韓家密，黃良文，袁淮濤

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000)

治氣思想在出血性中風(fēng)全病程中重要地位探討

韓家密1，黃良文2，袁淮濤2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000)

探討治氣法在出血性中風(fēng)整個病程中的重要地位，從氣街的生理和病機(jī)角度出發(fā)，闡述氣街受損對營衛(wèi)、臟腑、氣血、陰陽等產(chǎn)生的影響，分析諸多證候的主次關(guān)系，闡述瘀痰濕熱內(nèi)閉等證候與“氣機(jī)變化”的關(guān)系，從該病各期闡述治氣思想的具體應(yīng)用，提出出血性中風(fēng)“病在血分，治在氣分”的觀點(diǎn)，探討確立在出血性中風(fēng)急性期、恢復(fù)期、后遺癥期以“治氣”為中心的防治原則。

出血性中風(fēng);氣街;營衛(wèi);閉證;通腑法;輕苦微辛法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確規(guī)定了出血性中風(fēng)分型分期的治療原則。中醫(yī)歷代醫(yī)家對該病分期治療的論述頗多，具體方法各異?！伴_閉法”在出血性中風(fēng)的應(yīng)用歷來已久，是急性期中醫(yī)治療此病的共識。對急性期的論述亦多集中于此，而針對緩解期和后遺癥期的論述則轉(zhuǎn)移到繼發(fā)性病理因素方面，忽略了全病程中機(jī)體“氣機(jī)”的變化。為此，我們以“開閉法”為引導(dǎo)，系統(tǒng)闡述出血性中風(fēng)全病程中“病在血分，治在氣分”的重要性，嘗試確立以“治氣”為中心的治療原則，為中醫(yī)藥防治此病提供思路。

1 治氣思想的理論基礎(chǔ)

氣街是經(jīng)氣集中運(yùn)行的共同通道。四?；駳庋?，有學(xué)者認(rèn)為四街行氣通調(diào)營衛(wèi)［1］，說明氣街的一個重要功能即為營衛(wèi)氣血匯聚、運(yùn)行的通道。根據(jù)腦部氣街的結(jié)構(gòu)特征與特殊功能［2］是:聯(lián)系髓海，集中聯(lián)系頭部經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)機(jī)體整體聯(lián)系。腦部氣街受損會出現(xiàn)一系列病理反應(yīng)，具體表現(xiàn)在營衛(wèi)之氣運(yùn)行不相續(xù)接，表里內(nèi)外聯(lián)系失常;髓海、經(jīng)絡(luò)、臟腑失養(yǎng);控制和調(diào)節(jié)髓海、正經(jīng)、奇經(jīng)的作用失常等。

2 治氣思想在急性期的應(yīng)用

出血性中風(fēng)急性期閉證多于脫證，急則治其標(biāo)?？撞A說［3］:“此病閉者最多，宜于固氣以回陽救逆，而欲脫者鮮?！奔毙云诨静C(jī)為瘀血阻滯氣街，營衛(wèi)之氣不相續(xù)接，氣閉于內(nèi)，內(nèi)生郁熱，閉于氣分則陽明腑實(shí)，熱入營血則神明受亂。氣街受阻，營衛(wèi)不和，臟腑功能失調(diào)，脾弱失運(yùn)，內(nèi)生痰濕，痰濕閉塞肺氣，心神，即出現(xiàn)熱閉心竅、陽明閉實(shí)、痰閉肺氣、痰閉心神等證。瘀閉氣街后相繼出現(xiàn)其余諸證候。前人有“中風(fēng)宜開閉”之言，“開閉法”是治療急性期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時，對于病情危重者則應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療，依據(jù)血腫的位置大小及繼發(fā)腦損害的差別采取不同的治療方案。

