宣蘭萍 張韓珉

寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科(315012)

22例胎膜血管前置的產(chǎn)前超聲診斷分析

宣蘭萍 張韓珉

寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科(315012)

血管前置是指胎膜血管位于胎先露前方跨過宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是絨毛的異常發(fā)育所致[1]。前置的胎膜血管對(duì)創(chuàng)傷極敏感，尤其在胎膜破裂的時(shí)候，其內(nèi)部的血管亦發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒出血和失血性貧血，一旦發(fā)生可引起高達(dá)75%的死亡率[1]。前置血管破裂或壓迫是產(chǎn)科的危急癥。因此，早期預(yù)防、及時(shí)診斷尤為重要。目前，產(chǎn)前超聲是診斷血管前置最重要的方法。本文對(duì)本院經(jīng)臨床確診的血管前置病例超聲圖像特點(diǎn)及彩色多普勒血流情況及其妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月～2015年5月在本院行產(chǎn)前超聲檢查的中晚孕期孕婦110 256例，均于本院分娩，均于產(chǎn)后對(duì)胎盤形態(tài)、臍帶胎盤插入口、臍帶有無胎膜下走形及分支情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，最終確診血管前置22例。22例平均年齡28.6(17～42)歲，超聲檢查時(shí)平均孕周25.2(21～37)周。其中單胎妊娠20例，雙胎妊娠2例(單絨毛膜囊雙羊膜囊1例，雙絨毛膜囊雙羊膜囊1例)，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。

1.2 儀器及檢測(cè)

采用GEVolusonE8、Philips IU22和AlokaF75彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～7.5MHz。檢查時(shí)孕婦平臥位，常規(guī)掃查胎兒各系統(tǒng)發(fā)育情況，測(cè)量生長(zhǎng)指數(shù)，再掃查胎盤、胎盤臍帶插入口、宮頸內(nèi)口。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤為副胎盤、分葉狀胎盤或多葉狀胎盤時(shí)，掃查胎盤附著位置，觀察兩胎盤間血管走形，判斷胎膜血管有無跨過宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臍帶插入口位于胎盤邊緣，甚至在胎膜上時(shí)，仔細(xì)掃查臍帶插入胎膜后臍血管各個(gè)分支在胎膜下的走形，并追蹤這些血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，觀察有無胎膜血管前置。同時(shí)對(duì)宮頸內(nèi)口橫跨血管進(jìn)行彩色多普勒和頻譜多普勒檢查。在常規(guī)腹部超聲掃查診斷不明確時(shí)，加經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，如條件允許進(jìn)一步做經(jīng)陰道超聲檢查明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷

臨床確診血管前置22例，占同期接受產(chǎn)前超聲檢查孕婦0.02%(22/110 256)。產(chǎn)前超聲檢出20例，陽性預(yù)測(cè)值90.9%(20/22)，漏診2例(9.1%，2/22)。中孕期診斷16例(80%，16/20)，晚孕期診斷4例(20%，4/20)。臨床最終確診的22例血管前置中，單胎妊娠20例(90.9%，20/22)；雙胎妊娠2例(9.1%，2/22)，1例為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，1例為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。合并胎盤低置12例(54.5%，12/22)，無中央型胎盤低置。22例血管前置超聲表現(xiàn)分型：Ⅰ型(帆狀胎盤并血管前置)15例，占68.2%(15/22)；Ⅱ型(副胎盤合并血管前置)3例，占13.6%(3/22)；Ⅲ型(分葉狀胎盤合并血管前置)2例，占9.1%(2/22)；Ⅳ型(臍帶邊緣性入口)2例，占9.1%(2/22)。此4型疊加彩色多普勒后均可見血流信號(hào)，脈沖多普勒可測(cè)得低速的臍靜脈血流頻譜或臍動(dòng)脈血流頻譜(頻率與胎兒心率一致)。見圖1、圖2。

2.2 妊娠結(jié)局

產(chǎn)前超聲正確診斷的血管前置20例均提前住院于孕34～37周行剖宮產(chǎn)，母兒均健康。漏診2例，其中1例因臨產(chǎn)后胎心異常緊急行剖宮產(chǎn)，胎兒存活，產(chǎn)后檢查胎盤為帆狀胎盤合并血管前置。另1例于陰道分娩時(shí)胎膜破裂后陰道大出血而導(dǎo)致胎兒死亡，產(chǎn)后檢查胎盤為副胎盤合并血管前置。產(chǎn)前超聲誤診的2例血管前置剖宮產(chǎn)時(shí)證實(shí)是臍帶先露。 漏診和誤診的4例均發(fā)生在孕晚期。

A:二維超聲下顯示宮頸內(nèi)口矢狀切面，可見胎盤附著后壁，臍血管前壁胎膜下走形跨過宮頸內(nèi)口入胎盤 B:同一孕婦脈沖多普勒示宮頸內(nèi)口上方血流信號(hào)為低速的臍靜脈血流頻譜

