張　蓉　張　妍　王秀蓮　陳家驊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，安徽　合肥　230000)

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脈沖射頻聯(lián)合PECA治療老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效和安全性

張蓉張妍1王秀蓮1陳家驊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，安徽合肥230000)

〔摘要〕目的觀察脈沖射頻聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的療效和安全性。方法60例PHN老年患者隨機(jī)分成PECA組(A組)和脈沖射頻聯(lián)合PECA組(B組)，兩組患者分別于治療前、治療后1 w、1個(gè)月和治療后3個(gè)月使用簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)定。通過(guò)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)對(duì)治療前和治療后3個(gè)月患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并記錄各種不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ評(píng)分和BPI評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P<0.01)；在治療后1 w、1個(gè)月及3個(gè)月，B組SF-MPQ評(píng)分較A組顯著下降(P<0.05，P<0.01)；治療后3個(gè)月，B組BPI各項(xiàng)評(píng)分較A組顯著降低(P<0.01)。兩組術(shù)后并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)顯著差異。結(jié)論脈沖射頻脈聯(lián)合PECA是治療PHN相對(duì)有效和安全的方法。

〔關(guān)鍵詞〕帶狀皰疹后神經(jīng)痛；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；脈沖射頻；普瑞巴林

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是急性帶狀皰疹出疹后1個(gè)月仍持續(xù)存在的一種疼痛，多發(fā)于老年人〔1〕。該病無(wú)法完全治愈，臨床治療也僅以緩解疼痛、改善睡眠、提高生存質(zhì)量為主要目標(biāo)。目前，臨床上常用的治療方法，如藥物治療、神經(jīng)阻滯、臭氧注射和脈沖射頻等均有一定的療效，但無(wú)一種完全有效的治療方法。此外，單一的治療方法存在各種缺陷，如起效時(shí)間短、副作用大等，因此，聯(lián)合應(yīng)用不同治療手段和藥物的多模式鎮(zhèn)痛方式越來(lái)越受到關(guān)注和認(rèn)可。本研究擬觀察脈沖射頻聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)治療PHN的臨床療效和安全性。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科就診的PHN患者60例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②帶狀皰疹抗病毒治療后皮疹愈合，疼痛持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；③無(wú)神經(jīng)功能障礙；④視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥6分，無(wú)介入手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染；②嚴(yán)重心肺功能不全；③藥物濫用史；④一些影響結(jié)果的心理認(rèn)知障礙；⑤脊柱畸形；⑥對(duì)術(shù)中藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，A組采用PECA法，B組采用脈沖射頻聯(lián)合PECA法。兩組間年齡、性別構(gòu)成、病程及累及節(jié)段無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組病例基本資料

1.2治療方法患者入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)明顯禁忌，術(shù)前給予基礎(chǔ)補(bǔ)液處理。治療上兩組均給予普瑞巴林(德國(guó)輝瑞制藥有限公司)口服，75 mg起服，2次/d，第三天加至150 mg/次；阿米替林(常州四藥制藥有限公司)，12.5 mg睡前口服，4 w后緩慢停藥。

A組：常規(guī)消毒、鋪單后，與病變區(qū)域相對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配節(jié)段下選擇合適間隙進(jìn)行穿刺，確認(rèn)硬膜外穿刺成功后，置管至相應(yīng)節(jié)段，注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因，觀察10～15 min，患者訴疼痛區(qū)域麻木，打通皮下隧道固定硬膜外導(dǎo)管，給予負(fù)荷劑量：2%利多卡因2 ml，復(fù)方倍他米松1 ml，維生素B124 ml，加鹽水稀釋至10 ml，間斷緩慢推注。第二天連接200 ml的鎮(zhèn)痛泵(國(guó)產(chǎn)LY-E-300電子鎮(zhèn)痛泵)，泵內(nèi)藥物組成：0.75%羅哌卡因25 ml，維生素B124 mg，地塞米松2 mg，加鹽水稀釋至200 ml，速度2～4 ml/h,連續(xù)泵注，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整泵注速度，持續(xù)泵注約2 w。