2.1 開竅法為首

張山雷在《中風(fēng)斠詮》中闡述:“治此證者，必以開其閉塞為急務(wù)，而潛陽降氣，鎮(zhèn)逆化痰，猶在其次。”開竅法是開閉諸法中的一類，分開心竅法與開清竅法。開心竅法指祛痰開竅，祛瘀開竅和清熱開竅、溫開、涼開等。開清竅法如利用通關(guān)散通氣道窒氣，烏梅肉斂上亢之陽氣，開啟咽喉牙關(guān)后再進(jìn)服其他藥物，以此開清竅之閉。對氣的治理主要側(cè)重于窒氣與上亢之陽氣，窒氣通則咽喉開，上亢之陽氣斂則咀嚼肌痙攣緩解，牙關(guān)開。

2.2 風(fēng)藥開閉法

針對中風(fēng)治療的風(fēng)藥運(yùn)用，典型方劑為“續(xù)命湯”類方。組方原理是外風(fēng)侵襲人體，觸動內(nèi)風(fēng)，引內(nèi)風(fēng)上襲腦絡(luò)導(dǎo)致出血性卒中。明清以后風(fēng)藥治療急性期中風(fēng)漸被視為禁忌，責(zé)之于風(fēng)燥之劑會加重內(nèi)熱痰火、煎熬津液、虛耗真陰;且風(fēng)藥辛散，易致氣血逆行、加重病情。此階段多主張潛陽鎮(zhèn)攝、柔潤滋液、平肝息風(fēng)等法，代表醫(yī)家為繆希雍、張山雷，葉天士、張錫純等?，F(xiàn)代醫(yī)家對風(fēng)藥的臨床應(yīng)用報道則更趨少見。根據(jù)腦為氣街理論，中風(fēng)急性期使用風(fēng)藥可開啟營衛(wèi)之閉，通調(diào)營衛(wèi)，衛(wèi)表之閉開則肺氣開，繼而腑氣開，郁火外發(fā)，氣血自降?，F(xiàn)代醫(yī)家孔伯華［4］主張“中風(fēng)宜開閉，石膏伍麻黃”，應(yīng)用此法常取得顯著效果。用風(fēng)藥開閉的思想，關(guān)鍵在于開衛(wèi)表之閉，宣發(fā)腑氣，內(nèi)郁之火得以發(fā)散。王孟英認(rèn)為“風(fēng)藥可疏肝調(diào)氣”，可見用風(fēng)藥開閉調(diào)氣，其作用在于調(diào)和營衛(wèi)，宣發(fā)腑氣，外散郁火，疏肝調(diào)氣，治氣思想由此可見一斑。

2.3 開通腑氣法

劉完素首先提出通腑法治療中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想。中風(fēng)閉實(shí)之證，用三化湯等承氣類湯通導(dǎo)腑氣。現(xiàn)代醫(yī)家王永炎、汪履秋、謝昌仁分別有“通腑化痰循大法，清升濁降效可期”“火盛通腑為要”“開竅唯通腑為捷，治癱以活絡(luò)為要”的論點(diǎn)。通腑法的實(shí)質(zhì)是運(yùn)用滌蕩胃腸之實(shí)熱，抑上亢之肝陽，泄內(nèi)郁之痰火的方法，開痰火之內(nèi)閉，折逆宛之氣血，熱閉陽明得解，內(nèi)腑通暢，氣機(jī)和順，則氣血下降。

2.4 潛陽鎮(zhèn)逆法

明清以后醫(yī)家多主張用此法進(jìn)行治療。理論依據(jù)是肝陰虧虛、虛陽外越形成內(nèi)風(fēng)，中于腦絡(luò)。潛陽鎮(zhèn)逆的目的是折逆反之風(fēng)陽。張錫純所制鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，即用牛膝引血下行，代赭石降上逆之氣，氣血雙降，輔以鎮(zhèn)肝養(yǎng)陰之品以折逆陽，巧妙地運(yùn)用了降上逆之氣血法。葉天士苦辛酸降方［5］運(yùn)用辛之開泄、苦之通降，開痰濕火之內(nèi)閉，宣通肺胃氣機(jī)，佐以酸法折上亢之風(fēng)陽，亦是治氣的重要體現(xiàn)。

