分隔，部分內(nèi)壁毛糙，未見(jiàn)實(shí)性及腐爛組織，右側(cè)輸卵管包裹于其中，迂曲擴(kuò)張積血，術(shù)中冰凍切片病理檢查為良性。術(shù)后病理檢查：①右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②殘角子宮宮腔積血；③右側(cè)輸卵管積血。術(shù)后診斷：①右側(cè)卵巢巧克力囊腫；②右側(cè)殘角子宮并宮腔積血；③右側(cè)輸卵管積血；④左側(cè)單角子宮。

2 討論

殘角子宮是一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)副中腎管中下段發(fā)育不全所致。殘角子宮常伴同側(cè)泌尿系統(tǒng)畸形，如腎缺如[1]。殘角子宮分為3型：I型殘角子宮，有宮腔且與發(fā)育側(cè)單角子宮腔相通；II型殘角子宮，有宮腔且與發(fā)育側(cè)單角子宮腔不相通，僅有一纖維帶相通或中間有極細(xì)小的管相通；Ⅲ型殘角子宮，無(wú)宮腔，為實(shí)體始基子宮，以纖維束與發(fā)育側(cè)子宮相連。殘角子宮內(nèi)膜可無(wú)功能或有功能，有功能型內(nèi)膜出現(xiàn)周期性月經(jīng)改變，本例屬于Ⅱ型，有功能內(nèi)膜?；颊咴陆?jīng)初潮2年內(nèi)無(wú)特殊不適，可能月經(jīng)量不多并逐漸被吸收，故無(wú)明顯癥狀。隨著宮腔內(nèi)經(jīng)血的增多，壓力增大，經(jīng)血被逐漸壓向輸卵管，甚至逆流，種植于卵巢，卵巢出現(xiàn)內(nèi)膜異位囊腫，長(zhǎng)期的經(jīng)血倒流導(dǎo)致輸卵管卵巢粘連，輸卵管及宮腔積血排出困難，輸卵管擴(kuò)張積血，殘角子宮隨著壓力變化逐漸增大，形成一巨大包塊，患者癥狀加重。

本例誤診原因分析：患者有漸進(jìn)性痛經(jīng)史，肛查右側(cè)附件包塊，彩超提示右側(cè)卵巢包塊，術(shù)中因殘角子宮極度擴(kuò)張，壁薄，與右側(cè)卵巢囊腫分界不清，誤診為右側(cè)卵巢腫瘤，術(shù)后病檢證實(shí)為殘角子宮合并子宮內(nèi)膜異位癥。殘角子宮術(shù)前誤診率很高，常誤診成卵巢腫瘤、雙子宮、雙角子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等[2]。分析其原因：①其發(fā)病率低，大部分醫(yī)師對(duì)該病比較陌生；②典型漸進(jìn)性痛經(jīng)首先被考慮為子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病而忽視殘角子宮；③其外觀類似雙子宮、雙角子宮等，且殘角子宮過(guò)度擴(kuò)張與附件包塊致密粘連，術(shù)中亦難以分辨。本例誤診原因?yàn)閷m腔大量積血，子宮肌壁菲薄，肉眼無(wú)法辨認(rèn)肌性組織，且與卵巢子宮內(nèi)膜囊腫融為一體，形成一巨大包塊，術(shù)中誤診為卵巢腫瘤，最終依據(jù)病理檢查才得以確診。因此在臨床工作中遇到年輕、不孕，有明顯痛經(jīng)癥狀的患者，彩超提示盆腔占位，術(shù)前盡量行子宮輸卵管碘油造影了解宮腔及輸卵管走形，部分病例合并有患側(cè)腎發(fā)育異常或腎缺如，常規(guī)泌尿道彩超檢查若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)高度警惕該病。若發(fā)現(xiàn)為有內(nèi)膜功能的殘角子宮，可行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡殘角子宮及患側(cè)輸卵管切除術(shù)，以避免殘角子宮或輸卵管妊娠，導(dǎo)致破裂危及生命，以及長(zhǎng)期宮腔積血、經(jīng)血逆流導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病，發(fā)生嚴(yán)重痛經(jīng)及不孕。

[1] 何海燕.右側(cè)殘角子宮合并子宮輸卵管積血及右腎缺如1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(4):234.

[2] 劉榮花.殘角子宮宮腔積血誤診為卵巢巧克力囊腫1例[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22(10):848.

[責(zé)任編輯：張 璐]

2016-01-11

2016-04-03