B組：在A組的基礎(chǔ)上行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻(美國(guó)Cosman 公司RFG-1A型射頻發(fā)生器)，患者俯臥位趴于CT臺(tái)上，CT掃描確定目標(biāo)背根神經(jīng)節(jié)位置，選擇穿刺路徑，穿刺并調(diào)整穿刺針位置至其到目標(biāo)間隙椎間孔，回抽無(wú)血、無(wú)液、無(wú)氣，注入碘海醇0.5 ml，確定無(wú)進(jìn)入血管、胸腔及鞘內(nèi)現(xiàn)象。接射頻電極，采用50 Hz，誘發(fā)易感，采用2 Hz，0.8 V以上電壓刺激，無(wú)受累區(qū)域肌肉抽搐。調(diào)至PRF模式，設(shè)定參數(shù)42℃，2 Hz，20 ms，120 s，每節(jié)段治療2個(gè)周期。同時(shí)對(duì)上一位和下一位的背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行調(diào)制，治療完成后，每節(jié)段注入消炎鎮(zhèn)痛混合藥液2 ml(維生素B12注射液1 ml加2%利多卡因1 ml用生理鹽水稀釋至6 ml)，拔出穿刺針，按壓3～5 min，覆蓋無(wú)菌敷料，觀察10 min，無(wú)異常，送返病房。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組年齡，病程，性別構(gòu)成和累及節(jié)段有無(wú)差異，對(duì)治療前(T0)，治療后1 w(T1)，治療后1個(gè)月(T2)，治療后3個(gè)月(T3)進(jìn)行簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)評(píng)分。SF-MPQ評(píng)分量表由11個(gè)感覺(jué)類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞以及現(xiàn)實(shí)疼痛指數(shù)(PPI)和視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)組成。所有描述詞使用 0～3 表示“無(wú)”、“輕”、“中”和“重”不同程度；VAS評(píng)分，0分代表無(wú)痛，10分代表最痛；PPI 應(yīng)用 6 分法評(píng)定。以此求出總PRI分?jǐn)?shù)，VAS分?jǐn)?shù)和PPI分?jǐn)?shù)及總SF-MPQ分?jǐn)?shù)。同時(shí)，在治療前、治療后3個(gè)月對(duì)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)中的第6大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與人關(guān)系以及睡眠、生活興趣的影響，0代表無(wú)影響，10代表完全影響。對(duì)術(shù)后的各種不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析、t檢驗(yàn)，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1SF-MPQ評(píng)分比較兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)SF-MPQ評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.01)。B組SF-MPQ各項(xiàng)評(píng)分較A組T1、T2、T3時(shí)顯著下降(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者SF-MPQ中PRI、VAS、PPI和SF-MPQ總分±s,n=30)

與同組T0比較：1)P<0.01；與相同時(shí)間點(diǎn)的A組比較：2)P<0.05，3)P<0.01；下表同

2.2BPI各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較兩組治療后3個(gè)月的BPI各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.01)，B組患者較A組患者BPI各項(xiàng)評(píng)分顯著下降(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者BPI中各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分對(duì)比

2.4不良事件比較兩組患者術(shù)后均未發(fā)生氣胸，感染，神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，導(dǎo)管移位、折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥，A組出現(xiàn)頭暈4例，嗜睡6例，周圍水腫1例；惡心1例；B組分別為5、5、0、2例，兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P>0.05)。

3討論

PHN是最常見(jiàn)的感染后神經(jīng)痛類型，也是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。PHN引發(fā)疼痛的同時(shí)，常伴焦慮，失眠等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存能力〔2〕。

PHN病理生理學(xué)機(jī)制仍不明確，但可以確定的是帶狀皰疹病毒影響中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)參與PHN的發(fā)生，其中最主要的過(guò)程是敏化和去傳入〔3〕。Guedon等〔4〕還發(fā)現(xiàn)大鼠足底接種VZV病毒可導(dǎo)致DRG神經(jīng)元基因如Ntrk2，Trpv1，Calca(CGRP)轉(zhuǎn)錄發(fā)生變化，提示基因水平的變化也可能參與PHN疼痛的發(fā)生過(guò)程。PHN發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性和不明確性增加了其治療難度，可能也是單種療法治療效果局限的原因。

PECA聯(lián)合藥物是目前常用治療PHN的手段之一。PECA穿刺置管連續(xù)泵注使藥物更好的彌散作用于背根神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低神經(jīng)源性炎癥的程度和范圍，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)〔5〕，但是Perkins等〔6〕和李倪等〔7〕發(fā)現(xiàn)該P(yáng)ECA對(duì)短病程的患者療效明顯，對(duì)病程超過(guò)3個(gè)月者效果不佳。與上述臨床研究結(jié)果基本一致，本研究顯示盡管應(yīng)用PECA聯(lián)合藥物進(jìn)行治療可部分緩解PHN患者的疼痛，改善其生活質(zhì)量，但緩解的程度仍不能讓患者滿意，術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)疼痛反復(fù)再次入院治療等現(xiàn)象。

