王有科，覃興樂(lè)，徐森明

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院，百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色 533000)

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頸椎曲度與頸椎病關(guān)系研究進(jìn)展

王有科1，覃興樂(lè)2▲，徐森明1

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院，百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色 533000)

【關(guān)鍵詞】頸椎曲度；頸椎??；研究進(jìn)展

頸椎曲度簡(jiǎn)稱頸曲，為人體脊柱最上端的生理弧度，使頸椎富有彈性，具有保證人體重心平衡和緩沖外界沖擊震蕩的功能，是維持人體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不可或缺的因素[1～2]。將各頸椎椎體后緣畫連續(xù)圓滑一直線，此弧線即頸曲。正常生理性頸曲為前凸弧線，曲度約為(12±5)mm。筆者從頸曲測(cè)量方法、頸曲異常研究、頸曲在治療中的地位、頸曲改變的治療方法這幾個(gè)方面對(duì)近年來(lái)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為頸曲改變的臨床治療提供最新的診療思路。

1頸曲測(cè)量方法研究

頸椎曲度的測(cè)量受多種因素影響，包括受檢者體位、測(cè)量方法選擇等方面。因此，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量尤為重要，下面我們介紹這兩個(gè)最主要的影響因素。

1.1受檢者體位受檢者取右側(cè)站立位，兩足與肩同寬分開(kāi)，雙手雙肩自然下垂，患者兩眼向前平視，下頜微抬(以聽(tīng)鼻線平行于水平面為準(zhǔn))，硬腭與X線片上緣平行，下頜角投照于X線片上，X線管中心對(duì)準(zhǔn)第4頸椎，焦-片距離為120 mm，攝片范圍上至枕外隆凸，下至第2胸椎棘突[3]。

1.2測(cè)量方法目前臨床采用的頸椎曲度測(cè)量法分兩大類，共6種。(1)基于距離的曲度測(cè)量法。Borden法：自C2椎體齒狀突后上緣至C7椎體后下緣畫一直線作為A線，并沿各頸椎椎體后緣畫一弧線作為B線，在A、B線間最寬處畫一垂直橫交線作為C線，即為頸椎生理曲度的深度(弧弦距)。該法目前臨床使用最為廣泛，優(yōu)點(diǎn)：不因椎體退變影響測(cè)量準(zhǔn)確度，可信度高；缺點(diǎn)：易受個(gè)體骨骼差異和X線片放大率影響測(cè)量準(zhǔn)確率，且階段性病變無(wú)法顯示[3～4]。CCI法：即頸椎曲度指數(shù)，又稱Ishihara法、曲率法，是Borden法的延續(xù)，自C2至C7椎體后下緣畫一連線作為A線，畫C3～C6各椎體后下緣到A線的垂線分別記作a1、a2、a3、a4，CCI則是a1～a4之和與A值的百分比[CCI=(a1+a2+a3+a4)/A×100%]，a值記作負(fù)值(C3～C6的后下緣位于A線的背項(xiàng)側(cè)時(shí))，C3～C6各椎體后下緣到A線所圍成的面積即CCI法結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：由于采用了比值來(lái)衡量曲度變化從而避免了Borden法的缺點(diǎn)；缺點(diǎn)：變直或S形頸椎計(jì)算難度大且變異系數(shù)高，且個(gè)體差異大，臨床無(wú)法普及應(yīng)用[3，5]。CCL法：先畫出椎體質(zhì)心(C3～C7椎體的對(duì)角線交點(diǎn))，分別將C3、C6和C7椎體質(zhì)心記作點(diǎn)a、b和c，作C2椎體下緣中點(diǎn)A，Aa與bc連線相交構(gòu)成的銳角即為CCL角(CCL角為負(fù)值：Aa線位于bc線的背側(cè)時(shí))。優(yōu)點(diǎn)：不僅能反映整體曲度情況，也可反映局部頸曲改變，并且可根據(jù)C3～C7各椎體質(zhì)心與C7上緣中點(diǎn)與C2下緣中點(diǎn)連線間的位置關(guān)系對(duì)頸椎曲度進(jìn)行分型，該方法優(yōu)于Borden法和CCI法；缺點(diǎn)：測(cè)量較復(fù)雜，實(shí)用性稍差，臨床運(yùn)用相對(duì)較少[3，5]。(2)基于角度的曲度測(cè)量法。Harrison法：在頸椎中立側(cè)位X線片上畫出C2、C7椎體后緣切線相交線，取銳角夾角即為頸椎曲度。優(yōu)點(diǎn)：測(cè)量方便易行，對(duì)每一個(gè)頸椎和整體頸椎都可測(cè)量，不會(huì)因椎體間解剖關(guān)系或椎體生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致測(cè)量準(zhǔn)確性下降；缺點(diǎn)：易受椎體后緣骨贅的影響而導(dǎo)致誤判，有以點(diǎn)代面、以局部代整體的缺陷[3，6]。C1～C7Cobb法：作C1前結(jié)節(jié)中心點(diǎn)與后弓最窄處連線及C7下椎板的延長(zhǎng)線，再作這兩條已知線的垂線，其相交所成的銳角，為Cobb角。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)每一頸椎節(jié)段和全部頸椎的曲度異常情況均可測(cè)量；缺點(diǎn)：由于C1～C7椎體間的過(guò)伸，會(huì)高估C1～C7的前凸度[3，5]。C2～C7Cobb法：作C2與C7兩椎體下終板的延長(zhǎng)線，再作這兩條已知線的垂線，相交所成的銳角，為Cobb角。優(yōu)點(diǎn)：同C1～C7Cobb法；缺點(diǎn)：椎體前下緣的鉤狀鼻外形結(jié)構(gòu)，會(huì)低估C2～C7的前凸度[3，5]。

