姜吉威 普蘭店區(qū)中心醫(yī)院骨二科 （遼寧 大連 116200）

急診應(yīng)用外固定架對(duì)脛骨干開放性骨折合并嚴(yán)重組織損傷的治療

姜吉威 普蘭店區(qū)中心醫(yī)院骨二科 （遼寧 大連 116200）

目的：探討脛骨干開放性骨折急診應(yīng)用外固定支架治療的相關(guān)問題。方法：86 例脛骨中下段開放性骨折，均采外固定支架作為本研究的治療方案，部分患者聯(lián)合施行血管神經(jīng)修復(fù)術(shù)，同時(shí)針對(duì)患者的不同癥狀對(duì)皮膚軟組織缺損行進(jìn)行相應(yīng)處理。結(jié)果：正常骨折愈合率 91.9%，延遲愈合率 10. 4%。結(jié)論：外固定支架治療脛骨干開放性骨折療效明顯，值得骨科推廣應(yīng)用。

脛骨干 開放性骨折 外固定支架

脛骨開放性骨折是臨床上常見的一種高能量創(chuàng)傷性骨折，隨著地區(qū)交通事故發(fā)生率的升高，脛骨開放性骨折的發(fā)生率也增加，同時(shí)在臨床中脛骨干開放性復(fù)雜性骨折發(fā)生率增多，且合并有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)損傷，給臨床治療帶來了諸多困難[1～2]，以往急診以簡(jiǎn)單清創(chuàng)，修復(fù)神經(jīng)、血管為主，附以石膏固定、骨牽引等技術(shù)，待二期以鋼板及髓內(nèi)針行骨折內(nèi)固定，急診手術(shù)行鋼板及髓內(nèi)針內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，剝離重，組織損傷明顯，嚴(yán)重影響骨折愈合，術(shù)后一旦出現(xiàn)如感染、皮膚壞死、鋼板外露，甚至發(fā)生災(zāi)難性的骨髓炎及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，治療將更加復(fù)雜，筆者近年來在急診行外固定架治療脛骨干開放性骨折合并神經(jīng)、血管、肌肉、皮膚嚴(yán)重?fù)p傷86例，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2013年1月～2015年12月，本院共收治脛骨干開放性粉碎性骨折86例，入院前均行X、CT檢查及相關(guān)輔助檢查后明確診斷。男52例，女34例，年齡17～72歲，外傷原因：車禍64例，重物砸傷12例，高處墜落6例，摔倒4例，左，44例，右側(cè)42例，其中雙側(cè)9例，傷后來診時(shí)間0.5～8小時(shí)，手術(shù)時(shí)間1.5～4小時(shí)，均行一期骨折固定，修復(fù)血管、神經(jīng)及皮膚肌肉組織。

1.2 手術(shù)方法

入院后所有脛骨干開放性骨折均急診手術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者損傷程度給予備血，備止血帶，嚴(yán)格碘伏浸泡15min以上，洗必泰清洗污物，去除缺血壞死組織，游離受損的血管及神經(jīng)，并保護(hù)等待修復(fù)，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折可行先安裝外固定架后直接手法復(fù)位，C型臂透視滿意后直接擰緊螺絲，對(duì)于粉碎性骨折可清創(chuàng)后利用原開放性傷口或必要時(shí)結(jié)合有限切開行骨折復(fù)位，先保證主要大骨塊復(fù)位，糾正肢體短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形，行克氏針（和）或鋼絲臨時(shí)固定，將外固定支架的螺絲置入骨折兩端處，一般情況下螺絲與骨折線的距離應(yīng)大于2cm，同時(shí)在兩端主骨固定的內(nèi)螺絲間距應(yīng)酌情放大。每個(gè)主骨內(nèi)可2～3枚外固定針（4～6）皮質(zhì)固定。安裝外支架連接桿，C型臂透視后調(diào)整脛骨骨折復(fù)位，擰緊螺絲，去除鋼絲，克氏針可給予少保留活動(dòng)上下關(guān)節(jié)，查看外固定架及骨折斷端穩(wěn)定情況，對(duì)損傷的血管、神經(jīng)進(jìn)行全面修復(fù)，同時(shí)也要對(duì)機(jī)體患肢皮膚軟組織缺損的部位進(jìn)行對(duì)癥處理。術(shù)后針對(duì)患者的不同情況進(jìn)行抗感染、擴(kuò)血管、抗凝血等治療，同時(shí)術(shù)后囑患者進(jìn)行適度活動(dòng)，加快關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

2.結(jié)果

71例傷口一期愈合（82.6%），5例傷口淺感染簡(jiǎn)短換藥于2～3周治愈。3例一期植皮壞死經(jīng)二期植皮后愈合。7例深部傷口發(fā)生感染經(jīng)行VSD負(fù)壓吸引后二期植皮后治愈。未發(fā)生骨髓炎。79例患者經(jīng)4～7個(gè)月（平均5.5個(gè)月）愈合，6例針道發(fā)生感染，4例換釘?shù)篮缶植繐Q藥治愈，2例拔針后自愈。5例螺釘于8～12個(gè)月取除，2例14～18個(gè)月取除。

