石延輝　阮偉麗　韓芳芳　汪素旭

三血管氣管切面在診斷胎兒心臟大血管畸形中的應用價值分析

石延輝阮偉麗韓芳芳汪素旭

【摘要】目的探討三血管氣管切面在診斷胎兒心臟大血管畸形中的應用價值。方法回顧性分析我院自2015年1月～2016年3月所篩查的356例胎兒心臟病例資料，應用彩色多普勒超聲，嚴格按照八個常規(guī)切面對胎兒心臟進行專項檢查，重點分析各種心臟大血管畸形三血管氣管切面的異常聲像圖特征。結果356例胎兒心臟均獲得滿意的三血管氣管切面，顯示率為100%。356例胎兒超聲心動圖篩查出胎兒心臟結構異常68例，其中32例表現(xiàn)出三血管氣管切面異常。結論三血管氣管切面較易獲得，在胎兒心臟大血管畸形篩查中具有理想應用價值。

【關鍵詞】超聲檢查；胎兒心臟；大血管畸形；三血管

Objective To study the value of three vessels and trachea view in the diagnosis of fetal cardiac vascular malformations.Methods Retrospective analysis of 356 cases of fetal heart disease in our hospital from January 2015 to March 2016.Application of color doppler ultrasound in accordance with the eight normal sections of the fetal heart to conduct a special inspection.The abnormal sonographic characteristics of three vessels and trachea view of various cardiac vascular malformations were analyzed.Results 356 cases of fetal heart got satisfied three vessels and trachea view，the display rate was 100%.356 cases of fetal echocardiography in Screening of fetal heart abnormalities in 68 cases，of which 32 cases showed abnormal three vessels and trachea view.Conclusion Three vessels and trachea view is easy to obtain，and has the ideal application value in fetal cardiac vascular malformations screening.

【Key words】Ultrasonic examination，F(xiàn)etal heart，Malformation of large vessels，Three vessels

胎兒心臟超聲是胎兒超聲檢查中最重要也是最復雜的一項工作。因為先天性心臟病是所有胎兒先天性畸形中最常見的一種，約占8‰，而且嚴重的胎兒畸形大部分都累及心臟［1］。四腔心切面已被大家所熟知，并廣泛應用于胎兒常規(guī)產(chǎn)前篩查，可以發(fā)現(xiàn)大部分心臟畸形，但不能排除大血管畸形。三血管氣管切面在確定心底大血管空間排列關系，血管內(nèi)徑比例，數(shù)目，血流方向以及血管走行與氣管的關系中起到不可替代的作用，已逐漸被大家所認識并廣泛應用于臨床。

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年1月～2016年3月來我院進行胎兒心臟篩查的孕婦356例，孕婦年齡18～47歲，平均（28.9±2.8）歲，孕周24～33周，平均（27.6±2.3）周。

1.2方法

儀器采用Philipsie33，iu22彩色多普勒超聲診斷儀。探頭選用腹部凸陣探頭，選擇胎兒心臟檢查專用條件，首先常規(guī)探查胎兒外周血管情況，如臍動脈條數(shù)，臍靜脈走行位置，靜脈導管的有無及其頻譜形態(tài)。然后按照胎兒心臟檢查的八個常規(guī)切面行序列檢查：（1）胎兒上腹部橫切面，（2）四腔心切面，（3）左室流出道切面，（4）右室流出道切面，（5）三血管氣管切面，（6）主動脈弓長軸切面，（7）動脈導管弓長軸切面，（8）上下腔靜脈心房切面。在這八個切面上進行胎兒心臟的相應測量，并結合彩色多普勒和頻譜多普勒進行仔細篩查。三血管氣管切面可在四腔心切面的基礎上，將探頭向胎兒頭側(cè)平行移動獲得。正常三血管氣管切面上，三根血管從左前到右后呈直線排列，依次為主肺動脈斜切面，升主動脈橫切面，上腔靜脈橫切面。內(nèi)徑從左到右逐漸遞減，主肺動脈通過動脈導管與后方的降主動脈相連。氣管橫切面表現(xiàn)為管樣無回聲區(qū)，正常情況下位于主動脈弓右后方及上腔靜脈的左后方。在三血管氣管切面的基礎上，顯示主肺動脈及動脈導管不變，將探頭的主動脈側(cè)稍向胎兒頭側(cè)偏動，即可獲得主動脈弓的斜橫切面。此時同時顯示動脈導管弓和主動脈弓的弓部斜橫切面，二者呈“V”字型排列，均位于氣管左側(cè)，血流方向相同，均朝向降主動脈。