有研究[5]認(rèn)為不同測(cè)量方法測(cè)量者間一致性檢驗(yàn)顯示6種測(cè)量方法均具有較高的可信度?；诰嚯x的測(cè)量方法以Borden法可信度最高，其次分別為CCL法和CCI法?；诮嵌鹊臏y(cè)量方法以C2～C7Cobb法可信度最高，其次分別為Harrison法和C1～C7Cobb法。

2頸曲異常研究

頸曲異常X線變化主要有頸椎生理曲度變大、變小、變直、反弓，還有的雙弧曲線弧頂出現(xiàn)成角、上下移和錯(cuò)位等。

2.1頸曲異常分型主要分五型：(1)頸椎前凸曲度變大；(2)頸椎前凸曲度變?。?3)頸椎曲度消失曲線變直；(4)頸椎曲度消失甚至后凸；(5)復(fù)合型：頸椎整體呈“S”形，上部頸椎彎曲，下部頸椎呈直線甚至后凸。

2.2頸曲變化原因分析一個(gè)頸椎出現(xiàn)病變或多個(gè)頸椎同時(shí)出現(xiàn)病變均可引起頸曲變化。頸椎前凸曲度變大、頸椎前凸曲度變小、曲線消失變直、曲度消失甚至后凸、復(fù)合型頸曲這些異常頸曲的出現(xiàn)，均因人體為保持身體姿勢(shì)平衡，強(qiáng)大的自身代償能力調(diào)整的結(jié)果。當(dāng)出現(xiàn)胸椎、腰椎或骨盆任何一個(gè)部位或共同的出現(xiàn)曲度異常時(shí)，均會(huì)引起頸椎曲度的上述四種變化進(jìn)行代償，以保證重心保持在脊柱上，使頭顱可居中，雙目可平視。此外，年齡、職業(yè)、長(zhǎng)期不良姿勢(shì)、肌肉勞損、頸椎間盤退行性變、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)脫位移位、關(guān)節(jié)突轉(zhuǎn)向、頸椎不穩(wěn)等多種因素均可引起頸曲的變化。王建凱等[7]對(duì)四川兩所大學(xué)480例在校大學(xué)生進(jìn)行頸曲及頸椎病進(jìn)行研究分析后指出，其中高校1頸曲存在異常194例(80.8%)，頸椎病76例(31.7%)，高校2頸曲存在異常165例(68.7%)，頸椎病65例(27.1%)，頸曲存在異常的學(xué)生占所有研究對(duì)象的74.8%，患頸椎病的學(xué)生占比為29.4%。認(rèn)為頸椎病早期常表現(xiàn)為頸曲異常，頸曲異常與頸椎病關(guān)系密切，對(duì)診斷頸椎病具有一定意義，在臨床工作中加強(qiáng)對(duì)頸曲異常的認(rèn)識(shí)具有重要意義。