3.討論

3.1 外固定架優(yōu)點(diǎn)：外固定架是骨科常用的一種固定于皮膚外的安全固定裝置，能夠適用于不同類型的骨折。外固定架主要優(yōu)點(diǎn)包括：①萬向可調(diào)節(jié)性功能；②組合方式隨意；③在術(shù)中有效幫助患者復(fù)位和維持骨折穩(wěn)定；④對(duì)患處加壓，可以彈性固定；⑤可通過調(diào)節(jié)延長(zhǎng)桿使之動(dòng)力化，促進(jìn)骨愈合；⑥有效降低骨表面、髓內(nèi)的血供的破，同時(shí)有效減少對(duì)軟組織的覆蓋；⑦增加手術(shù)視野和與操作空間，不會(huì)妨礙對(duì)于小腿遠(yuǎn)端血管神經(jīng)的修復(fù)。也為血管神經(jīng)修復(fù)成功提供了時(shí)間上的保證，便于術(shù)后創(chuàng)面換藥，降低術(shù)后骨與軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)；⑧適用于感染情況下操作，簡(jiǎn)單省時(shí)，固定可靠性好，可調(diào)整加壓。外固定架在基層易推廣應(yīng)用，一旦感染也較安全；⑨術(shù)后拆卸簡(jiǎn)單[3～5]。

3.2 清創(chuàng)：清創(chuàng)是臨床中治療開放性骨折的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，清創(chuàng)效果好能夠有效的預(yù)防感染。患者入院后首先進(jìn)行常規(guī)清理。首先選用碘伏對(duì)傷口進(jìn)行浸泡清理，然后進(jìn)行對(duì)周圍皮膚的沖洗、洗刷和消毒工作，最后用大量生理鹽水、洗必泰反復(fù)沖洗傷口。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意觀察污染處清理是否徹底，尤其對(duì)切除部分失活組織、積血等需要重點(diǎn)處理，保證清創(chuàng)的徹底。而對(duì)挫壓傷較重血供有問題的深筋膜、皮膚一定不能姑息[6]。靈活應(yīng)用止血帶，能夠提高清創(chuàng)效果，另外值得注意：在松解止血帶后要再次對(duì)創(chuàng)口的深部組織進(jìn)行徹底的清理。創(chuàng)口清理完畢后應(yīng)盡量采用抗生素生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行浸泡，但抗生素不能代替清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)和應(yīng)用抗生素的應(yīng)用能夠最大限度防治術(shù)中、術(shù)后的感染。

3.3 軟組織及皮膚處理高能量對(duì)軟組織、肌肉、皮膚損傷較重，根據(jù)患肢腫脹程度大，在操作過程中應(yīng)重點(diǎn)保證肢體骨質(zhì)的軟組織覆蓋，縫合方式多選用減張縫合術(shù)，能夠最大限度預(yù)防骨筋膜間隙綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生；也可做游離植皮手術(shù)，但此種手術(shù)污染較重；軟組織活力不良者，多采用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引。VSD能夠最大限度地清除肢體壞死組織，使毛細(xì)血管再生，增強(qiáng)白細(xì)胞活性、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低骨髓炎發(fā)生概率等。通過封閉患處創(chuàng)面，能夠降低外源性感染的幾率，同時(shí)能夠?yàn)閯?chuàng)面組織的生長(zhǎng)提供良好的環(huán)境。二期游離植皮。若不佳，可以考慮作適當(dāng)?shù)募∑ぐ贽D(zhuǎn)移覆蓋。

3.4 骨折端處理粉碎骨折骨折塊較多，細(xì)小游離骨片應(yīng)取出；若骨片連帶軟組織蒂，則應(yīng)注意處理，防止損傷血管和神經(jīng)；大塊游離骨塊應(yīng)取出后進(jìn)行清洗，然后放回?？尚锌耸厢樆蜾摻z臨時(shí)固定，外固定架安裝加壓后若穩(wěn)定可拆除克氏針，盡可能減少內(nèi)置物，穩(wěn)定性不佳，容易發(fā)生分離情況時(shí)應(yīng)將克氏針暫時(shí)留置，同時(shí)也可以選用外固定架組合固定，可在不同平面行另一組外固定架固定，調(diào)節(jié)上下、左右角度，糾正骨折端立位及立線。若合并骨缺損可一期做自體取髂骨植骨術(shù)[7]。

3.5 血管及神經(jīng)修復(fù)開放骨折多合并血管、神經(jīng)等損傷。臨床中出現(xiàn)血管損傷時(shí)，應(yīng)首先保命、然后保肢體。處理過程中應(yīng)在最初進(jìn)行快速、有效的外固定，建立骨性支撐后，探查受損部位的血管，對(duì)受損血管進(jìn)行迅速修復(fù)，較少機(jī)體缺血狀態(tài)，降低出血量、減少出血時(shí)間。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，患者血管損傷后，時(shí)間超過8h，則保肢成功率低；骨折造成的不全離斷、栓塞等血管損傷，此種情況的損傷血管重建難。臨床中當(dāng)我們面對(duì)機(jī)體下肢出現(xiàn)多條動(dòng)脈損傷情況時(shí)，應(yīng)做到最大限度的全面修復(fù)，甚至可進(jìn)行血管移植術(shù)，爭(zhēng)取提高修復(fù)率和保肢率。