3 治氣思想在恢復(fù)期的應(yīng)用

恢復(fù)期腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床征象，受損的腦功能恢復(fù)，采取保守治療。中醫(yī)認(rèn)為此期正虛標(biāo)實(shí)，臟腑氣血陰陽本虛，熱濕痰瘀標(biāo)實(shí)侵犯。古人有云:［6］“大凡中風(fēng)之人，宜先調(diào)其氣，氣為血之綱也，雖血受病亦當(dāng)調(diào)氣，若氣不調(diào)而血不行，非中風(fēng)之要也”。為降低后遺癥的發(fā)生率，扶正祛邪是治療的基本法則。在恢復(fù)期危候趨于穩(wěn)定，治氣思想體現(xiàn)在宣通與通補(bǔ)兩方面。

3.1 輕苦微辛法

此期正虛明顯，應(yīng)用過辛和過苦類藥物均易耗損正氣。為達(dá)到調(diào)暢腑氣的目的，使用輕苦微辛法解除臟腑內(nèi)郁之邪，佐以酸咸潛陽鎮(zhèn)攝、甘涼甘溫滋陰補(bǔ)虛?！拜p苦微辛法”［7］，辛宣肺衛(wèi)之氣，苦降肺胃滯塞，開表里氣機(jī)之閉，大氣輪轉(zhuǎn)，氣血陰陽遂得調(diào)和，此法是辛苦類藥物升降性能的重要體現(xiàn)。佐以潛陽鎮(zhèn)攝、補(bǔ)虛祛邪之品，肺胃氣機(jī)通順，營衛(wèi)調(diào)和，風(fēng)陽下潛，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血充盈通暢。扶正祛邪，后遺癥發(fā)生率自然降低。輕苦微辛法看似是化痰、祛濕、清火，實(shí)則是利用藥物升降性能宣通臟腑氣機(jī)，開臟腑標(biāo)邪郁閉。

3.2 培元通絡(luò)法

恢復(fù)期本虛，氣街損傷，營衛(wèi)不和，四維不布，中氣虛弱。培元通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血陰陽，化瘀通絡(luò)，通補(bǔ)并行，可使?fàn)I衛(wèi)和順、氣血周流通暢，髓海、臟腑、經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，氣血陰陽平和，后遺癥發(fā)生得以預(yù)防。此治氣法重在通與補(bǔ)。

4 治氣思想在后遺癥期的應(yīng)用

重癥患者多遺留有肢體運(yùn)動障礙、語言等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張功能鍛煉和康復(fù)治療。中醫(yī)認(rèn)為此期營衛(wèi)痹塞，痰濕稽留，以理氣為主輔以搜風(fēng)、活血、通絡(luò)、舒肝、潛陽、息風(fēng)、瀉火、養(yǎng)陰、培元。通補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，開絡(luò)脈、臟腑痹塞，療偏癱、失語、癡呆等癥;以輕苦微辛及理氣法調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，引動營衛(wèi)運(yùn)行，輔以他法補(bǔ)虛活血祛邪則邪去正安。

綜上所述，治氣思想在出血性中風(fēng)全病程中重要地位的體現(xiàn)，是指導(dǎo)臨床應(yīng)用的基本思想原則。急性期開清竅、心竅、營衛(wèi)、陽明等閉塞;恢復(fù)期開臟腑、經(jīng)絡(luò)閉阻;后遺癥期調(diào)理全身氣機(jī)，集中體現(xiàn)了以治氣為中心的出血性中風(fēng)防治法則。治氣思想作為中醫(yī)藥治療此病的中心法則，具有極為重要的臨床意義。

［1］劉藎文.論人體四海與四部氣街的關(guān)系［J］.吉林中醫(yī)藥，1984(4):3-4.

［2］張登本.論“氣街”［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2002(5):1-2.

［3］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·中風(fēng)卷［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:153.

［4］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·中風(fēng)卷［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:151.

［5］陳克正.葉天士診治大全·葉天士醫(yī)案研究［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013.

［6］曹洪欣.海外回歸中醫(yī)善本古籍叢書(續(xù))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:172.

［7］張文遠(yuǎn).溫病方證與雜病辨治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:51-74.

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2016-01-21