檢查過程中，如胎兒位置不佳，胎兒心臟切面顯示不理想時，囑孕婦下床活動，多次反復檢查，直至獲得清晰標準的切面。對胎兒心臟篩查發(fā)現(xiàn)異常的病例，建議進行遺傳學檢查，對于終止妊娠的胎兒，經(jīng)家屬同意行尸體解剖，對繼續(xù)妊娠的胎兒于出生后42 d行隨訪復查。

2　結果

356例胎兒心臟均獲得滿意的三血管氣管切面，顯示率為100%。篩查出68例胎兒心臟結構異常，其中32例表現(xiàn)出三血管氣管切面異常，主要表現(xiàn)為：（1）血管內(nèi)徑異常11例，占34.4%，其中法洛氏四聯(lián)癥6例，主動脈弓離斷2例，大室間隔缺損伴肺動脈增寬1例，肺動脈瓣狹窄伴肺動脈繼發(fā)性擴張1例，動脈導管迂曲狹窄伴肺動脈擴張1例。（2）血管數(shù)目異常8例，占25.0%，其中永存動脈干4例，永存左上腔靜脈3例，肺靜脈異位引流心上型1例。（3）血管排列關系異常6例，占18.8%，其中完全性大動脈轉(zhuǎn)位3例，矯正型大動脈轉(zhuǎn)位2例，大動脈空間異位1例。（4）血流方向異常5例，占15.6%，其中左心發(fā)育不良伴主動脈瓣閉鎖3例，室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖2例。（5）血管環(huán)2例，占6.2%，其中右位主動脈弓伴左鎖骨下動脈迷走1例，肺動脈吊帶1例。

3　討論

正常四腔心切面除能顯示左、右心房，左、右心室，房、室間隔，卵圓孔及瓣，二尖瓣，三尖瓣等結構外，還能顯示肺靜脈連接，兩側(cè)房室連接和心臟中央的“十”字交叉及心尖構成，因此這些結構的異常均能在四腔心切面表現(xiàn)出來，許多嚴重先天性心臟病均能通過這一切面得以正確診斷［2］。但四腔心切面不能篩查出所有畸形，有其局限性。四腔心切面無法確定的異常：大動脈異常，特別是主、肺動脈關系，對于復雜心血管畸形，如大動脈轉(zhuǎn)位、錯位，主動脈弓異常，干下型室間隔缺損等［3］。三血管氣管切面彌補了四腔心切面的不足，四腔心切面，雙流入道切面和三血管切面聯(lián)合運用使先心病的診斷率提高到90%以上［4］。三血管氣管切面是產(chǎn)前胎兒超聲心動圖常規(guī)篩查中的重要切面之一［5］。楊紅琳等［6］認為三血管氣管切面是一個簡單而又可靠的篩查胎兒心臟大血管畸形的方法，尤其對診斷胎兒心臟大血管畸形有重要的價值。三血管氣管切面直觀的顯示出肺動脈、主動脈及上腔靜脈的管徑，空間排列關系，血流方向及大血管與氣管的關系，是判定大血管關系是否異常的主要切面。正常情況下，胎兒期肺動脈略寬于主動脈，如出現(xiàn)肺動脈內(nèi)徑比主動脈內(nèi)徑小，提示肺動脈狹窄，此時應進一步觀察是否有室間隔缺損和主動脈增寬騎跨，警惕法洛氏四聯(lián)癥的可能。如升主動脈內(nèi)徑明顯小于肺動脈內(nèi)徑，應考慮主動脈弓離斷的可能。主動脈弓離斷時，在三血管氣管平面顯示升主動脈或主動脈弓與降主動脈間連續(xù)中斷［7］。