4.相關(guān)并發(fā)癥

4.1 創(chuàng)面感染包含多種因素：創(chuàng)面污染重，不能徹底清創(chuàng)；患者入院時(shí)間長(zhǎng)；醫(yī)院整體醫(yī)療水平有限，清創(chuàng)技術(shù)存在不足和過失；機(jī)體骨折處出現(xiàn)軟組織損傷的情況嚴(yán)重；由于各種原因引起的院內(nèi)感染；存在糖尿病、肝腎疾病等原發(fā)并。故在臨床預(yù)防創(chuàng)面感染的過程中應(yīng)進(jìn)行早期沖洗處理創(chuàng)面，能夠減少細(xì)菌存活和定植。另外在術(shù)中清創(chuàng)過程中可以留取創(chuàng)面分泌物并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為后期選用抗生素提供依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有感染跡象，及時(shí)清創(chuàng)，并行VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素應(yīng)用。

4.2 固定針?biāo)蓜?dòng)的預(yù)防和治療：臨床中常見固定針?biāo)蓜?dòng)，預(yù)防應(yīng)做好③點(diǎn)：①操作過程中應(yīng)避免固定針反復(fù)穿入退出；②對(duì)鉆頭的選擇應(yīng)進(jìn)行配套，鉆頭的直徑不能大于外固定針；③固定針固定位置要選擇在皮質(zhì)骨內(nèi)。臨床中若發(fā)生外固定針的松動(dòng)的情況，應(yīng)及時(shí)、果斷、應(yīng)積極采取治療措施。另外，患肢負(fù)重過早也是導(dǎo)致螺絲釘松動(dòng)的一個(gè)原因，所以固定的更換應(yīng)在早期，骨折未愈合前更換效果更好。如在后期發(fā)生固定針?biāo)蓜?dòng)情況，應(yīng)及時(shí)解除外固定，選用石膏作為替代，進(jìn)行固定。

4.3 針道感染：外固定架具有很多優(yōu)勢(shì)，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)其亦存在相關(guān)的缺陷。外固定架的固定螺螺釘主要分為兩部分（體內(nèi)、體外），這種固定特定容易造成針道感染，在臨床手術(shù)時(shí)我們應(yīng)該采用軟組織保護(hù)器，防止軟組織的損傷。同時(shí)我們?cè)谛g(shù)后應(yīng)注重清潔和消毒，預(yù)防術(shù)后的感染。當(dāng)釘?shù)乐車つw愈合，形成了纖維軟痂時(shí)，我們應(yīng)避免清理，因?yàn)槔w維軟痂本身就是一種重要屏障，能夠防止感染的發(fā)生率。

4.4 外支架斷裂主要包括兩部分，主體斷裂和螺釘斷裂。一般造成的原因?yàn)楣钦垩舆t愈合，引起金屬疲勞，另外術(shù)中由于螺釘排列不整齊也可以造成支架固定系統(tǒng)出現(xiàn)失衡，引起應(yīng)力分布出現(xiàn)不均勻狀況或支架主體和脛骨縱軸不平行，最終導(dǎo)致對(duì)支架和螺釘?shù)募羟辛Φ膫ΑＴ诠强剖中g(shù)中，兩個(gè)“平行”是我們應(yīng)必須重視的?；贾?fù)重過早也能影響支架的穩(wěn)定性，術(shù)后復(fù)查很重要，根據(jù)骨折端愈合實(shí)際情況，制定負(fù)重及部分負(fù)重時(shí)機(jī)。

4.5 單邊外固定架為偏心的固定方式，這種方式能夠造成骨折患者骨折部位愈合的延期。主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期使用外固定架對(duì)患者的骨折處進(jìn)行固定，固定段應(yīng)力遮擋增加，從而造成了骨折的愈合的緩慢。在臨床中如何減少應(yīng)力遮擋的作用是一治療關(guān)鍵。應(yīng)用時(shí)我們應(yīng)該注意，加壓桿單邊外固定架多應(yīng)選取不同的扇形螺母，同時(shí)采用平面固定的方式，將其固定于脛骨。3個(gè)月后，對(duì)加壓螺絲進(jìn)行一次松動(dòng)處理，使其變?yōu)閯?dòng)力，微微調(diào)整固定軸，位移約2～3mm左右。4個(gè)月后，臨床中若患者骨折處仍然沒有明顯骨痂形成，則應(yīng)立即采用手術(shù)植骨，多采用小切口自體髂骨進(jìn)行移植。骨床的在臨床中處理意義重大，臨床中多采取切斷端骨皮質(zhì)的方式使骨面滲血，這樣能夠促進(jìn)植入骨的血管化成活和爬行替代。骨缺損較大患者的更應(yīng)早期植骨。

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