圖1 帆狀胎盤伴血管前置

A:宮頸內(nèi)口矢狀切面并疊加CDFI，可見連接前壁主胎盤與后壁副胎盤間的胎膜血管跨過宮頸內(nèi)口 B:同一孕婦脈沖多普勒示宮頸內(nèi)口上方胎膜血管為臍動(dòng)脈血流頻譜

圖2 副胎盤伴血管前置

3 討論

血管前置是非常罕見的產(chǎn)科疾病，其發(fā)生率為0.01%～0.08%[2]。本文資料中血管前置的發(fā)生率是0.02%。胎膜下血管因缺乏華通膠和胎盤的保護(hù)，呈裸露狀態(tài)于宮頸內(nèi)口或接近內(nèi)口處胎膜下走形，當(dāng)胎先露下降或胎膜突然撕裂，前置血管發(fā)生壓迫或破裂，導(dǎo)致胎兒急性缺血缺氧伴胎心異?；蛳?，胎兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，血管前置一旦發(fā)生壓迫或破裂，圍生兒死亡率可高達(dá)75%～100%[3]。本資料中漏診的2例血管前置，其中1例臨產(chǎn)后胎膜血管受到胎先露的壓迫后胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，吸氧后多次觀察未見好轉(zhuǎn)，于產(chǎn)房手術(shù)室緊急行剖宮產(chǎn)，胎兒存活。另1例陰道分娩時(shí)人工破膜后大出血，胎兒娩出時(shí)死亡。據(jù)報(bào)道血管前置如能在產(chǎn)前得到診斷，胎兒存活率達(dá)97%，而未能診斷的存活率僅44%[4]。臨床診斷血管前置多在臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)張時(shí)觸及搏動(dòng)的血管，但此時(shí)宮頸口擴(kuò)張，前置的血管受到壓迫或破裂的風(fēng)險(xiǎn)已顯著增加。

血管前置的確切病因并不明確，一般認(rèn)為帆狀胎盤、低置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、多葉胎盤及多胎妊娠等常合并發(fā)生血管前置[5]。彩色多普勒超聲可將血管前置分為4型[6]：Ⅰ型為臍帶帆狀附著型，發(fā)生率為0.28%[7]，其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為胎盤呈帆狀，臍帶帆狀附著系指臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤，當(dāng)血管穿過子宮下段或跨過子宮頸內(nèi)口時(shí)則成為前置血管；Ⅱ型為副胎盤型，彩色多普勒超聲顯示主胎盤與副胎盤之間可見血管連接，連接的血管跨越子宮頸內(nèi)口；Ⅲ型為分葉胎盤型，彩色多普勒超聲顯示連接兩葉胎盤的血管跨越子宮頸內(nèi)口；Ⅳ型為臍帶胎盤邊緣附著型，彩色多普勒超聲顯示胎盤邊緣血管跨越子宮頸內(nèi)口。本資料中有15例為胎盤帆狀附著，3例為副胎盤，2例為分葉狀胎盤，2例為邊緣性臍帶入口。血管前置雙胎妊娠發(fā)生率較單胎妊娠高，約10% 的血管前置發(fā)生于雙胎妊娠[8]。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤、球拍狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、多葉胎盤、胎盤低置及雙胎妊娠，一定要重點(diǎn)掃查臍血管走形情況，臍帶胎盤插入口位置以及宮頸內(nèi)口上方、胎先露前方是否有血管前置。