3頸曲在治療中的地位

骨質(zhì)增生是頸椎骨性出現(xiàn)了退變，骨質(zhì)增生常常會(huì)導(dǎo)致頸曲的變化。同時(shí)，對(duì)頸曲異常進(jìn)行分型、測(cè)量，并結(jié)合X線檢查，對(duì)早期診斷頸椎病具有較大的臨床意義。因此，頸椎曲度異常在頸椎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著較為重要的作用，兩者關(guān)系密切[8]。葉國(guó)棟等[9]從解剖學(xué)和生物力學(xué)角度研究認(rèn)為，頸椎曲度如發(fā)生異常則破壞了人體頸椎的最優(yōu)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致整個(gè)人體脊柱生物力學(xué)改變甚至紊亂，生物力學(xué)的改變是引起肌肉勞損、骨質(zhì)增生、椎間盤突出等的主要原因之一，這些后續(xù)的病變可直接對(duì)頸部血管、神經(jīng)甚至脊髓造成壓迫，最終導(dǎo)致頸椎病。因此認(rèn)為，無(wú)論在青少年還是在中老年患者中，頸椎曲度異常與頸椎病發(fā)病都具有明顯的相關(guān)性。頸椎整體的變化與頸曲的變化密不可分，頸曲的改變往往在頸椎病發(fā)病或頸椎病產(chǎn)生癥狀之前即已出現(xiàn)，恢復(fù)正常頸曲對(duì)于治療頸椎病顯得尤為重要。而且，頸椎生理曲度的恢復(fù)，對(duì)防止相鄰頸椎甚至整條頸椎退行性變意義重大[10]。

4頸曲異常治療方法

治療頸椎生理曲度異常發(fā)展快、方法多，主要分為牽引治療、手法治療、理療、針灸治療、針刀治療、藥物治療、手術(shù)治療等，目前臨床上綜合以上各種療法同時(shí)治療頸曲異常最為常見(jiàn)。各種療法對(duì)頸曲異常都有一定療效，而具體的治療機(jī)理和療效又不盡相同。

4.1牽引治療牽引既能解除頸部肌肉痙攣，也能使椎間隙增寬，從而放松受擠壓的椎動(dòng)脈和神經(jīng)。通過(guò)臨床實(shí)踐研究，牽引部位、時(shí)間長(zhǎng)短、角度大小、重量大小等都會(huì)影響牽引的效果[11]。此外，牽引還有助于減輕髓核突出的程度，從而減輕髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫；牽引還可松解小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、關(guān)節(jié)囊粘連、神經(jīng)根壓迫，使炎癥減輕[12]。通常，牽引加手法聯(lián)合治療能使頸椎生理曲度、頸椎小關(guān)節(jié)恢復(fù)到平衡狀態(tài)，比單純手法治療在改善頸性頭痛方面效果顯著[13]。周小敏[14]對(duì)72例頸曲異常的患者采用動(dòng)態(tài)成角牽引和傳統(tǒng)靜態(tài)垂直牽引進(jìn)行對(duì)照治療研究，發(fā)現(xiàn)兩種牽引方法對(duì)頸椎病的頸曲異常均有較好的矯正效果。