脈沖射頻是一種治療各種神經(jīng)病理性疼痛的微創(chuàng)手段。黃喬?hào)|等〔8〕使用DSA引導(dǎo)下背根節(jié)脈沖射頻治療PHN能迅速減輕疼痛，同時(shí)降低鎮(zhèn)痛藥使用量，減少其相關(guān)副作用。另外，Ke等〔9〕對(duì)96例胸背部PHN患者進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示脈沖射頻治療可明顯降低患者的疼痛，且療效可持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月。但其治療機(jī)制仍不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脈沖射頻可以通過(guò)改變突觸傳遞，細(xì)胞形態(tài)和脊髓背角淺層c-fos基因表達(dá)以及減弱小膠質(zhì)細(xì)胞的活化發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用〔9,10〕。此外，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻可以可逆阻斷小無(wú)髓神經(jīng)纖維的異常神經(jīng)沖動(dòng)的傳播〔11〕，同時(shí)增加去甲腎上腺素和血清素激活脊髓下行抑制系統(tǒng)〔12〕，而脈沖射頻長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛作用可能與其改變神經(jīng)元基因的表達(dá)相關(guān)〔13〕。本研究結(jié)果表明背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻前應(yīng)用連續(xù)硬膜外阻滯和普瑞巴林較單純的連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合普瑞巴林較在減輕PHN患者病程中的疼痛強(qiáng)度方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

隨訪過(guò)程中，A組中3例患者在治療2個(gè)月后疼痛出現(xiàn)反復(fù)，加用藥物治療效果不佳，后入院行背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻后疼痛好轉(zhuǎn)，可能與這些患者病程較長(zhǎng)(病程分別為9個(gè)月，12個(gè)月，12個(gè)月)導(dǎo)致的長(zhǎng)期嚴(yán)重的中樞敏化相關(guān)。B組患者中2例患者連續(xù)硬膜外置管后出現(xiàn)輕度的頭暈，給予心電監(jiān)測(cè)，考慮體位性低血壓，未予特殊處理平躺30 min后癥狀好轉(zhuǎn)。本文結(jié)果提示聯(lián)合治療并不會(huì)增加各種不良反應(yīng)的發(fā)生率，但在實(shí)際應(yīng)用中我們?nèi)砸獙?duì)患者出現(xiàn)的任何異常癥狀和體征提高警惕。

綜上所述，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合PECA在PHN老年患者的短、中期的疼痛管理和生活質(zhì)量提高方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，是治療PHN相對(duì)有效和安全的方法，但是本研究未對(duì)其長(zhǎng)期的療效進(jìn)行進(jìn)一步觀察，未對(duì)其是否能夠減少PHN的復(fù)發(fā)進(jìn)行進(jìn)一步探索，且臨床樣本較少，樣本選擇存在一定偏倚，研究結(jié)果仍有待于多中心、大樣本隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)的長(zhǎng)期進(jìn)一步驗(yàn)證。

4參考文獻(xiàn)

1Gossrau G.Postzosterneuralgie〔J〕.Der Hautarzt,2014;65(5):461-72.

2Kim SR,Khan F,Tyring SK.Varicella zoster:an update on current treatment options and future perspectives〔J〕.Expert Opin Pharmacother,2014;15(1):61-71.

3Johnson RW,Rice AS.Clinical practice.Postherpetic neuralgia〔J〕.N Engl J Med,2014;371(16):1526-33.

4Guedon JM,Yee MB,Zhang M,etal.Neuronal changes induced by Varicella Zoster Virus in a rat model of postherpetic neuralgia〔J〕.Virology,2015;482(2):167-80.

5王家雙.帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療的思考〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011;17(1):211-4.

6Perkins HM,Hanlon PR.Epidural injection of local anesthetic and steroids for relief of pain secondary to herpes zoster〔J〕.Arch Surg,1978;113(3):253-4.

7李倪,孫海燕,何明偉.連續(xù)硬膜外輸注消炎鎮(zhèn)痛液治療不同病程帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效研究〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012;30(5):605-9.

8黃喬?hào)|,宮慶娟,高崇榮,等.DSA引導(dǎo)下背根節(jié)脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效及安全性〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012;28(13):2187-90.

9Ke M,Yinghui F,Yi J,etal.Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae:a randomized,double-blinded,controlled trial〔J〕.Pain Phys,2013;16(1):15-25.

10閆龍濤,楊克勤,劉波濤,等.脈沖射頻術(shù)治療難治性胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛20例療效觀察〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013;19(3):401-5.

11Tun K,Cemil B,Gurcay AG,etal.Ultrastructural evaluation of pulsed Radiofrequency and Conventional Radiofrequency lesions in rat sciatic nerve〔J〕.Surg Neurol,2009;72(5):496-501.

12Hagiwara S,Iwasaka H,Takeshima N,etal.Mechanisms of analgesic action of pulsed radiofrequency on adjuvant-induced pain in the rat:roles of descending adrenergic and serotonergic systems〔J〕.Eur J Pain,2009;13(3):249-52.

13Perret D,Kim DS,Li KW,etal.Exposure of the dorsal root ganglion to pulsed radiofrequency current in a neuropathic pain model of peripheral nerve injury〔J〕.Methods Mol Biol,2012;851(3):275-84.

〔2015-07-15修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R752.12

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1450-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.079

通訊作者：陳家驊(1965-)，男，主任醫(yī)師，主要從事慢性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛方面研究。

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科

第一作者：張蓉(1989-)，女，碩士，主要從事神經(jīng)病理性疼痛方面研究。