血管前置超聲診斷金標(biāo)準(zhǔn)[9]：于宮頸內(nèi)口上方或周邊探及細(xì)束狀血管回聲，壁薄纖細(xì)，缺少螺旋，位置較固定，單條或多條平行或交錯(cuò)走行，最終匯集于胎盤內(nèi)，頻譜多普勒示低流速臍靜脈血流流速曲線或臍動(dòng)脈血流流速曲線(頻率與胎兒心率相同)。本組中，產(chǎn)前超聲正確診斷血管前置20例，中孕期診斷的16例超聲檢查時(shí)為21～28孕周，此階段羊水充沛，胎兒活動(dòng)空間大，胎盤附著位置、數(shù)目、形態(tài)、厚度及臍帶胎盤入口、宮頸內(nèi)口可清晰顯示，均由腹部超聲完成診斷。晚孕期診斷4例均于孕29～33孕周作出診斷，此時(shí)胎兒未緊貼宮壁，胎先露下降未全，與宮頸內(nèi)口仍可見間隙，而腹部超聲掃查胎盤、臍帶插入口、宮頸內(nèi)口時(shí)出現(xiàn)了疑惑，3例加做了經(jīng)會(huì)陰超聲，其中1例進(jìn)一步做了陰道超聲明確診斷。漏診2例發(fā)生在妊娠34和36周，均首次來本院檢查，晚孕期時(shí)受胎兒體位限制、胎先露下降、胎兒頭顱及肢體骨骼聲影遮擋，羊水相對(duì)不夠充裕等多方面的因素影響，超聲掃查臍帶胎盤入口、宮頸內(nèi)口極困難，且臨床沒有任何癥狀懷疑血管前置而未引起重視，沒有進(jìn)一步加做經(jīng)會(huì)陰或陰道超聲明確診斷，導(dǎo)致漏診。誤診2例發(fā)生在孕35周和37周，腹部超聲掃查胎盤附著于后壁，胎兒整體緊貼胎盤，臍帶插入口顯示不清，胎先露緊貼宮頸內(nèi)口，腹部超聲掃查宮頸內(nèi)口上方可見臍血管回聲，加做會(huì)陰超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)緊貼宮頸內(nèi)口可見臍血管回聲，之后兩次復(fù)查臍血管未發(fā)生變化，所以超聲診斷帆狀胎盤伴血管前置可能，均提前剖宮產(chǎn)。后證實(shí)臍帶于胎盤中央處插入伴臍血管先露，由于產(chǎn)前的誤診增加了孕婦剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上，血管前置還需與臍帶先露、臍帶脫垂、子宮下段及宮頸靜脈曲張等多種情況進(jìn)行鑒別診斷，減少假陽性的出現(xiàn)。臍帶先露指臍帶出現(xiàn)在宮頸內(nèi)口上方胎先露前方，類似血管前置，但先露的臍帶有華通膠的保護(hù)，呈螺旋狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)鑒別不清可囑孕婦活動(dòng)后再次檢查，可觀察到先露的血管位置發(fā)生變化且飄離宮頸內(nèi)口。本組中誤診臍帶先露為血管前置2例，均因晚孕期先露的臍血管緊貼宮頸內(nèi)口，臍帶螺旋狀結(jié)構(gòu)不清，胎兒胎動(dòng)及羊水相對(duì)少，復(fù)查后臍血管位置未發(fā)生變化。臍帶脫垂是指宮頸管擴(kuò)張，臍帶進(jìn)入宮頸管甚至陰道內(nèi)。子宮下段及宮頸靜脈曲張，曲張的血管位于宮頸或子宮下段肌層，疊加彩色多普勒與其伴行的動(dòng)脈為母體動(dòng)脈頻譜。特別注意當(dāng)胎膜下血腫伴發(fā)血管前置時(shí)，血腫覆蓋宮頸內(nèi)口，可能漏診血管前置，此時(shí)可用彩色多普勒超聲鑒別或當(dāng)血腫吸收后再?gòu)?fù)查超聲可能發(fā)現(xiàn)血管前置。

加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)制定的血管前置的處理指南指出，產(chǎn)前診斷血管前置時(shí)，應(yīng)于妊娠35～36周時(shí)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，并提前使用皮質(zhì)類固醇促進(jìn)胎肺成熟；一旦發(fā)生陰道流血，即使是少量流血或胎膜早破時(shí)，應(yīng)立即住院結(jié)束妊娠[3]。國(guó)內(nèi)專家建議在促胎肺成熟后于孕37～38 周終止妊娠[10]。本資料顯示，產(chǎn)前超聲診斷的20例血管前置均提前住院于妊娠34～37周行剖宮產(chǎn)，均未出現(xiàn)陰道出血及胎心異常等情況，母兒結(jié)局良好。漏診1例因臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常緊急行剖宮產(chǎn)，新生兒存活。另1例陰道分娩大出血新生兒死亡，造成了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，產(chǎn)前超聲仍是目前診斷血管前置簡(jiǎn)單、方便又可靠的方法，尤其是中孕期超聲，其診斷正確率極高。不管中孕或晚孕期時(shí)，當(dāng)腹部超聲不能明確排除血管前置時(shí)，建議進(jìn)一步行經(jīng)會(huì)陰或陰道超聲排除血管前置，保證胎兒分娩時(shí)的安全，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

[1] 李勝利. 胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：536-538.

[2] Oyelese KO，Turner M，Lees C，et al． Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy[J]．Obstet Gynecol Surv， 1999， 54(2):138- 145．

[3] 廖林，趙婧，楊家翔，等．超聲檢查在胎兒臍帶血管前置中的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27：665-667．

[4] Gagnon R,Morin L,Bly S,et al．sogc clinical practice guideline: guidelines for the management of vasa previa[J]． Int J Gynaecol Obstet，2010，108(1): 85-89.

[5] 李勝利，陳秀蘭，文華軒.血管前置的產(chǎn)前超聲篩查與診斷[J /CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(4)：719-729.

[6] 沙恩波，荊春麗，劉彧 . 彩色多普勒超聲診斷血管前置7例臨床分析[J]．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14(6)：546-548.

[7] 劉素芳，徐紅，翟新茹．臍帶帆狀附著前置血管斷裂胎兒60例結(jié)局分析[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33：234-236．

[8] 陳秀蘭，李勝利，歐陽淑媛，等． 血管前置的產(chǎn)前超聲診斷研究[J /CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8( 4) : 730-736．

[9] Komatsu A, Kozuma S, Yoshida S, et al. A case of vasa previa diagnosed prenatally, and review of the literature[J]. J Med Ultrasonics, 2011, 38(5):41-45.

[10] 張惜陰. 實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999: 223-225.

[責(zé)任編輯：張 璐]

2015-11-16

2015-12-15