4.2手法治療手法治療主要有推拿手法、正骨手法2種。推拿手法可有效改善頸部肌肉痙攣及血供，而正骨手法可糾正錯(cuò)位的頸椎間小關(guān)節(jié)。兩類手法在臨床上常同時(shí)運(yùn)用，互補(bǔ)長(zhǎng)短[11]。有研究認(rèn)為，推拿手法除了有效改善頸部肌肉痙攣及血供，還可對(duì)椎間小關(guān)節(jié)錯(cuò)位進(jìn)行調(diào)整，從而減輕或消除錯(cuò)位小關(guān)節(jié)對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫[12]。一些學(xué)者采用正骨手法調(diào)整頸椎, 組織異常應(yīng)力得以消除，頸椎曲度得以恢復(fù)，并使椎間孔、根突孔的孔徑增大, 患者頸性眩暈癥狀得到較大緩解[15]。顧文躍[16]使用正骨手法對(duì)24例神經(jīng)根型頸椎病患者頸曲異常進(jìn)行治療，頸曲異常矯正后患者癥狀得到較大緩解。曲龍等人[17]運(yùn)用力學(xué)平衡推拿法對(duì)頸型頸椎病進(jìn)行治療，糾正頸曲異常，取得了100%有效率。說(shuō)明頸曲異常的頸椎病患者在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)氖址ㄖ委熀?，頸曲異常得到改善，進(jìn)而改善椎動(dòng)脈血供，最終改善椎動(dòng)脈型頸椎病患者癥狀。通過(guò)手法調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)可恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡、糾正頸曲異常并改善頸椎病患者的臨床癥狀，遠(yuǎn)期療效較好。

4.3理療理療主要包括磁療、超聲波等。磁療可緩解頸部肌肉痙攣、改善局部血供、增加顱神經(jīng)和頸部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。磁療的溫?zé)嵝?yīng)還可降低神經(jīng)興奮性，從而緩解頸部肌肉痙攣。研究者通過(guò)對(duì)286例頸椎病患者進(jìn)行頸椎牽引按摩配合磁療治療觀察，發(fā)現(xiàn)磁療可提高臨床治療效果[18]。劉軍[19]通過(guò)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)比了推拿、超聲波對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者的治療效果，并測(cè)量對(duì)比治療前后的頸曲值，結(jié)果顯示超聲波組的頸曲改善稍好于推拿組。

4.4針灸治療單華[20]對(duì)60例頸曲異常的青年患者，取雙側(cè)外關(guān)、后溪、風(fēng)池、昆侖穴等進(jìn)行針灸治療，發(fā)現(xiàn)針灸治療后頸椎生理曲度明顯改善，且療效與頸曲呈正相關(guān)。田利軍等[21]將青年頸曲異?；颊哌M(jìn)行分組對(duì)照分析，兩組均給予按摩、藥物、自我保健等綜合治療，觀察組在綜合治療的基礎(chǔ)上針刺經(jīng)驗(yàn)穴(第六頸椎棘突旁開(kāi)2寸)、風(fēng)池、后溪、外關(guān)、昆侖穴治療，2個(gè)療程后，比較兩組的綜合療效及疼痛評(píng)分情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，針灸能明顯糾正頸曲異常并減輕患者疼痛。