本研究中的三例肺動脈增寬病例，其成因各不相同：其中1例單純大室間隔缺損合并肺動脈增寬，是因心室水平的大量左向右分流，使肺動脈血流量增加所致；1例肺動脈瓣狹窄合并肺動脈擴張是由于狹窄后血流沖擊主肺動脈引起的繼發(fā)性狹窄后擴張；1例動脈導管迂曲狹窄伴肺動脈擴張，右心增大，是因肺動脈遠端壓力負荷增加所致。因此，大血管內(nèi)徑的變化只是一個表面現(xiàn)象，可以是單純的狹窄或擴張，但更多的要結合其他切面，利用血流動力學分析診斷出潛在的畸形和引起內(nèi)徑變化的成因。大血管數(shù)目異常也為診斷大血管畸形提供了重要信息，如在常規(guī)三血管氣管切面位置，只顯示出一根粗大的動脈干和上腔靜脈，應考慮永存動脈干的可能。如三血管切面顯示了四個血管斷面，即在肺動脈左側(cè)又出現(xiàn)一個小的血管斷面，此時應圍繞該血管橫斷面將探頭旋轉(zhuǎn)90°，顯示出其長軸及走向，并觀察其血流方向，如向下引流入冠狀靜脈竇后匯入右心房，應診斷為永存左上腔靜脈；相反，如血流向上走行，并且發(fā)現(xiàn)肺靜脈與左心房連接異常，則是肺靜脈異位引流心上型的超聲表現(xiàn)。主動脈、肺動脈排列關系異常時，要進一步觀察左、右室流出道切面，確定心室與大動脈的連接是否正常，以及觀察房室連接關系。如連接關系均正常，單純的主動脈、肺動脈空間關系異常，應診斷為大動脈異位。完全性大動脈轉(zhuǎn)位時主動脈位于肺動脈的右前方；矯正型大動脈轉(zhuǎn)位時，主動脈位于肺動脈的左前方。當主動脈弓與主肺動脈血流方向相反時，常提示血流方向呈逆向的大動脈伴有半月瓣閉鎖或嚴重狹窄，其內(nèi)的逆向血流由另一根大動脈經(jīng)動脈導管供應。室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖時，彩色多普勒不能顯示由右心室到肺動脈的血流信號，降主動脈和肺動脈間可顯示動脈導管的左向右分流信號［8］。本組的2例血管環(huán)病例，其中右位主動脈弓伴左鎖骨下動脈迷走，超聲表現(xiàn)為主動脈弓走行于氣管右側(cè)，與左側(cè)的動脈導管、主肺動脈呈“U”型包繞氣管，左鎖骨下動脈起自降主動脈起始部；肺動脈吊帶亦稱為迷走左肺動脈，是指左肺動脈異常起源于右肺動脈，行進于氣管與食管之間，可造成對氣管和右側(cè)支氣管的壓迫［9］。在胎兒心臟篩查過程中，如能在動脈導管弓長軸切面上顯示動脈導管與左、右肺動脈自主肺動脈同時依次發(fā)出，即呈“三指征”，則可排除肺動脈吊帶畸形。

綜上所述，三血管氣管切面容易獲得，操作簡便，是確定大血管空間關系及結構異常的坐標切面，在胎兒心臟大血管畸形篩查中具有重要價值。

參考文獻

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【中圖分類號】R714.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0172-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.117

作者單位：河南省平頂山解放軍一五二醫(yī)院特檢科，河南平頂山467000

Application Value of Three Vessels and Trachea View in the Diagnosis of Fetal Cardiac Vascular Malformations

SHI Yanhui RUAN Weili HAN Fangfang WANG Suxu Department of Special Inspection，The PLA 152 Hospital of Pingdingshan City，Pingdingshan He'nan 467000，China

【Abstract】