4.5針刀治療朱宏偉等[22]研究認(rèn)為小針刀可通過(guò)松解局部組織的粘連、瘢痕、硬化及緩解痙攣以達(dá)到治療目的。通過(guò)針刀松解之后，局部組織得到解綁，力學(xué)平衡重新構(gòu)建，對(duì)于錯(cuò)位的頸椎再輔以手法矯正，療效更加。黃承軍等[23]對(duì)96例頸椎病患者分別采用牽引、小針刀治療對(duì)照研究分析，發(fā)現(xiàn)治療前牽引組、小針刀組頸曲分別為(7.22±3.51)mm、(7.92±4.62)mm，治療后分別為(8.34±2.62)mm、(9.21±2.50)mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小針刀治療對(duì)正常頸曲的恢復(fù)療效確切。魏威等人[24]對(duì)正常頸曲、頸曲變直和小針刀治療后的頸椎進(jìn)行剛度、應(yīng)力測(cè)量，并進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)小針刀治療，頸椎剛度、應(yīng)力得到較大恢復(fù)，生物力學(xué)性能基本恢復(fù)正常人水平，因此認(rèn)為小針刀治療頸曲異常效果明確。

4.6藥物治療陳忻等人[25]采用中醫(yī)綜合療法(頸痛顆粒+旋提手法+頸椎康復(fù)操)和西醫(yī)綜合療法(雙氯芬酸鈉緩釋片+頸椎牽引+佩戴頸圍)，兩組治療后頸曲均較治療前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為藥物聯(lián)合手法、牽引等綜合治療可以明顯糾正神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎曲度。

4.7手術(shù)治療陳焰等人[26]對(duì)25例脊髓型頸椎病患者應(yīng)用Solis融合器行選擇性連續(xù)三節(jié)段頸前路手術(shù)治療，采用Borden法進(jìn)行頸曲測(cè)量及頸椎Japan orthopedics association(JOA,17分法)評(píng)分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后指出，脊髓型頸椎病患者行頸椎前路連續(xù)三節(jié)段椎間融合器植入術(shù)治療后，可有效改善頸椎曲度，而且可達(dá)到長(zhǎng)期維持，臨床療效佳。丁宇等人[27]通過(guò)分析13例行同種異體頸椎椎間盤移植治療的患者資料，認(rèn)為該移植術(shù)后安全可靠，可較好地改善頸曲并能保持療效，既維持頸椎的穩(wěn)定性也保證了頸椎的活動(dòng)度，能減少術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生。但是手術(shù)并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，段鋼等人[28]行頸椎前路減壓植骨融合術(shù)治療頸椎病及頸椎后縱韌帶骨化癥病例共78例，對(duì)術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度及頸椎Cobb角進(jìn)行測(cè)量和對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，C5神經(jīng)根損傷的發(fā)生可能與多節(jié)段減壓融合使椎間隙撐開(kāi)增加致術(shù)后頸椎曲度明顯改變有關(guān)。

除了上述常見(jiàn)療法外，還有體位法、枕頭矯正法等，在此不一一詳述。目前采用綜合療法在臨床上更為常見(jiàn)，綜合療法是指同時(shí)運(yùn)用3種及以上的治療方法。

5小結(jié)

綜上所述，頸椎生理曲度的改變與頸椎病的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也做了大量的研究，特別是頸曲異常的低齡化發(fā)展趨勢(shì)，使得頸曲的研究正得到越來(lái)越多的重視。目前頸曲的測(cè)量方法已基本完善，各方法的優(yōu)缺點(diǎn)也為廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知。同時(shí)，頸曲異常的治療方法發(fā)展較快，相關(guān)文獻(xiàn)也較多，各種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但目前何種治療方法更有效果，個(gè)體化治療方案如何制定未能形成統(tǒng)一定論，因此采用綜合療法在臨床上更為常見(jiàn)。因此，采用循證醫(yī)學(xué)方法，制定規(guī)范化頸曲異常預(yù)防及治療指南顯得尤為重要。

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(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2016-03-01修回日期：2016-04-25)

中圖分類號(hào)：R318

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.025

作者簡(jiǎn)介：王有科,男，碩士研究生在讀，研究方向：腦血管意外后遺癥的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)研究。E-mail:1324139292@qq.com▲通信作者：覃興樂(lè)。E-mail：656651533@qq.com

基金項(xiàng)目：2011年廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1140003B-90)